沂南县中医医院医疗核心制度

医疗核心制度

首诊负责制度

三级医师查房制度

疑难病例讨论制度

术前病例讨论制度

死亡病例讨论制度

危重病人抢救制度

危重病人抢救制度

会诊制度

查对制度

病历书写规范与管理制度

交接班制度

医疗技术准入制度

手术分级管理制度

分级护理制度

医患沟通制度

临床输血管理制度

首问负责制

医疗责任追究制度

医疗核心制度

首诊负责制度

一、病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须

及时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。

二、诊断为非本科疾患，须请其它科室会诊。若属危重抢救患者,

首诊医师必须及时实施抢救措施，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科

室间、医师间推诿病人。

三、被邀请科室应安排医师及时到场参加会诊，执行医院会诊制

度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。

四、首诊医师邀请其他科室会诊必须先经本科上级医师查看病人

并同意，被邀请科室须由主治医师以上人员参加会诊。

五、两个科室的医师会诊意见不一致时，应分别请本科上级医师

直至主任会诊。若双方意见仍不能达成一致时，由首诊医师负责上报

医务科或总值班协调解决。在尚未作出裁决前，由首诊科室负责诊治,

不得推诿。

六、复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室

主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的相关科室必须以患者为中

心，执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离开，

各科室分别进行相应检查和处理并及时做病历记录。

七、首诊医师对需紧急抢救的病人，应先救治，同时由病人陪同

人员办理住院和交费等手续，不得以未办住院手续等为理由，拒绝抢

救或延误抢救时间。

八、首诊医师抢救急、危、重症病人，在病人稳定之前不得转院,

因医院病床、设备和技术条件所限，须由二线医师亲自查看病情，决

定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的病人，须由医务科首

先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交

代和妥善安排。

九、首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。

十、凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、

推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。

三级医师查房制度

一、科主任、主任医师（副主任医师）查房制度

1、每周查房至少1-2次，应有主治医师、总住院医师、住院医

师、进修医师、实习医师、护士长及有关人员参加。

2、解决疑难病例，审查新入院及危重病人的诊疗计划，决定重

大手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。

3、抽查医嘱、病历及护理质量，发现缺陷，改正错误，指导实

践，不断提高医疗水平。

4、利用特殊、典型病例进行教学查房，以提高教学水平。

5、听取医师、护士对医疗、护理工作及管理方面的意见，提出

解决问题的办法或建议，以提高管理水平。

二、主治医师查房制度

1、每日查房一次，应有本病房总住院医师、住院医师或进修医

师、实习医生、责任护士参加。

2、对所主管病人分组进行系统查房，确定诊断、治疗方案以及

手术方式和进一步检查措施，了解病情变化并进行疗效评定。

3、对危重病人应随时进行巡视检查和重点查房，如有总住院医

师、住院医师邀请应随喊随到，提出有效和切实可行的处理措施，必

要时进行晚查房。

4、对新入院病人必须进行新病人讨论，对诊断不明或治疗效果

不好的病例，进行重点检查与讨论，查明原因。

5、疑难危急病例或特殊病例，应及时向科主任汇报并安排科主

任或主任医师查房。

6、对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房,

结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。

7、系统检查病历和各项医疗记录，详细了解诊疗进度和医嘱执

行情况，严密观察治疗效果等，及时发现问题和处理问题。

8、检查总住院医师、住院医师、进修医师医嘱，避免和杜绝医

疗差错事故的发生，签发会诊单、特殊检查申请单、特殊药品处方，

检查病历首页并签字。

9、决定病人的出院、转科、转院等问题。

10、注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食以及医院

管理等各方面的意见，协助护士长搞好病房管理。

三、住院医师查房制度

1、对所管的病人每日至少查房一次，一般要求上、下午下班前

各巡视一次和晚查房一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查

房并增加巡视次数，发现病情变化及时处理。

2、对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。

3、及时修改实习医师书写的病历和各种医疗记录，审查和签发

实习医师处方和化验检查单，及时落实会诊意见并分析各项检查结果

的临床意义。

4、向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、手术步骤、

疗效判定及医疗操作要点。

5、检查当日医嘱执行情况、病人饮食及生活情况，并主动征求

病人对医疗、护理和管理方面的意见。

6、做好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例。

科主任查房相关要求

1、环境要求：病房卫生整洁、安静，尽量减少陪床人员，关闭

病房大门，禁止探视，由科主任及护士长于查房前做好查房准备。

2、查房参加人员衣装整洁，仪表端庄，手机要处于震动状态，

非医疗事件不得接打电话。认真听讲，仔细查房，禁止交头接耳或高

声喧哗。

3、按规定时间科室早交班完毕后，8：30准时开始查房，全科

所有医师（包括正、副主任医师）不得迟到、早退，不得随意中途离

开（抢救病人等特殊情况除外）。上、下夜班者先完成大查房方能下

班休息，科室查房日上午除急症外不得安排手术，手术室、麻醉科对

科主任查房日不按规定安排的手术病人不得接送（急症、特殊情况除

外。

4、查房过程中严格执行保护性医疗制度和消毒隔离制度。注意

保护、保存病历。

5、特殊情况科主任不能按时查房者，提前向医务科、业务院长

请假，并委托副主任查房。

科主任查房程序

1、查房前准备：主管医师做好病历、辅助检查等各项准备工作。

2、科主任做好本次查房讲课准备工作。

3、查房程序：应按照“背”、“查”、“问”、“讲”程序及内容进行。

(1)背：主管医师背诵陈述“住院志”、“病程记录”、“拟诊意见

(印象)”和“诊疗计划”，以及医嘱执行情况、病人感受意见和体征

观察情况、辅助检查异常项目等。

