发热伴出疹症候群的诊断技术和思路.ppt

1、衢州市人民医院 衢州市中心医院 急诊科 陈毓,发热伴出疹症候群的诊断技术和思路,发热,皮疹,单核巨噬系统增生,传染病的临床特点,皮疹的形态,斑丘疹（maculopapulae） 斑疹（macule） 丘疹（Papules） 玫瑰疹（roseolas） 出血疹（petechia）：瘀点 疱疹（urticaria） 荨麻疹（urticaria）又称风团,疱疹,图 皮疹的形态,疱疹,斑疹,丘疹,玫瑰疹,皮疹出现的时间,据过去传染病格局，一般规律出疹是 - 第一日水痘 - 第二日猩红热 - 第三日天花 - 第四日麻疹 - 第五日斑疹伤寒 - 第六日伤寒 可按“水、猩、花、麻、斑、伤”的次序记忆 按谐音

2、的记忆法：“水仙花，莫悲伤”,皮疹起始的部位和分布,麻疹始自耳后、发缘，继而面部，再躯干四肢 猩红热从颈部上胸部开始，蔓延至全身 水痘由躯干开始可以波及到发际、口腔黏膜 天花的疹子多分布于面部和四肢 伤寒则在胸、腹部出现，且数量稀疏 流行性脑脊髓膜炎可以出现在身体的任何部位 风疹、幼儿急疹主要分布在躯干,发疹性传染病:病毒、细菌、立克次体等病原微生物 非感染性疾病： 变态反应性疾病 自身免疫性疾病 某些特殊皮肤病 恶性肿瘤,发热伴皮疹的疾病分类：,麻疹 风疹 幼儿急疹 手足口病 水痘和带状疱疹 单纯疱疹 传染性单核细胞增多症 艾滋病 肾综合征出血热（埃博拉出血热） 发热伴血小板减少综合征（新布

3、尼亚病毒）,病毒感染性疾病,麻疹Measles,麻疹是儿童最常见的急性呼吸道传染病之一 传染性很强 呼吸道分泌物飞沫传播 临床上以发热、上呼吸道炎症、眼结膜炎、红色斑丘疹和麻疹黏膜斑，疹退后遗留色素沉着伴糠麸样脱屑为特征 常并发呼吸道疾病如中耳炎、喉-气管炎、肺炎等，麻疹脑炎、亚急性硬化性全脑炎等严重并发症。 目前尚无特效药物治疗。,概 述,病人为惟一传染源 鼻、咽、气管和眼分泌物含病毒 发病前2日（潜伏期末）至出疹后5日均有传染性，以前驱期传染性最强 尿中也可排出病毒且持续数日,流行病学,传播快速， 任何没患过麻疹又没接种过麻疹疫苗的人(易感人群)，只要跟正在患麻疹的病人见上一面，就会被感染

4、。 传染性极强，与易感者接触后90%以上均发病，麻疹病毒外号就叫“见面传”。,传播特点,麻疹病毒,呼吸道黏膜及眼结膜,初次病毒血症 单核吞噬细胞系统 淋巴结病毒增殖,第2次病毒血症 病毒散布全身,发热及卡他性炎症,麻疹黏膜斑出现,皮疹出现 全身皮疹出齐,发热减退 皮疹开始消退,皮疹尽退 留浅褐色色素斑 糠麸样脱屑,民间总结本病病程分期为“烧（发热）三天，出（疹）三天，退（疹）三天”，正好对应了前驱期、出疹期和恢复期三期 具体过程为“三齐四透五退七尽”,临床表现（口诀）,前驱期,发热（3839 ）、不适及全身症状 眼部症状：畏光、流泪、眼结合膜充血、眼睑浮肿、眼分泌物增多 上呼吸道症状：鼻塞、流

5、涕、喷嚏、咽部充血、不适及咳嗽 少数在病初12 日内在颈、胸部出现类似玫瑰疹、风疹或猩红热样皮疹，数小时即消失，称麻疹前驱疹 麻疹黏膜斑（Kopliks spot）,时间：发热第23 日出现，持续23 日 部位：双侧近第一臼齿的颊黏膜上，12 日内迅速增加，相互融合，可见于颊、唇、龈黏膜 形态： 0.51 mm 针尖大小灰白色斑点，微隆起，周围有红晕,麻疹粘膜斑（Kopliks spot）,图 Kopliks spots,图 麻疹出疹期皮疹,LOREM IPSUM DOLOR,Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit.,实

