原发性肝癌

1、.,原 发 性 肝 癌 Primary Carcinoma of the Liver,.,.,1.掌握本病的临床表现、诊断要点、肝癌的分型、并发症，AFP诊断肝癌的标准，鉴别诊断 2.熟悉肿瘤标记物、超声、CT、MRI、X线肝血管造影等对肝癌的诊断价值 3.了解本病的病因、发病机制和防治原则,讲授目的和要求,.,定 义,原发性肝癌 指原发于肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌.为我国常见恶性肿瘤之一。,.,流行病学特点,死亡率：在我国恶性肿瘤中居第二位。 全球范围内，我国为高发区，每年平均约25万死于肝癌，我国约有11万人死于肝癌，占全球肝癌死亡数的45%， 男女之比为5：1。 发病年龄：可发于任何年

2、龄，多见于中年男性。,.,病因和发病机制,可能与多种因素的综合作用有关 1、病毒性肝炎 2、食物与饮水 3、毒物与寄生虫 4、遗传因素,.,一、病毒性肝炎,在我国，乙型病毒性肝炎（HBV）是原发性肝癌的最主要病因。 最主要发病机制：HBV感染 慢性肝炎 肝硬化 肝癌 丙型肝炎病毒（HCV）感染目前已成为原发性肝癌的主要原因之一。,.,二、食物与饮水,长期大量饮酒导致酒精性肝病，在此基础上的肝纤维化及肝硬化 长期进食霉变食物（黄曲霉毒素）或含亚硝胺食物、食物缺乏微量元素及饮用藻类毒素污染的水。,.,三、毒物与寄生虫,亚硝胺类、偶氮芥类、有机氯农药 血吸虫与华支睾吸虫感染,.,四、遗传因素,遗传易

3、感性 家族饮食习惯、生活习惯 不同种族发病率不同,.,病 理,分 型 （一） 大体病理形态分型 （1） 块 状 型 （2） 结 节 型 （3） 弥 漫 型 （二） 组织病理 （1）肝 细 胞型 （2）胆管细胞型 （3）混 合 型,.,块状型 最多见。 癌块直径在5cm以上。大于10cm者称巨块型，可呈单个、多个或融合成块，多为圆形、质硬，呈膨胀性生长。肿块边缘可有小的卫星灶。此类癌组织易发生液化、坏死和出血，引起肝破裂、腹腔内出血等并发症。,.,.,结节型 为大小和数目不等的癌结节，一般直径不超过5cm左右。结节多数在肝右叶，与四周组织的分界不如巨块型清楚。常伴有肝硬化。 小肝癌：单个癌结节直

4、径3cm，或相邻二个癌结节直径之和3cm。小癌边界清楚，常有明显的包膜,.,.,弥漫型 有米粒至黄豆大小的癌结节散布全肝，肉眼不易与肝硬化区别，肝大不明显，甚至反可缩小。患者往往因肝功能衰竭死亡。此型最少见。,.,组织病理分型,肝细胞型 由肝细胞发展而来，此型约占肝癌的90%。癌细胞呈多角形或圆形，排列成巢或索间有丰富的血窦而无间质成分。,.,组织病理分型,胆管细胞型 由胆管细胞发展而来，此型少见。癌细胞呈立方形或柱状。排列成腺体，纤维组织较多，血窦较少。,.,组织病理分型,混合型 上述二型同时存在，或呈过渡形态，既不完全像肝细胞，又不完全像胆管细胞，此型更少见。,.,转 移 途 径,肝内转移

5、 肝内血行转移发生最早，也最常见，很容易侵犯门静脉分支形成癌栓。 肝外转移 血行转移 最常见转移至肺，其他部位有胸、肾上腺、肾、骨等。 淋巴转移 转移至肝门淋巴结的最多，也可至胰、脾、主动脉旁淋巴结、锁骨上淋巴结。 种植转移 少见，从肝脱落的癌细胞可种植在腹膜、膈、胸腔等处引起血性腹水、胸水。如种植在盆腔，可在卵巢形成较大的肿块。,.,临 床 表 现（早期）,起病隐匿，早期无典型症状，经AFP普查检出的早期病例可无任何症状和体征，称为-亚临床肝癌。,.,临 床 表 现（中晚期）,肝区疼痛 最常见的症状（多为持续性肿痛或钝痛；右肩放射痛；癌结节破裂时，剧痛，急腹症表现） 肝大 （进行性增大，质地

6、坚硬，表面凹凸不平，不同程度的压痛） 黄疸 （一般出现在肝癌晚期）,.,临 床 表 现（中晚期）,肝硬化征象 肝功能减退的表现。门静脉高压的表现（脾大、腹水、侧枝循环） 如腹水则多为难治性、血性腹水、漏出液 全身性表现（进行性消瘦、发热、食欲不振等）,.,临 床 表 现（中晚期）,伴癌综合征 系指原发性肝癌患者由于癌肿本身代谢异常或癌组织对机体影响而引起内分泌或代谢异常的一组症候群。它有时可在肝癌局部症状出现之前发生而成为首发症状。 常见：自发性低血糖、红细胞增多症 罕见：高血钙；高血脂；类癌综合征、性早熟和促性腺激素分泌综合征、皮肤卟啉症和异常纤维蛋白原血症等,.,并发症,肝性脑病：占死因1