(2)查：科主任进行五项检查：①询问病人症状、检查体征，

并查看检验、检诊报告；②检查病历书写质量；③检查诊疗方案及医

嘱执行情况；④检查医护人员“三基”水平；⑤查询病人对疗效的感受

和意见。

(3)问：科主任结合病例对下级医师进行双向提问、答辩和解

答。解决下级医师解决不了的疑难技术问题，做出医疗决策或会诊决

定，解决欠妥的诊疗计划问题，纠正不当的医疗措施。

(4)讲：结合具体病例每次查房选择一个重点疾病进行比较系

统的学术讲解或质量讲评。

4、查房结束后工作。主管医师应全面、完整准确将科主任查房

内容记录在病历中，并由科主任审查后签字，护理及时处理医嘱。

疑难病例讨论制度

凡遇到疑难病例，由科主任或副主任主持疑难病例讨论，通知有

关人员参加，认真进行讨论分析，争取尽早明确诊断，并提出治疗方

案。

1、入院2周仍未能确定诊断或治疗有难度的病人，由副主任医

师组织疑难病例讨论，提出诊疗意见。

2、对诊断有争议或治疗确有难度的病人可提交医务科组织会诊

或全院病例讨论，以确定诊疗措施。

3、讨论要有详细记录，并有参加讨论者、主持人审核后签字。

术前病例讨论制度

1、凡需手术的病例，都必须进行不同形式的术前讨论。中等以

上手术、疑难及新开展的手术必须召开术前讨论会；丁类手术以医疗

组为单位进行讨论，急诊手术需二线值班医师同意后方可进行（必要

时请示三线值班医师或科主任）。

2、讨论会由科主任或带组医师主持，主管医师首先对检查、诊

断及依据、手术适应症、术前准备、手术方案、麻醉方式、家属和病

员的意见、手术中可能发生的问题及对策等简明扼要地汇报，进行逐

一讨论。主持者小结并确定手术方案，术者及助手人选。

3、讨论会由主管医师记录，丙类（含丙类）以上的手术、疑难

及新开展的手术，按“病历书写基本规范”要求书写术前讨论记录。

丁类手术、急诊手术以术前小结的形式记录。

4、讨论结果及所确定的诊疗方案应及时告知病员或家属，并签

署手术知情同意书。

死亡病例讨论制度

凡死亡病例，一般应在病人死亡后一周内组织病例讨论，特殊病

例应及时组织讨论。已进行尸检病人的病例讨论，待尸检病理报告后

进行，但一般不超过二周。死亡病例讨论由科主任主持，医护和有关

人员参加，必要时，医务科派人参加。死亡病例讨论必须设专门记录

本记录，并摘要记入病历。

死亡病例讨论必须明确以下问题：

(1)死亡原因。

(2)诊断是否正确。

(3)治疗护理是否恰当及时。

(4)抢救过程的分析，是否属正常死亡。

危重病人抢救制度

1.危重病人的抢救工作应由总住院医师或主治医师和护士长组

织，重大抢救应由科主任或院领导组织，所有参加抢救人员要听从指

挥，严肃认真，分工协作。

2.抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时、应

及时请示上级医师或医院领导，迅速予以解决。一切抢救工作必须做

好记录，要求准确、清晰、完整，并准确记录执行时间。

3.医护人员要密切合作，口头医嘱护士复述一遍，确认无误后

方可执行。

4.各种急救药物的安甑、输液输血空瓶等要集中放置，以便查

对。

5.抢救物品使用后及时归还原处，及时清理补充，并保持整齐

清洁。

6.新入院或病情突变的危重病人，应及时电话通知医务科或总

值班，并填写病危通知单一式两份，一份交病人家属，另外一份贴在

病历上。

7.危重病人抢救结果，应电话报告医务科和科主任。

会诊制度

1、凡遇疑难病例，应及时申请会诊。

2、科间会诊，由经治医师提出，上级医师同意，书写会诊申请

单。应邀医师一般要在两天内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的

轻病人，可到专科检查。

3、急诊会诊：被邀请的人员，必须随叫随到。

4、科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医

务人员参加。

5、院内会诊：由科主任提出，经医务科同意，确定会诊时间，

并通知有关科室及人员。会诊由申请科室的科主任主持，医务科派人

参加。

6、院外会诊：本院一时不能解决的疑难病例，可邀请外院专家

来院会诊。由科主任提出申请，由主管病人的主治医师填写书面申请,

包括简要病史、体查、必要的辅助检查结果以及初步诊断和会诊目的

及要求等情况，科主任签字送医务科，经医务科同意，并与有关医院

联系，确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师以上人员前

往会诊。会诊由申请科科主任主持。必要时，携带病历，陪同病人到

院外会诊，也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。

7、科内、院内、院外集体会诊：经治医师详细介绍病史，做好

会诊前的准备和会诊记录。会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明

确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。

查对制度

1、临床科室

(1)开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病人姓名、性别、床号、

住院号(门诊号)。

(2)执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处

置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名、药名、剂量、浓度、

时间、用法。

(3)清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批

号，如不符合要求，不得使用。

(4)给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经

过反复核对一；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、破损，安甑

有无裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。

(5)输血前，需要两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意

观察，保证安全。

2、手术室

(1)接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名

称、手术部位、术前用药以及所带病历资料。

(2)实施麻醉前，麻醉师必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉

方法及麻醉用药，在麻醉前要与病人主动交流作为最后核对途径。

(3)手术切皮前，实行“暂定”，由手术者、麻醉师、护士共同

再次核对姓名、诊断、手术部位、手术方式后方可开展手术。

(4)凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点敷料及

器械数。

(5)除手术过程中神志清醒的患者外，应使用“腕带”标识作

为核对患者信息依据。

3、药房

(1)配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌，医师签名

是否正确。

(2)发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符;