6、验室检查,血象：白细胞总数减低，淋巴细胞 相对增加 血清学检查：麻疹抗体:发疹后-天出现，-周后达峰； 病毒分离：取患者发病早期的血液、咽洗液或咽拭子经抗生素处理后，接种于人胚肾、猴肾或人羊膜细胞中培养。病毒增殖缓慢，经710d可出现典型CPE，即有多核巨细胞、胞内和核内有嗜酸性包涵体，再以免疫荧光技术确认接种培养物中的麻疹病毒抗原。,对症治疗,高热酌用退热药，忌急骤退热、冰水或酒精擦浴 咳嗽用祛痰止咳药，烦躁不安用镇静药 全身中毒症状重短期应用皮质激素 体弱病重者可用丙种球蛋白 重型患者有出血倾向者可输入新鲜血或血浆 中医中药,人体的免疫,麻疹病毒斗不过人体的免疫系统 麻疹病毒是借助继发性肺

7、炎、喉炎、心肌炎这些帮凶来杀害病儿,麻疹病毒的弱点,人类是麻疹病毒惟一自然宿主 麻疹病毒对环境的抵抗力太弱 天下麻疹一个血清型,麻疹减毒活疫苗,所产生的免疫力并不能持续终生 强化免疫（8个月初种，1岁半复种，67岁再次复种 ）,水痘-带状疱疹,流行病学1,传染源 病人：是惟一传染源 水痘传染性极强，带状疱疹病人传染性相对较小 传播途径 空气飞沫传播 直接接触水痘疱疹液或其污染的用具传播 输血传播/孕妇分娩前6日患水痘可感染胎儿,流行病学2,易感人群：普遍易感，病后免疫力持久 流行特征 水痘冬春季节小流行，59岁儿童 带状疱疹多见于成人 有慢性疾病及免疫缺陷者,VZV初次感染表现为水痘，表现为分

8、批出现的皮肤黏膜的皮疹，清除病毒，获得永久免疫 水痘痊愈后，VZV病毒可潜伏在感觉神经节内，在中老年期易被激活引起带状疱疹、慢性潜伏性感染 患水痘后仍可反复发生带状疱疹，体内高效价抗体不能清除潜伏的病毒或阻止VZV激活,发病机制,水痘皮疹特点,临床表现： 发热24小时内出疹，一般39度以下； 顺序：躯干，头面部，四肢； 皮疹特点：向心性分布； 红色斑疹 丘疹 水疱 干燥结痂， 病程约2周，同时可见丘疹水疱结痂等不同时期皮疹，俗称“四世同堂”；,病情较重，皮疹多而密集，病程可长达数周，易并发水痘肺炎 免疫功能低下者易形成播散性水痘，病情重，高热及全身中毒症状重，皮疹多而密集，易融合成大疱型或呈出

9、血性，继发感染者呈坏疽型，若多脏器受病毒侵犯，病死率极高,成人水痘的特点,妊娠感染水痘 母亲妊娠期患水痘可累及胎儿。与母亲妊娠时间有关。 、若在妊娠的头4个月，则可能发生先天性水痘综合征。 表现：出生体重低、瘢痕性皮肤病变、肢体萎缩、视神经萎缩、白内障、智力低下等。 、在产前4天以内，新生儿常于出生后45天 发病，易形成播散性水痘，病死率25%30%。 、新生儿水痘的皮疹有时酷似带状疱疹的皮疹,图 水痘形态,结 痂,End,带状疱疹,带状疱疹沿周围神经相应皮区分布，多限于身体一侧，很少超过躯干中线 发疹前25日局部皮肤常有瘙痒、感觉过敏、灼痛，局部淋巴结可肿痛，部分病人有低热和全身不适 红斑

