解剖学知识思考临床.ppt

1、从病人症状和体征的主诉到医生的诊断，这是一个“去粗取精，去伪存真；“从外到内”的分析思维过程依赖于医生丰富的知识(生活知识、社会知识、基础医学知识、哲学知识)和临床经验。如果医生不完全了解人体的结构及其相应的功能，就很难对一些复杂的疾病给出满意的解释。因此，很难找到有效的治疗方法。几乎所有的诊断都包括两个基本部分：局部诊断和定性诊断，例如，肺栓塞、胃溃疡、肾结石、脑出血和结膜炎。前半部分表示病变部位，后半部分表示疾病的名称复杂而冗长。然而，它仍然是由这两个基本组成部分加上一些形容词。例如，急性心肌梗死(AMI)、亚急性感染性心内膜炎(SIE)、严重急性呼吸综合征(SARS)、系统性红斑狼疮(S

2、LE)，病例1，女性，56岁，左下腹隐痛约半年。体检时，妇科发现左侧附件有肿块，b超显示左侧卵巢有实性肿块，临床诊断为左侧卵巢肿瘤。手术中证实为卵巢囊性和实性癌。冷冻活检切片显示分化差。切除双侧卵巢、输卵管、子宫和网膜。因为有些淋巴结已经转移，主治医生为病人安排了高蛋白饮食，希望病人能加强营养，以便尽快开始化疗。病人吃东西后感到腹胀和疼痛。医生给他们开了几种消化药、解痉药和促进胃肠蠕动的药，护士帮助他们行走，但活动后腹痛加重。因此，我要求咨询。在我了解病情后，我告诉我停止服药，并在每顿饭后保持胸部和膝盖位置15分钟。如果能好半个小时，腹痛就会消失，食欲就会恢复正常，体重就会稳步增加。化疗开始顺

3、利，病情逐渐好转。注意：以胸部和膝盖的姿势跪在床上，躯干向前倾斜，使肩膀和胸部紧贴床面，双臂平放，肘部弯曲，头部向一侧倾斜，前臂放在头部两侧，大腿保持垂直，臀部高于胸部。我上午11点去看医生，发现病人很瘦弱。检查后发现上腹部有明显的胃型。根据病史和体检，印象诊断是：肠系膜上动脉综合征的主任妇科医生惊讶地说：为什么我没听说过这种疾病？我相信她在学习解剖学时一定已经学会了这些解剖学关系，但她可能忘记了，诊断？局部解剖位置示意图，肠系膜上动脉，十二指肠，胃，肠系膜上动脉综合征，肠系膜上动脉，十二指肠，胃，十二指肠，正常，受压，患者术前可能体重减轻，但确实形成十二指肠堆积，切除双侧卵巢、输卵管、子宫和

4、网膜后，患者下腹腔排空，必然加重内脏下垂，导致恶性循环。也就是说，消瘦内脏下垂的角度变小，十二指肠不光滑。进食后，腹痛和食欲不振加剧。如果你不记得这个解剖特征，也不知道这种疾病，你只会用消化药、解痉药和胃肠蠕动药。事实上，他们解决不了这个问题。患者无消化不良、胃肠痉挛或胃肠动力不足；这是由管腔外压迫引起的机械性阻塞。促进蠕动会加重腹痛。只有进食后，胸膝位的治疗才能使内脏上移，增加肠系膜上动脉与腹主动脉的夹角，减轻十二指肠的压力，从而缓解十二指肠淤滞。这种情况也可以在因其他原因导致体重严重下降的患者身上看到。常见症状为进食后持续胀满，发现上腹部有胃型。但这是必须的胃型在两种情况下均可见到，但后者