查对标签(药袋)与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超

过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。

4、血库

(1)血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人

工作时要重做一次。逐步推广使用条形码进行核对。

(2)发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血

型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。

5、检验科

⑴采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。

⑵收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

⑶检验时，查对试剂、项目、化验单上内容与标本是否相符及标

本的质量。

⑷检验后，查对目的、结果。

⑸发报告时，查对科别、病房。

6、病理科

⑴收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。

⑵制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。

⑶诊断时、查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

⑷发报告时，查对单位。

7、放射科（CT室）

⑴检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

⑵治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、

剂量。

⑶使用造影剂时，应查对病人对造影剂是否过敏。

（4）发报告时，查对科别、病房。

8、理疗科及针炙室

⑴各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时

间、皮肤。

⑵低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。

⑶高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异物。

⑷针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无

断针。

9、供应室

⑴准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

⑵发器械包时，查对名称、消毒日期。

⑶收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。

10、特殊检查室（心电图、脑电图、超声等）

⑴检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。

⑵诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

⑶发报告时查对科别、病房。

其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。

病历书写规范与管理制度

一、病历书写制度

（一）医生要严格按照《病历书写基本规范》要求书写病历，应

用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得

删改、倒填、剪贴。医师应签全名。

（二）病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可

以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。

（三）门诊病历的书写要求：

1.要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作

单位或住所由挂号室或本人填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性

体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记

载于病历上，由医师书写签字。

2.间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初

诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。

3.每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。

4.请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上

填写清楚。

5.被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊

断和处理意见并签字。

6.门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在

病历上写明住院的原因和初步印象诊断。

7.门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。

（四）住院病历的书写要求：

1.新入院病员必须填写一份完整病历或入院记录，内容包括姓

名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既

往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化

验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见……等，由医师

书写签字。

2.书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后24小时内完成,

急诊应即刻检查填写。

3.再次入院者应写再次入院病历。

4.病员入院后，必须于8小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施,

并记于病程记录内。

5.病程记录包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对

病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明

施行方法和时间。病人入院的前三天，要求病程记录每天记录一次，

日常病程记录最少三天一次。重危病员和骤然恶化病员应随时记录。

病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出

同意或修改意见并签字。

6.科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他

科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。

7.手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术

后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。

8,凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。

阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。

9.凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详

细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由

科主任审查签字。

10.各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证

明书亦应附于病历上。

11.出院记录和死亡记录应在当日完成。出院记录内容包括病

历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出

院时情况、出院后处理方针和随诊计划（有条件的医院应建立随诊制

度）由经治医师书写，主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要、治

疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，

主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及

病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。

12.中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治

疗内容。

二、病历管理制度

1、严格遵循《医疗机构管理条例》、《医疗机构事故处理条例》

和《医疗机构病历管理规定》等法规，加强对病历管理，保证病历资

料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、

窃取病历。

2、病案室工作人员，负责全院病历的收集、整理和保管工作。

3、病历采用电脑自动编号系统，是住本院患者的病历档案唯一

及永久性编号。

4、病员出院（死亡）时，经管医师按规定的格式填写首页后，

由主治医师及质控人员审核签字，护士长查对签字并对病历按要求整

理后，交科主任审核签字，病案管理人员在出院（死亡）3天（特

殊情况7天）内回收病历，并注意首页各拦及病历的完整性，不得

对回收的病历进行任何形式的修改，同时要做好疾病与手术名称的分

类录入，依序整理装订病历，并按号排列后上架存放。

5、除涉及对患者实施医疗活动的医护人员及医疗质量监控人员

外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历，本院医师经医务

科批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，借阅病

历要办理借阅手续，按期归还。对借用病历要妥善保管和爱护，不得

涂改、转借、拆散和丢失。病历一律不准借出院外。

6、患者本人、代理人、亲属需复印病历的，公检法、医保、卫

生行政部门，因办理案件，按《沂南县中医医院病案复印规定》，经

核准后，可以查阅、摘录和复印病史资料。

7、住院病历原则上应永久保存，门诊病历至少保存15年，住

院病历至少保存30年。

交接班制度

1、各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师，可根据科室

的大小和床位的多少，由医务科确定单独或联合值班。

2、值班医师每日在下班前到科室，接受各级医师交办的医疗工

作，交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。

3、各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交

班簿，并做好交班工作。值班医师对危重病员应作好病程记录和医疗

措施记录，并扼要记入值班日志。

4、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理；

对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。

5、值班医师遇有疑难问题时、应请经治医师或上级医师处理。

6、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员

邀请时应立即前往视诊。如有事离开时，必须向值班护士说明去向。

7、值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员未得休息时一，

应根据情况给予适当补休。

8、每日晨，值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报

告，并向经治医师交清危重病员情况及尚未处理的工作。

医疗技术准入制度

为了规范诊疗活动，保障医疗质量和病人权益，特建立准入制度。

《医疗技术临床应用管理办法》将医疗技术分为三类：第一类医

疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理能够保证其

安全性、有效性的技术。第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，

涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的

医疗技术。第三类医疗技术是指安全性、有效性尚需进一步验证或者

安全性、有效性确切，涉及重大伦理问题或者高风险，卫生行政部门

应当加以严格控制管理的医疗技术。

在开展这三类技术项目前，须向医务科提出申请、登记，由医务

科组织专家委员会成员进行讨论申批。其中第二、三类在使用前.，须

向省级卫生行政部门或指定的省级医学学术团体提出评估申请，经严

格的技术评审后，方能在医院里使用。一般诊疗技术项目则向所在地

卫生行政部门申报，由《医疗机构执业许可证》发证机关组织审核。

未经批准擅自开展准入管理的医疗技术项目的科室，按有关规定处

罚，违反规定的医师按《执业医师法》规定承担相关的法律责任。

手术分级管理制度

一、为确保手术安全和手术质量，预防医疗事故发生，加强各级

医院和医师的手术管理，制定本规范制度。

二、本规范根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业

医师》和《医疗事故处理条例》，结合我院实际而制定。

三、本规范适用于包括门诊在内的全院手术科室。

手术分类

四、手术依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：

（一）甲级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种

手术。

（二）乙级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大

的各种手术。

（三）丙级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等

的各种手术。

（四）丁级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的

各种手术。

手术医师分级

五、所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本

院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的

分级。

（一）住院医师

1.低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内，或硕士生毕

业，从事住院医师2年以内者；

2.高年资住院医师：从事住院医师工作3年以上，或硕士生毕

业取得执业医师资格，并从事住院医师2年以上者。

（二）主治医师

1.低年资主治医师：担任主治医师3年以内，或临床博士生毕

业2年以内者；

2.高年资主治医师：担任主治医师3年以上，或临床博士生毕

业2年以上者。

（三）副主任医师

1.低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内，或博士后从

事临床工作2年以上者；

2.高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上者。

（四）主任医师：任命或受聘主任医师岗位者。

各级医师手术权限

六、所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本

院。

（一）低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持丁级手术；

（二）高年资住院医师：在熟练掌握丁级手术的基础上，在上级

医师临场指导下可逐步开展丙级手术；

（三）低年资主治医师：可主持丙级手术，在上级医师临场指导

下，逐步开展乙级手术;