7、/3 上消化道出血：占死因15%。原因有血管破裂（食道胃底静脉曲张破裂，小肠静脉曲张破裂）；胃肠道黏膜糜烂；凝血功能障碍。 继发感染：如肺炎、败血症、肠道感染等 肝癌结节破裂：占死因10%。,.,实验室和其他检查,1、肿瘤标记物的检测 2、影像学 超声显像 CT MRI X线肝血管造影 3、肝穿刺活检,.,肿瘤标记物-甲胎蛋白（AFP）,肝癌特异性最强的标记物和诊断肝癌的主要指标，用于普查、诊断、判断疗效、预测复发 在排除妊娠、肝炎和生殖腺胚胎瘤的基础上, AFP诊断肝细胞癌的标准为: (1) AFP大于400ug/L持续4周 (2) AFP在200ug/L以上的中等水平持续8周 (3) AF

8、P由低浓度逐渐升高不降 肝细胞癌AFP阳性率为70%90%,.,其他,-谷氨酰转移酶同工酶(-GT2) 异常凝血酶原(APT) 血清盐藻糖苷酶（AFu） -抗胰蛋白酶（AAT） 碱性磷酸酶同工酶(ALP-) 以上均有助于AFP阴性肝癌的诊断及鉴别,.,影像学B超,肝癌筛查的首选检查方法 可显示直径为1cm以上的肿瘤 有助于引导肝穿刺活检 结合AFP检测，已广泛用于肝癌普查,.,肝内多个结节,.,弥漫性肝癌,小肝癌（箭头）,.,影像学CT,1cm左右肝癌的检出率可大于80%，是诊断及确定治疗策略的重要手段 螺旋CT增强扫描：可进一步提高肝癌诊断的准确性和早期诊断率,.,肝细胞癌,.,影像学MRI

9、,MRI能清楚显示肝细胞癌内部结构特征,对显示子瘤和瘤栓有价值,.,MRI示冠状（左）及轴位（右）显示肝右叶后下段直径1.5cm大小的局限性病变，经病理证实为原发性肝癌,.,影像学选择性肝动脉造影,对1-2cm的小肝癌诊断正确率可达90%以上，目前诊断小肝癌和微小肝癌的最佳方法。,.,肝细胞癌患者腹腔动脉血管造影， 显示肝门水平肝动脉狭窄（箭头）,.,同一个病灶在不同检查下 表现,.,.,肝穿刺活检,确诊肝癌的最可靠方法（金标准）。 超声或CT引导,细针穿刺癌结节比盲目穿刺提高了安全性和准确性。,.,诊 断,满足下列三项中的任何一项即可诊断肝癌，这是国际广泛使用的肝癌诊断标准。 具有两种典型影

10、像学表现，病灶大于2cm； 一项典型的影像学表现，病灶大于2cm，AFP大于400ng/ml； 肝脏活检阳性。 有典型临床症状的患者，往往已经晚期，为争取对肝癌的早诊早治，应对高危人群每6-12个月行B超和AFP检测。,.,鉴别诊断,继发性肝癌 肝硬化 活动性肝病 肝脓肿 肝局部脂肪浸润 肝硬化早期；糖尿病 邻近肝区的肝外肿瘤 其他肝脏良恶性肿瘤或占位 肝腺瘤 血管瘤 多囊肝 包虫病等,.,鉴别诊断,1、继发性肝癌：肝外有原发肿瘤；AFP阴性（少数阳性）。确诊关键是找到肝外原发癌的证据。 2、肝硬化：两者可同时存在。反复检测AFP，密切观察病情，可以正确诊断。 3、活动性肝病（急、慢性肝炎，肝

11、硬化活动期）动态观察AFP和ALT，如果AFP和ALT平行或同步升高，或ALT高出正常数倍，提示活动性肝病。如果二者曲线分离，即AFP升高而ALT正常或降低，则多考虑原发性肝癌。,.,治疗,对放化疗不敏感，常用的治疗方法有手术切除、肝移植、血管介入、射频消融术等。,.,手术治疗,是目前根治原发性肝癌的最好方法 但术后残留肝的功能储备是否可维持患者的生命需求是决定手术成败的关键。,.,局部治疗,肝动脉化疗栓塞（TAE） 非手术治疗首先方案 4至6周重复一次 一般2至5次 无水酒精注射法（PEI） 物理疗法： 局部高温疗法：微波热疗、射频消融、高功率聚焦超声治疗 液氮冷冻疗法,.,TAE 示意图,导管,股动脉,腹主动脉 腹腔干,肝癌,导管,腹主动脉 腹腔干,肝癌,股动脉,导管,腹主动脉 腹腔干,肝癌,.,微波消融术,.,肝移植,肝癌合并肝硬化患者可将整肝切除，是治疗肝癌和肝硬化的有效手段。 若已侵犯血管及远处转移则不宜行肝移植术。,.,药物治疗,HBV患者在手术、局部治疗或肝移植后，均需口服抗病毒药物。 肝移植患者需终生口服免疫抑制剂。,.,预后估计,三好三差： 瘤体大小：小于5cm，能早期手术者则预后 好； 包 膜：完整，尚无癌栓形成者预后