5、的梗阻位于幽门，而肠系膜上动脉综合征的梗阻位于十二指肠的横向部分。幽门梗阻(良性/恶性):在良性病例中，由慢性溃疡疾病引起的粘膜下纤维化引起的瘢痕狭窄、由溃疡疾病引起的幽门环肌反射性收缩、幽门肌肥大或幽门粘膜水肿等。十二指肠肿瘤或肿块也可导致十二指肠梗阻，但它不同于肠系膜上动脉综合征在日常工作中，了解病史，仔细检查临床资料，结合基础医学知识，进行深入分析和思考，是获得正确诊断的重要途径。消化系统，三维解剖层面，肝，胃，网膜，开口腹腔，翻上网膜，网膜，横结肠，小肠，升结肠，乙状结肠，见十二指肠从腹膜后延伸至空肠(因为胃在网膜之上)，切除小肠，切除肝、胃、结肠和网膜，见腹膜后壁和肠系膜根、十二指肠

6、、胰腺、直肠、子宫、膀胱、胰腺和十二指肠(胰头周围)切除后升结肠一半在腹腔内，一半在腹膜后。虽然降结肠在腹腔内，但肠系膜很短，直肠完全在腹腔的外面和下面，肝脏在腹腔内，而肝门和胆总管完全在腹膜的后面。肝胆疾病的压痛是明显的，而胰腺疾病的特点是压痛深、隐隐作痛、束腰，前倾可以缓解？十二指肠溃疡和胆管疾病引起的疼痛可以辐射到下背部？胃和小肠的压痛明显，甚至可见到蠕动或胃肠型。胰腺癌和升结肠肿瘤难以早期发现？钡剂造影时十二指肠环扩大是胰头癌的征象之一？(这个指标应该继续发挥作用)，为什么：了解立体解剖关系和区分腹部压痛的深度对识别病变器官有意义。区分腹部压痛和腹壁肌肉疼痛的方法是仰卧，让病人的头离开

7、枕头(使腹部肌肉紧张)。如果最初的压痛减轻或消失，则表明是腹部压痛(紧张的腹部肌肉抵抗医生的手的压力)；如果压痛仍然存在或引起自发性疼痛，则表明腹肌疼痛，胸腔与胸腔内部器官的立体解剖关系也值得注意。例如，主动脉、气管和食道之间的关系是：升主动脉在气管前面，食道在气管后面，但是当主动脉弓从右向左延伸时，它同时变深，降主动脉在食道后面。了解这种三维解剖关系对不同器官疾病的临床表现有重要意义。例如，气管、食道和胸主动脉，当把胃管插入气管时，降主动脉向前剥离，疼痛就在背部。此外，从外部来看，人体基本上是左右对称的，但内部器官并不完全对称。心脏不在肺中间。左三叶和右二叶下降到主动脉脊柱的左侧，腔静脉脊柱

8、在肝和腹腔的正上方，脾和腹腔在左上方。病例2，一名65岁男性，三年前因心肌梗塞接受了搭桥手术，因肺炎后低烧长期卧床不起。经过大约2个月的治疗，病情逐渐好转。当病人开始下床时，他突然窒息并发绀，然后陷入昏迷。获救后，他死了。经分析死因，多数医生认为可能是再次急性心肌梗死和突发心室颤动所致，但尸检证实桥动脉通畅，无心肌梗死新的病理变化。在左右肺动脉的分叉处只有一个大的血栓阻塞。这种栓塞通常被称为“骑乘性肺栓塞”、肺血栓栓塞和长血栓。近年来，中国的病例数量逐渐增加。原因是：一方面，这种疾病的发病率此外，我们不能排除当时许多患者被漏诊或误诊为其他疾病的可能性。为什么它们容易被遗漏和误诊？虽然这与过去医