（四）高年资主治医师：可主持乙级手术；

（五）低年资副主任医师：可主持乙级手术，在上级医师临场指

导下，逐步开展甲级手术；

（六）高年资副主任医师：可主持甲级手术，在上级医师临场指

导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术；

（七）主任医师：可主持甲级手术以及一般新技术、新项目手术

或经主管部门批准的高风险科研项目手术。

手术审批权限

七、手术审批权限是指对各类手术的审批权限，是控制和手术质

量的关键。

（一）正常手术

1.甲级手术：由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发

手术通知单，报医教部（医疗科・）备案。特殊病例手术须填写《手术

审批单》，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医教部（医疗科），

由业务副院长审批；

2.乙级手术：由科主任审批，副主任医师以上人员签发手术通

知单，报医教部（医疗科）备案；

3.丙级手术：由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手

术通知单；

4.丁级手术由主治医师审批，并签发手术通知单；

5.开展重大的新手术以及探索性（科研性）手术项目，需经卫

生厅指导的学术团体论证，并经医学伦理委员会评审后方能在医院实

施。对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关

部门批复。

（二）手术审批权限，原则上是逐级审批。

1.低年资（1〜3年）住院医师主持手术，由住院总医师审批；

2.高年资（3年以上）住院医师主持手术，由主治医师审批；

3.主治医师主持手术，由科主任（副主任医师）审批；

4.重大、疑难、致残手术，新开展的大手术由病房主治医师提

出报告，科主任（正、副主任医师）审定，报医教部（医疗科）请示

分管院长审批。由经管医师填写手术报批单，科主任和院长签定后才

能手术；

5.一般急诊手术由当班主治医师或住院总医师批准，急重症需

报科主任（正、副主任医师）或上二线班医师批准；

6.审批者应按手术分级标准审批，特殊情况经科主任批准，可

将手术分级标准的档次提高或降低；

7.进修、实习医师无手术审批权；

8.未经批准而越级或未按上述规定履行手术审批程序而自行手

术者，由手术者个人承担一切责任。

（三）特殊手术

凡属下列之一的可视特殊手术：

1.被手术者系外宾、华桥、港、澳、台同胞的；

2.被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知

名人员及民主党派负责人;