10、丘疹 水疱 结痂 成集簇状，数簇连接成片，水疱成批发生，簇间皮肤正常 5 8日后水疱内容物浑浊或部分破溃、糜烂、渗液，最后干燥结痂 第二病周痂皮脱落，遗留暂进性淡红色斑或色素沉着，一般不留疤痕，病程约24周,带状疱疹,带状疱疹,图 带状疱疹,风疹Rubella,病因：风疹病毒，传染期为自发病始至皮损消退止。 临床表现: 1、儿童和青年多发，儿童多无前驱症状，青年和成人可有发热，头痛，咽痛等； 2、皮损：粉红色斑疹、斑丘疹，部分融合；,风疹,临床上总结本病特点为：“1日麻疹，2日猩红热，3日退疹”，故称为三日麻疹，又称德国麻疹 临床上以发热、全身性皮疹、淋巴结肿大尤其是枕后淋巴结肿大为特点 孕妇

11、在妊娠早期感染风疹病毒，可引起胎儿发育迟缓和胎儿畸形等严重后果 对于无皮疹性风疹靠临床难以诊断，检测风疹抗体（IgM或IgG）可确诊,风疹特点,并发症: 关节炎：手足小关节、肘膝关节（较大儿童，成人）； 中耳炎、支气管炎（儿童）； 孕妇在妊娠早期患风疹：流产、死产、早产或胎儿畸形,血常规：白细胞总数降低, 淋巴细胞 先降低, 继而增高；,风疹抗体：发疹时或发疹后 天出现。,病因：人类疱疹病毒6型，7型 发病特点：春秋季，2岁以下婴幼儿,幼儿急疹,临床表现： 多无前驱症状，突发高热3940度以上，患儿除食欲不振外，精神状态无明显改变； 发热35天后，突然热退，内降至正常； 热退时出现淡红色斑丘疹

12、，颈部、躯干四肢，肘、膝以下及掌跖等部位多无皮疹； 天后皮疹消退，不留痕迹； 特点是热退疹出。,传染性单核细胞 增多症,病因：由EB 病毒感染所致。 中度发热或高热, 常持续510 d; 有弥漫性伪膜性扁桃腺炎, 腭部有淤点, 全身淋巴结肿大, 脾肿大; 约1/3患者在发病后46 d出现皮疹, 为 躯干、上肢鲜红色麻疹样皮疹, 少见猩红 热样、疱疹样、多形红斑样皮疹。,传染性单核细胞增多症,Kiss disease!,发病机制,细胞毒T淋巴细胞（CTL）-异型淋巴细胞占白细胞总数的10%以上,传染性单核细胞增多症,手足口病,手足口病,病因：柯萨奇（、等）及肠道病毒; 多发于学龄前儿童，夏秋季;

13、 发疹前可有低热，头痛，食欲不振； 病程一周,病因：人类单纯疱疹病毒。 临床表现: 1型：头面部皮肤黏膜处损害； 2型：生殖器部位感染；,单纯疱疹,细菌感染性皮疹,脓疱疮 葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征 猩红热 丹毒 脓毒败血症疹 皮肤结核,病因：族型溶血性链球菌； 好发于儿童，潜伏期天；,猩红热,临床表现： 高热，咽痛，扁桃体红肿，有灰白色易被擦去的渗出性膜，软腭粘膜充血，有点状红斑及散在瘀斑；,2 白色杨梅舌：病初，舌乳头红肿肥大，突出于白色舌苔之中； 3 红色杨梅舌：天后，白色舌苔脱落，舌呈鲜红色，舌乳头红肿突出,4 线：在肘窝腋窝腹股沟等皮肤皱褶处，皮疹更加密集，可见深红色瘀点状线条； 5

14、 口周苍白圈：两颊及前额部充血潮红，口鼻周围呈现特征性的口周围苍白；,图 猩红热皮疹,发病后一天发疹； 颈、躯干、四肢依次出现，皮疹48小时达高峰； 皮损为弥漫性的猩红色，严重者可有出血性皮疹； 病程78 d, 皮疹依出疹先后顺序开始消退, 伴糠皮样脱屑，手足大片脱屑.,猩红热,猩红热并发症： 化脓性并发症：扁桃体周围脓肿，颈淋巴结炎，鼻窦炎，中耳炎； 中毒性并发症：心肌炎，心内膜炎； 变态反应性并发症：疾病后周，急性肾小球肾炎，风湿热,脓毒败血症疹,脓毒败血症疹,病因：脓毒血症或败血症时，病原菌 侵入血流，生长繁殖，播散于 皮肤或其所产生的毒素所引起。 病原菌：金黄色葡萄球菌，溶血性链 球菌

