第18章+神经外科手术麻醉.ppt

1、神经外科手术麻醉Anesthesia for neurosurgery,内 容,前言 麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响 颅内高压的常见原因和处理 麻醉前评估和准备 颅脑手术麻醉的注意事项 几种常见颅脑手术的麻醉处理,教学目的与要求 (Teaching objects and requirements) 1.熟悉麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响。 2.熟悉颅内高压的常见原因，掌握对颅内高压的预防和处理。 3.熟悉麻醉前估计和准备、麻醉方案的确定。 4.掌握颅脑手术麻醉的注意事项。 5.了解常见神经外科手术的麻醉处理。,前 言,生命中枢 center of life 手术部位 site of

2、operation 麻醉部位 site of anesthesia 颅内高压 intracranial hypertension 手术野小 small visual field for operation 血运丰富 abundance of blood flow 止血困难 difficult hemostasis,1.麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响 Effect of anesthesia on CBF，CM，ICP,生理学基础 base on physiology 麻醉的影响 effect of anesthesia,1.1.1脑血流量 (cerebral blood flow,CBF)

3、-高血流 （1）比例：脑重量占全身2%，CBF占全身1215%。 （2）量：5070ml/100g.min （3）动力：脑灌注压CPP=MAP-ICP,1.1生理学基础base on physiology,（4）脑血流调节Regulation of CBF 脑血流自动调节 autoregulation of CBF MAP50150mmHg； 颅内压（intracranial pressure, ICP ） 3040mmHg, CBF下降； 化学调节：缺氧和PaCO2升高， CBF升高。,1.1.2脑代谢 cerebral metabolism ，CM,耗氧量：占全身20% 3ml/100g.

4、min 高代谢 氧和能量储备不足。,1.1.3颅内压 intracranial pressure，ICP,平卧ICP ：515mmHg (70200mmH2O) 颅内容物（intracranial contents）： 脑组织 brain tissue CSF blood fluid 颅内容积变化5%，ICP发生剧烈变化。,影响ICP的其它因素 （1）PaCO2：25100mmHg，成比例； （2）PaO2：50mmHg，CBF达到最大； （3）MAP：50150mmHg； （4）其它。,1.2麻醉对CBF、CM和ICP的影响 1.2.1静脉麻醉药 intravenous anesthetic

5、s 巴比妥类药barbiturates、异丙酚propofol、依托咪酯etomidate和r-OH减低脑血流和脑代谢; 氯胺酮ketamine增加脑血流和脑代谢和ICP。,1.2.2吸入麻醉药inhalational anesthetics,增加CBF和ICP。 扩张脑血管的效能依次为氟烷halothane 安氟醚enflurane异氟醚isoflurane、七氟醚sevoflurane、地氟醚deflurane。吸入麻醉剂可产生与剂量相关的CMR降低，CBF/CM比值增加。 N2O可以增加CBF和ICP，可影响CO2对CBF的反应性调节。,1.2.3麻醉性镇痛药narcotics 芬太尼减

6、低脑血流和脑代谢，其他无影响 1.2.4肌松药 neuromuscular blocking agents,1.2.5血管活性药物 （1）大剂量应用去甲肾上腺、肾上腺素或异丙肾上腺素时，可增加CBF。 （2）多巴胺2-6g/kg/min增加CBF。用量2g或6g/kg/min时CBF。 （3）硝普钠和硝酸甘油，可增加CBF。当脑血流自动功能受损时，CBF和ICP。 （4）罂粟硷可直接降低脑血管阻力，伴随着血压CBF 。 （5）可乐定降低CBF。,2.颅内高压的常见原因和处理,原因 reason 症状 symptom 处理 treatment,2.1颅内高压的概念 Concept of intr

7、acranial hypertension,颅内高压intracranial hypertension： 颅内压持续 15mmHg (200mmH2O, 2KPa) 分级：轻1520mmHg 中2040mmHg 重40mmHg,（1）颅内因素 颅内占位性病变 脑组织体积增加 CSF循环障碍,2.2颅内高压的常见原因,（2）颅外因素 颅腔狭小：如狭颅症、颅骨凹陷 脑血液量或V压持续增加：如颅内A-V畸形， 恶性高血压，输血输液过量 胸、腹压增加 其他：头低位、缺O2、CO2蓄积、部分麻醉药 缺氧、二氧化碳蓄积。,典型表现： 头痛headache、(喷射性)呕吐vomiting、视神经乳头水肿pa

8、pilledema 其它： 神志改变 瞳孔扩大 心动过缓、血压升高、呼吸变慢,2.3颅内高压的表现 manifestation of intracranial hypertension,（1）降颅压的基本原则 （2）药物降颅压 利尿剂和液体管理diuretics and management of fluid 皮质激素 corticosteroid 高张液体hyperbaric fluid 脑血管收缩药 cerebral vasocontrictor,2.4颅高压的处理 Treatments of intracranial hypertension,利尿剂diuretics 渗透性利尿剂：20

9、%甘露醇0.25-1.0g/kg； 利尿剂：速尿，20mg iv； 人体白蛋白：20%人体白蛋白20-40ml，与利尿药交替使用。,（3）生理性降颅压措施 过度通气 hyperventilation PaCO225-30mmHg, 1hr. 降低脑温 cerebral hypothermia 3235 脑脊液引流CSF drainage 体位 positioning,3.麻醉前评估和准备 Preoperative evaluation and preparation,术前估计 麻醉方案的确定 麻醉药,神经系统检查 水电解质 全身状况 术前用药,3.1术前估计 Preoperative eval