3.各种原因导致毁容或致残的；

4.可能引起司法纠纷的；

5.同一患者24小时内需再次手术的；

6.高风险手术；

7.外院医师来院参加手术者。异地行医必须按执业医师法有关

规定执行；

以上手术，须科内认真进行术前讨论，科主任签字报医务科备案,

由业务院长或院长审批。在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，经

治医师当机立断，急分夺秒积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇

报，不得延误抢救时机。

手术过程管理规范

八、凡需住院手术的患者，应做好手术前各种检查，明确诊断，

选择好手术适应证后，方可决定手术，科室要严格遵照各级医师手术

范围合理安排手术人员。

九、手术前，负责医师填写好手术知情同意书（协议书），患者

填写委托书者，可由被委托人签署。患者危重急需手术，但无行为能

力且家属不在时，由科室或急诊值班医师报告医务科或总值班，批准

后方可手术，但病历中必须详细记录以便备查。

十、凡住院施行的手术，手术前负责医师都要写好术前小结，并

由上级医师阅批后签字。

十一、重大、疑难、复杂手术、致残手术以及新开展的手术，均

应采取填重态度，填写特殊手术申请报告单报医务科，经院领导审批

后方可实行。此类手术必须进行术前讨论，由科主任或主任（副）医

师主持，手术医师、麻醉师、护士长及有关人员参加。讨论内容由负

责医师记入病历，并报告医务科，必要时医务科派人参加术前讨论。

十二、手术前1天，手术医师填写手术通知单，科主任或主任（副）

医师签字后送手术室，由手术室安排手术。

十三、急症手术，负责医师填写急诊手术通知单，手术负责医师

签字后送手术室，手术室或麻醉科应积极主动配合急诊手术，不准无

故刁难、推脱或拒绝。

十四、术前麻醉师必须检查手术患者，如术前准备不符合麻醉要

求，麻醉师有权决定延期手术。

十五、各级医师要严格按照制定的“各级医师手术范围”进行手

术。

十六、进修医师及学生参加的手术，必须有本院医师参加并负责

进行指导，手术中出现的任何问题，均由本院医师负责。

十七、参加手术人员要严格执行手术室的各项规定，术前认真核

对患者姓名、性别、床号、诊断、手术部位后，方可手术。对违反制

度以及不按无菌技术进行操作的医务人员，护士长有权停止手术，并

根据情节及造成的后果追究个人责任。

十八、手术中，术者和助手应密切配合。参加手术人员在术中对

患者应高度负责，不得谈论与手术无关的话题，在患者紧张状态下更

应严格执行医疗保护性制度。台上会诊时，有关人员应随请随到，如

发生意外，台上和台下医务人员要积极采取措施，由主刀医师负责组

织抢救，并酌情请示上级医师或报告有关领导协助处理。手术当中主

刀和助手发生意外（如晕倒等情况），由在场的最高职称人员决定替

代人员或启动人员紧急替程序。

十九、严格执行查对制度，防止差错事故。缝合前，术者和助手

应仔细检查术野内是否有活动出血和异物存留。手术结束，要对患者

的全身情况和手术情况做一全面严格检查。

二十、患者手术后如病情允许，由手术室护工、负责医师一同送

回病房，全麻或重危患者及麻醉师或手术医师认为有必要的患者，麻

醉师应陪同送回病房。手术医师应开好术后医嘱，并向病房值班人员

交待注意事项。

二十一、手术前应由麻醉科会诊，填写麻醉谈话单，由患者本人

签字，患者填写委托书者，可由被委托人签字。手术后，麻醉医师在

将患者送回病房前应与病房医师、护士交待手术、麻醉经过及注意事

项，当面测血压、脉博、呼吸。

分级护理制度

一、特级护理

(-)病情依据

1.病情危重，随时需要抢救的患者。

2.各种复杂或新开展的大手术后的患者。

3.严重外伤和大面积烧伤的患者。

(-)护理要求

1.设专人管理，密切观察病情变化，备齐急救药品、器械、随时

准备抢救。

2.制定护理计划，随时观察病人生命体征变化，及时书写危重病

人护理记录。

3.认真细致做好各项基础护理，防止并发症。

二、一级护理

(-)病情依据

1.重症病、各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理的

患者。

2.生活一部分可以自理，但病情随时可能发生变化的患者。

(二)护理要求

1.随时观察病情变化，根据病情，定期测量体温、脉搏、呼吸、

血压。

2.重症患者的生活护理应由护士完成，做到“六洁”、“四无”。

3.定期巡视病房，随时做好各种应急准备。

三、二级护理

（-）病情依据

1.急性症状消失、病情趋于稳定、仍需卧床休息的患者。

2.慢性病限制活动或生活大部分可以自理的患者。

（二）护理要求

1.定期巡视患者，观察和掌握患者的病情变化，按常规给患者测

量体温、脉搏、呼吸、血压。

2.协助患者进行生活护理，监督、检查、指导患者做到“六洁”。

四、三级护理

（一）病情依据

1.病情稳定恢复期患者。

2.生活完全可以自理的患者。

（二）护理要求

1.按常规为患者测量体温、脉搏、呼吸及血压。

2.定期巡视患者，观察和掌握患者的治疗效果及精神状态。督促、

检查患者做到“六洁”。

3.遵守作息时间，做好卫生宣教。

医患沟通制度

一、为提高患者对疾病诊疗全过程及其风险的认识，减少医患之

间因医疗信息不对称而产生的矛盾和纠纷，增强医护人员的责任意

识、法律意识，提高医疗质量，保障医疗安全，必须切实加强医患之

间的沟通。

二、医患沟通的时间

1、院前沟通：门、急诊医师在接诊患者时，应根据患者的既往

病史、现病史、体格检查、辅助检查等对疾病作出初步诊断，并安排

在门、急诊治疗一，对符合入院指征的可收入院治疗在此期间内、急

诊医师应与患者沟通，征求患者的意见，争取患者对各种医疗处置的

理解。必要时一，应将沟通内容记录在门、急诊病志上。

2、入院时沟通：病房接诊医师在接收患者入院时，应在首次病

程记录完成时即与患者或家属进行疾病沟通。平诊患者的首次病程记

录，应于患者入院后8小时内完成；急诊患者入院后，责任医师根据

疾病严重程度、综合客观检查对疾病作出诊断，在患者入院后2小时

内与患者或患者家属进行正式沟通。

3、住院期间沟通：内容包括患者病情变化的随时沟通；有创检

查及有风险处置前的沟通；变更治疗方案时的沟通；贵重药品、高值

耗材使用前的沟通；发生欠费且影响患者治疗时的沟通；急、危、重

症患者随疾病的转归的及时沟通；术前沟通；术中改变术式沟通；麻

醉前沟通（应由麻醉师完成）；输血前沟通以及医保目录以外的诊疗

项目或药品前的沟通等。

对于术前的沟通，应明确术前诊断、诊断的依据、是否为手术

适应症、手术时间、术式、手术人员以及手术常见并发症等情况，并

明确告之手术风险及术中病情变化的预防措施。对于麻醉前的沟通，

应明确拟采用的麻醉方式、麻醉风险、预防措施以及必要时视手术临

时需要变更麻醉方式等内容，同时应征得患者本人或家属的同意并签

字确认。对于输血前的沟通，应明确交代输血的适应症及必要性以及

可能发生的并发症。

4、患者家属有不满情绪或纠纷苗头时沟通：医务人员应随时留

意患者及家属的思想动态，及时发现纠纷苗头，了解其产生不满情绪

的原因，有针对性地进行耐心细致的解释、说明，以防止事态扩大。

5、出院时沟通：患者出院时，医护人员应向患者家属明确说明

患者在院期间的诊疗情况、出院医嘱及出院后注意事项以及是否定期

随诊等内容。

三、医患沟通的内容

1、诊疗方案的沟通：⑴既往史、现病史；⑵体格检查；⑶辅助

检查；⑷初步诊断、确定诊断；⑸诊断依据；⑹鉴别诊断；⑺拟行治

疗方案，可提供2种以上治疗方案，并说明利弊以供选择；⑻初期预