9、生对本病缺乏认识有关，但由于其临床表现复杂多样，诊断技术设备高，客观上也很困难。通常，血栓脱落，被血流冲走，最后在肺动脉的一个分支处阻塞，这是一个非常短的过程。然而，血栓的大小和数量是不同的，其后果也是非常不同的。一个小栓子阻塞在肺动脉的一个小分支，这可能是无症状的；栓子虽小，但数量大，在不同部位被阻断，临床表现可能较重；大血栓脱落后，会卡在左右肺动脉的主要分支之间，患者会突然出现严重缺氧、休克甚至猝死。症状的严重程度各不相同(由于不同的栓塞部位/范围):不同程度的胸痛、对肩部、背部或上腹部的辐射(如胸膜炎、心绞痛或心肌梗塞)、发绀、咯血(如支气管扩张、肺癌或心力衰竭)。通常不容易发现它是什么

10、样的疾病，而且一些医生对这种疾病没有什么经验，所以很难立即诊断它，并且容易被延误。肺栓塞的血栓来自哪里？在讨论死亡病例时，我问：肺栓塞的血栓是从哪里来的？许多人从下肢股静脉回答。我再问一次：哪一边更常见？答案是不同的。有人说向左，有人说向右。另一位居民说：我不能下结论，因为我没有做下肢解剖。我确信他的严格态度对双方都是可能的。但事实上，双侧股静脉血栓形成导致肺栓塞的概率是完全不同的。请回忆一下局部解剖关系(见图)，左髂总静脉、右髂总动脉、脊柱、下腔静脉、腹主动脉、侧卧位示意图。如果你了解这种解剖关系，你会注意长期卧床病人的下肢，特别是左下肢有无水肿、硬结和压痛点，并尽快发现一些可疑情况。在接受

11、了这个案例的教训后，一些年轻的医生甚至每天用卷尺测量病人两侧大腿的周长，并且每天仔细地对大腿进行深度触诊，发现问题。在条件好的医院里，跨骑型肺栓塞患者可以争分夺秒地紧急开胸取出栓子，让患者转危为安。但是更好的方法是适当地使用按摩、锻炼或阿司匹林来防止血栓形成。对于可疑病例，经血管多普勒检查证实后，可进行局部手术清除血栓；个别病例可考虑安装下腔静脉过滤器。案例三：50多年前，有一天晚上，我在急诊班值班，两个军队干部送来一个20多岁的病人，要我找出他的毛病。我通常询问病史、体检和常规检查，但没有发现任何问题。随行人员说：军队动员学文化，他拿起书看了一会儿，然后说“头疼”。野战医院检查过了，医生说我

12、没病。我用检眼镜看着我的眼睛。意外发现双侧视乳头水肿，因此计划诊断颅内占位性病变。住院后，经腰椎穿刺和头部x光检查基本确诊，视乳头正常，无水肿。住院期间，病人在查房时突然抽搐并向后跌倒。每个人都急忙去营救，但不幸失败了。他就这样死了。尸检发现在顶叶有一个巨大的囊性肿瘤，它出血并进入第三脑室，导致脑疝，这是他突然死亡的原因。眼部水肿反映了颅内压的升高。正常情况下，大脑和脑膜的体积比颅腔的体积小10%左右。颅内压由颅内血液循环和脑脊液循环调节，因此颅内压保持稳定(成人正常值为70。颅内压增高的主要病理基础是脑水肿或脑肿胀，以及颅内压增高的原因重症患者会出现深呼吸、意识障碍和癫痫性惊厥。眼底静脉充血和视乳头水肿在这种情况下，诊断颅内占位性病变的基础是“排除法”，即没有发现颅内压升高的其他原因，患者在学习时会头痛，并且由于他们的头向前倾斜以压迫血管，脑水肿加重。同样，鼻窦炎患者可能会因阅读和书写而头痛，但当他们躺在床上时，症状会减轻。其机制也与解剖结构有关：上颌窦裂位于窦后上方。卧位有利于鼻窦分泌物向鼻腔引流，低头时分泌物不能流出，导致头痛。如果你不了解这个机制，你会把病人误认为懒惰、上颌窦开放、解剖和临床。围绕解剖学，你可以问许多临床问题，例如：根据病例2，你可能想问