10、uation,3.2 麻醉选择,3.2.1 麻醉选择依据 病变部位site of lesion：小脑肿瘤、深部肿瘤、特殊体位，采用全麻控制呼吸。 手术复杂难度difficulty of procedure：控制性降压、显微外科、颅内手术，采用全麻。 病人情况patients condition：昏迷状态，选用全麻，深昏迷不需要麻醉，但必须行气管内插管。,（1）理想的麻醉药物应具有： 诱导快和苏醒快，无残余作用； 镇痛强、无术中知晓； 能降低颅内压、脑代谢 ； 不破坏BBB； 不影响脑血管对CO2的反应和脑血流； 对呼吸和循环影响小。,3.2.2麻醉药anesthetics,（2） 吸入麻醉药I

11、nhalational anesthetics 吸入麻醉药都增加CBF 、ICP和降低CMR02。其中以氟烷对脑血流的扩张效应最强，安氟醚次之，氧化亚氮、七氟醚、异氟醚和地氟醚作用最弱。,神经外科麻醉时吸入麻醉药的选择：可选用氧化亚氮、七氟醚、异氟醚和地氟醚，尽量不用氟烷和安氟醚，有气脑的病人慎用氧化亚氮。 吸入麻醉药的浓度：控制在1MAC左右（复合麻醉）。,（3）静脉麻醉药Intravenous anesthetics 除氯安酮以外，其它所有静脉麻醉药均对中枢神经呈剂量依赖性的降低CBF、CMRO2和ICP。 常用静脉麻醉药：硫喷妥钠、异丙酚、咪唑安定和依托眯脂 。,（4）麻醉性镇痛药 Na

12、rcotics 吗啡Morphine和哌替啶pethidine芬太尼fentanyl阿芬太尼、舒芬太尼和瑞芬太尼：起效快、药效强、毒性低、安全范围广。,（5）局部麻醉药 Local anesthetics 普鲁卡因procaine和利多卡因lidocaine静脉麻醉临床上已少用。,（6）肌肉松弛药 muscle relaxants 肌松药不能通过BBB，对脑血管无直接作用。 但肌松药可降低SVR和静脉回流阻力，从而ICP下降，但若肌肉松弛中患者血压升高，可进一步增加颅压高的患者的ICP。 应用琥珀胆碱时，因骨骼肌肉呈束收缩，可增加CBF。,4.常用的神经外科麻醉方法,（1）全身麻醉genera

13、l anesthesia （2）唤醒麻醉awake anesthesia （3）局部麻醉local anesthesia,（ 1 ）全身麻醉general anesthesia 气管插管全身麻醉是神经外科最常用的麻醉方法，并且大多使用肌肉松弛药和控制呼吸。可以选用全凭静脉麻醉或静吸复合麻醉。,麻醉诱导induction of anesthesia 和气管插管endotracheal intubation 临床上多采用复合用药的方法，常用镇静催眠药十肌肉松弛药+克服插管反应药。尽量避免插管反应，遇有困难插管的患者，可考虑纤维光导喉镜或纤支镜辅助插管。,麻醉维持maintenance of ane

14、sthesia： 吸入维持：11.3MAC的异氟醚、七氟醚等，1MAC对神经外科手术比较适当，癫痫患者避免吸入安氟醚。 TIVA：镇静催眠药、镇痛药、肌松药、应激反应抑制药等复合应用。 静吸复合：低浓度(0.5-0.8MAC)吸入麻醉药与静脉镇静催眠药及镇痛药复合。目标控制输注即TCI,麻醉苏醒emergerce from anesthesia力求平稳 异丙酚静脉麻醉的苏醒快而且稳定，尽力避免吸入麻醉药苏醒过程中的副作用。为防止PONV，手术结束时可应用格拉司琼等镇吐药物。必要时拮抗肌松。,唤醒麻醉的概念和意义,唤醒麻醉常用麻醉药药物,（2）唤醒麻醉 awake anesthesia,唤醒麻醉

15、的实施,（3）局部麻醉：偶尔应用。,控制颅内压 呼吸管理 控制性降压和低温 输血输液 特殊体位 监测,5、颅脑手术麻醉的注意事项,5.1 呼吸管理,控制呼吸、辅助呼吸与自主呼吸； 避免缺O2、CO2储留； 正确把握过度通气的时机、时限和程度。,5.2控制性降压induced hypotension,关键：保证脑灌注。 把握降压的幅度和时限。 CPP=MAP-ICP，关于CPP的具体数值有争议，较多为70mmHg，特别是脑外伤。 关键操作结束后，停止控制性降压并将血压升至正常。,5.3 液体管理 Fluid management,（ 1）根据丢失量和血压、CVP、尿量等调整液体或血的种类和速度。

16、 （2）不宜过多，略欠为妥。维持一个相对较“干”的环境。 （3）以等渗液为主，不给含糖液和低渗液。 （4）晶体液和胶体液的比例约为1:1。,5.4 监测monitoring,除常规监测外，必要时进行特殊监测： （1）脑血流监测 ； （2）颅内压监测 ； （3）脑代谢监测 ； （4）脑局部代谢产物的监测与微透析技术； （5）脑电生理监测 。,（1）颅脑损伤(head injury)手术的麻醉 （2）后颅凹(posterior fossa)手术的麻醉 （3）脑血管(cerebral vessel)手术的麻醉 Intracranial aneurysms and arteriovenous malformation 动脉瘤和动静脉畸形 （4）垂体瘤(pituitary tumor)手术的麻醉 （5）脑膜瘤(meningiomas)手术的麻醉,6、常见颅脑手术的麻醉,7、脊髓（spinal）手术的麻醉,常有脊髓或神经根损害表现 保护脊髓和神经根 脊髓功能监测,8.病案分析 男性，25岁，体重60kg，头部外伤后昏迷、呕吐1hr，门诊CT检查发现颅内血肿。急诊送入手术室拟行开颅血肿清除术。