后判断等。

2、诊疗过程的沟通：医护人员应向患者家属介绍患者的疾病诊

断情况、主要治疗措施、重要检查的目的及结果、患者的病情及预后、

某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发

症及防范措施、医疗药费情况等，并听取患者家属的意见和建议，回

答患者或家属提出的问题，增强患者和家属对疾病治疗的信心。医护

人员要加强对目前医学技术局限性、风险性的了解，有的放矢地介绍

给患者或家属，使患者和家属心中有数，从而争取他们的理解、支持

和配合，保证临床医疗工作的顺利进行。

3、机体状态综合评估：根据患者的性别、年龄、病史、遗传因

素、所患疾病严重程度以及是否患多种疾病等情况，对患者机体状态

进行综合评估，推断疾病转归及预后。

4、“医患沟通”的三个层面：一是普通疾病患者，主治医师在床

旁查房时就将病情、预后、治疗方案详细地与患者（家属）进行沟通。

二是疑难、危重病人，由病人所在医疗小组（主治医师、住院医师和

责任护士）直接与家属进行正式沟通。三是带有共性的多发病、常见

病如“肺炎”、“哮喘”、“轮状病毒肠炎”，护士长及相关医生护士一起

召集病人家属开会，集中进行沟通。医患沟通内容的完善，极大地提

高了医患沟通的质量和水平。

四、沟通方式及要求

患者住院期间，责任医师和分管护士必须对病人的诊断情况、主

要治疗手段、重要检查目的及结果、某些治疗可能引起的严重后果、

药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、医疗费用等情况

进行经常性的沟通，并将沟通内容记载在病程记录、护理记录上。

1、床旁沟通：首次沟通是在责任医师接诊患者查房结束后，及时

将病情、初步诊断、治疗方案、进一步诊查方案等与患者家属进行沟

通交流，并将沟通情况详细记录在首次病程记录之后的第一个病志

中。护士在患者入院12小时内，应向患者介绍医院及科室概况和住

院须知，并安慰患者卧床休息，并把沟通内容记在护理记录上。沟通

地点设在患者床旁或医护人员办公室。

2、分级沟通：沟通时要注意沟通内容的层次性。要根据患者病情

的轻重、复杂程度及预后的好差，由不同级别的医护人员沟通。同时

要根据患者或亲属的文化程度及要求不同，采取不同方式沟通。如已

经发生或发生纠纷的苗头，要重点沟通。

对于普通疾病患者，应由责任医师在查房时，将患者病情、预后、

治疗方案等详细情况，与患者家属进行沟通；对于疑难、危重患者，

由患者所在的医疗小组（主任或副主任医师、主治医师、住院医师和

责任护士）共同与家属进行正式沟通；对治疗风险较大、治疗效果不

佳及考虑预后不良的患者，应由医疗组长提出，科主任主持召开全科

会诊，由医疗组长、科主任共同与患者沟通，并将会诊意见及下一步

治疗方案向患者或家属说明，征得患者或家属的同意，在沟通记录中

请患者或家属签字确认。在必要时可将患者病情上报医务科，由医务

科组织有关人员与患者或家属进行沟通和律师见证，签定医疗协议

书。

3、集中沟通：对带有共性的常见病、多发病、季节性疾病等，

由科主任、护士长、责任医师、护士等共同召集病区患者及家属会议,

集中进行沟通，介绍该病发生、发展、疗程、预后、预防及诊治过程

中可能出现的情况等，回答病人及家属的提问。每个病房每月至少组

织1次集中沟通的会议，并记录在科室会议记录本上。沟通地点可设

在医护人员办公室或示教室。

4、出院访视沟通：对已出院的患者，医护人员采取电话访视或

登门拜访的方式进行沟通，并在出院患者登记本中做好记录。了解病

人出院后的恢复情况和对出院后用药、休息等情况的康复指导。延伸

的关怀服务，有利于增进患者对医护人员情感的交流，也有利于培养

医院的忠诚患者。

五、医患沟通的方法

1、沟通方法

1）预防为主的沟通：在医疗活动过程中，如发现可能出现问题

苗头的病人，应立即将其作为重点沟通对象，针对性的进行沟通。还

应在早交班时将值班中发现的可能出现问题的患者和事件作为重要

内容进行交班，使下一班医护人员做到心中有数、有的放矢地做好沟

通与交流工作。

2）变换沟通者：如责任医师与患者家属沟通有困难或有障碍时,

应另换其他医务人员或上级医师、科主任与其进行沟通。

3）书面沟通：对丧失语言能力或需进行某些特殊检查、治疗、

重大手术的患者，患者或家属不配合或不理解医疗行为的、或一些特

殊的患者，应当采用书面形式进行沟通。

4）集体沟通：当下级医生对某种疾病的解释不肯定时，应当先

请示上级医师或与上级医师一同集体沟通。

5）协调统一后沟通：诊断不明或疾病病情恶化时，在沟通前，

医一医之间，医一护这间，护一护之间相互讨论，统一认识后由上

级医师对家属进行解释，避免使病人和家属产生不信任和疑虑的心

理。

6）实物对照讲解沟通：医护人员可以利用人体解剖图谱或实物

标本对照讲解沟通，增加患者或家属的感官认识，便于患者或家属对

诊疗过程的理解与支持。

7）会议沟通：对医患双方之间已发生明显分歧或争议，一般沟

通已无法奏效时，可通过研讨会、专题会、联席会等多种会议形式进

行沟通，通过会上与会者对问题进行讨论、分析、解答，化解冲突、

矛盾，最后达成一致性意见。

2、沟通技巧

与患者或家属沟通时应体现尊重对方，耐心倾听对方的倾诉，同

情患者的病情，愿为患者奉献爱心的姿态并本着诚信的原则，坚持做

到以下几点：

1）一个技巧：多听病人或家属说几句，尽量让病人和家属宣泄

和倾诉，对患者的病情尽可能作出准确解释。

2）二个掌握：掌握病情、检查结果和治疗情况；掌握患者医疗

费用情况及患者、家属的社会心理状况。

3）三个留意：留意沟通对象的教育程度、性格特点、情绪状态

及对沟通的感受；留意沟通对象对病情的认知程度和对交流的期望

值；留意自身的情绪反应，学会自我控制。

4）四个避免：避免使用刺激对方情绪的语气、语调、语句；避

免压抑对方情绪、刻意改变对方的观点；避免过多使用对方不易听懂

的专业词汇；避免强求对方立即接受医生的意见和事实。

六、沟通记录格式及要求

每次沟通都应在病历中有详细的沟通记录，沟通记录在查房记

录或病程记录后并予以标注。记录的内容有沟通的时间、地点，参加

的医护人员及患者或家属姓名，以及沟通的实际内容、沟通结果，在

记录的结尾处应要求患者或家属签署意见并签名，最后由参加沟通的

医护人员签名。每一份病历中必须有4次以上有实质内容的沟通记

录。

临床输血管理制度

第一章总则

第一条为了规范科室科学、合理用血，根据《医疗机构临床用

血管理办法》和《临床输血技术规范》的要求，制定本制度。

第二条血液资源必须加以保护、合理应用，避免浪费，杜绝不

必要的输血。

第三条临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证，正确

应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血

等。

第二章输血申请

第四条申请输血应由主管医师逐项填写《临床输血申请单》，由

主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科备

血。

第五条决定输血治疗前'，主管医师应向病员或其家属说明输同

种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得病员或家属的同

意，并在《输血治疗同意书》上签字。《输血治疗同意书》入病历。

无家属签字的无自主意识病员的紧急输血，应报医教部同意、备案，

并记入病历。

第六条术前自身贮血由输血科（血库）负责采血和贮血，主管