15、，肺炎球菌，大肠杆菌等。,葡萄球菌性脓毒败血症性疹,见于葡萄球菌败血症、内脏器官的葡萄球菌感染及葡萄球菌性脓皮病患者； 突然畏寒，发热，全身症状重； 皮疹：主要为荨麻疹、瘀点、猩红热或麻疹样发疹，有痒或灼热感，也可表现为大小不等的红斑、丘疹、水疱、结节或迁移性皮下脓肿。,其中金葡菌败血症皮疹见于1/41/6的病例，以瘀点多见，脓疱疹虽较少见，但其出现有助于诊断。迁徙性损害是其特点，半数病例出现，常见多发性肺部浸润，其次为肝脓肿、化脓性脑膜炎、骨髓炎、皮下脓肿等。,特殊病原体感染,恙虫病 斑疹伤寒 斑点热 梅毒 皮肤结核,恙虫病,又名丛林斑疹伤寒，是由恙虫病立克次体引起的自然疫源性疾病 恙螨幼虫

16、为传播媒介 病患者多有野外作业史 临床表现有高热、毒血症、皮疹、焦痂和淋巴结肿大等特征性临床表现。,恙虫病,药疹 急性荨麻疹 多形红斑,二、变态反应性皮肤病,药物热是由于使用某种药物而直接或间接引起的发热，是药物不良反应之一，为临床常见的发热原因之一。,药物热,药物热的特点,典型的药物热出现在用药后第710天，若以前接触过这次所用的药物，则常在用药后数小时内即出现发热，个别病例可短至1小时或长达25天。 药物热的体温曲线无一定规律，任何热型均可出现，多数患者仅表现为发热，而无其他症状，一般情况良好。少数患者症状较重，出现头痛，肌肉关节酸痛，寒战等，部分病历伴有其他过敏症状。,若除发热外，还出现

17、了皮疹，哮喘等其他过敏症状，尤其是原发病已有好转，而体温仍高，或体温一度下降后再度升高，临床上又找不到引起发热或发热加重的确切病因，均因想到药物热的可能。 若停药后体温在2448小时内恢复正常，则强烈提示药物热。若再次用药后又再次发热则确诊无疑。,三 自身免疫性疾病,系统性红斑狼疮 皮肌炎 成人still病 血管炎性疾病（急性发热性嗜中性皮病、荨麻疹性血管炎、结节性红斑、嗜酸性蜂窝织炎等）,成人still病,一种感染性变态反应性疾病，感染在 急性期起一定作用，变态反应在整个 病程中起作用。 好发于儿童和青少年，目前认为是少 年类风湿性关节炎的一种临床类型或 其急性阶段或全身型。,临床表现： 驰

18、张热，一般度以上，中毒症状轻，一般情况好。发热持续周后自行消退，间歇一周至数周后又重复发热； 变应性皮疹:发热时常伴发皮疹，形态多变，可呈斑疹、丘疹、荨麻疹样、猩红热样、麻疹样、多形红斑等，在数小时内可自行消退，留有色素沉着。无热期也可以发疹。,3. 关节痛：主要累及大关节，疼痛明显，发热时发作或加剧，持续到数天后自行缓解。 4. 淋巴结肿大。 5. 肝脾肿大。 6. 血WBC总数增高，中性粒细胞增多,发热时血沉增快 7. 血培养阴性 8. 抗生素治疗无效 排除一切感染性疾病!,四 某些特殊皮肤病,泛发性脓疱性银屑病 红皮病,病因： 银屑病； 药物过敏：磺胺、抗疟药、青霉素、苯巴比妥、去痛片、汞剂、砷剂等； 恶性肿瘤：淋巴网状系统肿瘤，如蕈样肉芽肿、Sezary综合征、白血病等； 皮炎湿疹类：泛发性湿疹、异位性皮炎、接触性皮炎等； 其它：毛发红糠疹、泛发性扁平苔藓、落叶性天庖疮等,红皮病,临床表现： 全身90以上皮肤发生弥漫性潮红、肿胀、渗液和皮肤浸润