医师负责输血过程的医疗监护。手术室内的自身输血包括急性等容性

血液稀释、术野自身血回输及术中控制性低血压等医疗技术由麻醉科

医师负责实施。

第七条亲友互助献血由主管医师等对病员家属进行动员，在输

血科填写登记表，到血站或卫生行政部门批准的采血点（室）无偿献

血，由血站进行血液的初、复检，并负责调配合格血液。

第八条病员治疗性血液成分去除、血浆置换等，由主管医师申

请，输血科或有关科室参加制定治疗方案并负责实施，由输血科和主

管医师负责病员治疗过程的监护。

第九条对于Rh（D）阴性和其他稀有血型病员，应采用自身

输血、同型输血或配合型输血。

第十条新生儿溶血病如需要换血疗法的，由主管医师申请，经

主治医师核准，并经患儿家属或监护人签字同意，由血站和医院输血

科提供适合的血液，换血由主管医师和输血科（血库）人员共同实施。

第三章受血者血样采集与送检

第十一条确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试

管，当面核对病员姓名、性别、年龄、病案号、病室/门急诊、床号、

血型和诊断，采集血样。

第十二条由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送

交输血科，双方进行逐项核对。

第四章交叉配血

第十三条受血者配血试验的血标本必须是输血前3天之内的。

第十四条输血科要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样,

复查受血者和供血者AB0血型（正、反定型），并常规检查病员R

h（D）血型（急诊抢救病员紧急输血时Rh（D）检查可除外），

正确无误时可进行交叉配血。

第十五条凡输注全血、浓缩红细胞、红细胞悬液、洗涤红细胞、

冰冻红细胞、浓缩白细胞、手工分离浓缩血小板等病员，应进行交叉

配血试验。机器单采浓缩血小板应AB0血型同型输注。

第十六条凡遇有下列情况必须按《全国临床检验操作规程》有

关规定作抗体筛选试验：交叉配血不合时；对有输血史、妊娠史或短

期内需要接收多次输血者。

第十七条两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对，一人值

班时，操作完毕后自己复核，并填写配血试验结果。

第五章发血

第十八条配血合格后，由医护人员到输血科取血。

第十九条取血与发血的双方必须共同查对病员姓名、性别、病

案号、门急诊/病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以

及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。

第二十条凡血袋有下列情形之一的，一律不得发出：

1、标签破损、字迹不清。

2、血袋有破损、漏血。

3、血液中有明显凝块。

4、血浆呈乳糜状或暗灰色。

5、血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒。

6、未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血。

7、红细胞层呈紫红色。

8、过期或其他须查证的情况。

第二十一条血液发出后，受血者和供血者的血样保存于2—6℃

冰箱，至少7天，以便对输血不良反应追查原因。

第二十二条血液发出后不得退回。

第六章输血

第二十三条输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋

标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无

误方可输血。

第二十四条输血时，由两名医护人员带病历共同到病员床旁核

对病员姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，

确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输

血。

第二十五条取回的血应尽快输用，不得自行贮血。输用前将血

袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如

需稀释只能用静脉注射生理盐水。

第二十六条输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续

输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲

洗输血器，再接下一袋血继续输注。

第二十七条输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输

注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及

时处理：

1、减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路;

2、立即通知值班医师和输血科值班人员，及时检查、治疗和抢

救，并查找原因，做好记录。

第二十八条疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输

血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极

治疗抢救的同时，做以下核对检查：

1、核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记入；

2、核对受血者及供血者AB0血型、Rh(D)血型。用保存

于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样,

重测AB0血型、Rh(D)血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验

(包括盐水相和非盐水相试验)；

3、立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜

色，测定血浆游离血红蛋白含量；

4、立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红

蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗

体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定；

5、如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验;

6、尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；

7、必要时，溶血反应发生后5—7小时测血清胆红素含量。

第二十九条输血完毕，医护人员对有输血反应的应逐项填写病

员输血反应回报单，并返还输血科保存。输血科每月统计上报医疗科。

第三十条输血完毕后，医护人员将输血记录单(交叉配血报告

单)贴在病历中，并将血袋送回输血科至少保存一天。

首问负责制

一、要求全院职工（包括进修生、实习生、保洁人员）在医院任何场

所，遇到患者或其他来访人员咨询、投诉、办事时，无论事情是否与

自己有关，都应耐心解答。

二、如遇超出职责范围或不能解答的问题时，应负责联系，或引领到

服务台寻求解答。

三、回答过程中不得使用“不知道、不清楚、不归我管、你去问别人”

等词语。

四、不让门难进、脸难看、话难听、事难办的现象在医院发生。

五、如果在首问负责制中，工作人员回答不到位、造成患者不满意，

按医院规定进行处罚。

告知、签字制度

1、医务人员在医疗活动中必须按照有关规定履行告知义务，充分尊

重患者知情权，某些医疗活动需要取得患者的同意方可进行。患者不

具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法

签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签了；为

抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，

可由院长、业务院长、医务科负责人签字，并加以说明。因实施保护

性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲

属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者近

亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意

书。

2、履行告知、签字手续的范围

1)新入院患者、危重患者、病情突然出现特殊变化的患者、死亡

患者、要求出院或放弃抢救的患者。

2)门、急诊、住院部施行的各种手术、麻醉。

3)各种特殊检查和治疗。

(1)各种镜检：如支纤镜、纤维喉镜、胃肠镜、膀胱镜、腹腔镜、

关节镜、阴道镜等。

(2)各种有创检查：如心包穿刺术、前后囱穿刺术、胸腹腔穿刺

术、脑室穿刺术、腰穿、骨穿、肝穿、肾穿及其他活检术等。

(3)各种造影检查：如脑血管造影、椎管造影、支气管造影及冠

脉造影等。

（4）各种特殊治疗：输血治疗、各种介入治疗、放射治疗、化学

药物治疗、内窥镜的各种止血及肿块切除、各种脓肿穿刺引流等。

（5）各种贵重药品、试用性药品、新药品的使用。

（6）各种高值耗材的使用。

4）各种新技术的应用、新项目的开展。

3、患者入院后应做好入院医患谈话记录，将入院时的诊断（或可

疑诊断）、常态下需作的特殊治疗及检查、常态下拟选择的诊疗方案、

在实施诊疗过程中可能出现的未能预料的情况变化充分告知，适当调

整诊治方案；对危重病人应及时将病情、诊疗情况及预后估计充分告

知并及时下发病危通知单；对突然出现病情变化的患者，应及时将病

情变化的原因及采取的措施等充分告知；对死亡患者，应及时将死亡

原因、抢救情况、尸检的利弊予以告知；对要求出院或放弃抢救治疗

的患者，应将出院后有可能发生的危险、变化等充分告知。

4、对手术病人，在实施手术、麻醉前，均应将施行手术、麻醉的

利弊、方案、风险、难以预料的情况、经济费用、防范措施及不行手

术或麻醉可能产生的危害予以充分告知。手术、麻醉后应将术中有关

情况及术后注意事项予以告知。

5、在实施输血等特殊治疗一、各种特殊检查及使用贵重药品、新药

品、高值耗材时应将检查、治疗的必要性、适应症、可能发生的意外

及防范措施、并发症、不良后果等充分告知。

6、应用新技术，开展新项目时一，应将院内、院外新技术、新项目

的开展情况、安全性、可能发生的意外及防范措施、并发症、不良后

果及经济费用等充分告知。

7、对拒绝接受嘱或处理的病人、特殊情况下需短暂离院的病人，

应分别将不执行医嘱、不配合处理或离院可能出现的后果等予以告

知，并请要求离院的病人递交书面申请书。

8、医师在进行告知前必须做好充分准备，态度严肃，认真、详实

地向病人及家属或单位负责人阐明病人目前的病情，并尽可能讲究语

言艺术，详细地将应告知的内容告之，征得病人及家属或单位负责人

理解和支持，同时应当避免对病人产生不良后果。

9、医师在充分告知后，应将已告知的内容和病人及家属或单位领

导的意见详细记录至病程记录中，不管同意与否，均应履行签字手续,

并完成相应的知情同意书，对拒绝签字者，亦应将拒绝签字的情况报

告上级医师并详细记录。

10、履行告知义务的医师及院方履行签字手续的医师必须符合有

关法律、法规及医院规定。

合理检查合理用材合理用药合理治疗制度

为规范医务人员的诊疗行为和用药行为，减轻患者不必要的经济负

担，以科学诊治为原则，以合理为核心，以规范行为为目的，以降低

费用为目标，重点针对诊治过程中对医疗费用影响较大的检查、用药、

耗材及治疗措施制定本制度。

1.某些单纯或典型的疾病，检查项目要适可而止，能不做的检查不

做，如最常见的普通感冒，如临床症状典型，胸部摄片检查并非必须。

2.对疑难复杂患者的申请检查应有针对性、阶梯性，可检查可不检

查的，尽量不检查或少检查，以减少卫生资源浪费，降低病人不合理

检查费用。如病人确需进行CT、磁共振、彩超等价格昂贵的大型仪

器检查，应与上级医生商定，经科主任批准，并取得患者或家属同意

后方可实施。

3.在诊疗过程中，给病人的检查应尽量避免不必要的重复检查，费

用较低的检查能明确诊断的，不得再进行同一性质的其他检查项目。

4.应酌情有条件地实行“县级以上医院大型医疗设备检查结果共享

制度”，尽量为患者节省检查费用。

5.医生在手术和诊疗过程中要有计划地使用一次性医疗用品及低

中值耗材，收取价格适中，以减少浪费，降低耗材费用，凡包括在手

术费以内的消耗材料，不另行收费。

6.在检查、诊断和手术过程中的特殊材料和高值耗材，应掌握适应

症，保证质量，不可滥用，且预先要将使用的必要性和材料的价格向

患者和/或家属交代清楚，征得其同意并签字后报医务科审批方可使

用。

7.各级各类医务人员在诊疗过程中对各类药物的使用应坚持“合理

用药”的评价指标：安全、有效、简便、及时、经济。对临床用药应

进行动态监控。

8.各科室应控制药品收入占业务收入的比例（简称药占比），控制

抗菌药物收入占药品总收入的比例。

9.医生应尽量做到早期诊断、正确诊断、正确选用、合理使用，提

高药物使用效益，减少浪费，节约资源。同一类或同一性质的药品应

严格控制重复使用。

10.医务人员在预防、诊断、治疗疾病的过程中，针对具体病人选

用适宜的药物，采用适当的剂量与疗程，在适当的时间，通过适当的

给药途径用于人体，达到有效预防、诊断和治疗疾病的目的，同时保

护人体不受或少受与用药有关的损害。

11.医生在临床诊疗过程中要按照药品说明书所列的适应症、药理

作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理的用药方

案，超出药品使用说明书范围或更改、停用药物，必须在病历上作出

分析记录，执行用药方案时要密切观察疗效，注意不良反应，根据必

要的指标和检验数据及时修订和完善原定的用药文案。门诊部、急诊

科的用药不得超出药品使用说明书规定的范围。

12.医生不得随意扩大药品说明书规定的适应症等，因医疗创新确

需扩展药品使用规定的，应报医院药剂科、医务科审批并签署患者知

情同意书；使用中药（含中药饮片、中成药）时，要根据中医辨证施

治的原则，注意配伍禁忌，合理选药。

13.医生制定用药方案时应根据药物作用特点，结合患者病情和药

敏情况，强调用药个体化。要充分考虑剂量、疗程、给药时间、给药

途径，同时考虑药物的成本与疗效比。可用可不用的药物坚决不用，

可用低档药的就不用高档药，尽量减少药物对机体功能的不必要的干

扰和影响，降低