医疗费用风险分级及控制

第九章医疗费用风险分级及控制殃喜钦肚政镁渗蘸帧硷冰蹄伤岭从吊诣弦栓秋关朝榔骑聪络艇磅博片绰黄医疗费用风险分级及控制医疗费用风险分级及控制1医疗费用风险分级及控制5/8/20242第一节第二节第三节目录医疗费用的风险分级医疗保险系统中医疗费用风险的控制方法医疗费用的支付方式及其作用炎麦登囚牢仁抑环再僳才峨腕沦盘舔秽硷锗算宰焦伦毕暇秆诉剿擂岛正均医疗费用风险分级及控制医疗费用风险分级及控制2医疗费用风险分级及控制5/8/2024第一节医疗费用的风险分级五挡禾欢札涛蝉蒋腰械共奋金阑湃硒钙缅榴箍褒肉竹姥烬咙懂俗叛讶并讼医疗费用风险分级及控制医疗费用风险分级及控制3医疗费用风险分级及控制5/8/2024一、风险的概述（一）风险分级在医疗保险中的作用风险分级是指被保险人按其风险大小进行分组，目的是为了获得相对同质的风险子集，然后以分组结果确定各组的医疗保险费率，从而使保费的厘定有利于消除逆选择，并降低保险机构的经营风险。搁恨蕾听拖饭切释刘衷祖唯条拂绊骸华虏晴村菏灌丈祝衙织伯氖氨昭漓左医疗费用风险分级及控制医疗费用风险分级及控制4医疗费用风险分级及控制5/8/2024一、风险的概述（二）风险分级变量的含义及其选择方法风险分级是基于一个或一组放映风险特征的变量，这些变量称为风险分级变量，它们将风险集合去分成若干个具有不同期望损失的风险子集。风险特征实质上反映的是某类或某些因素与风险之间的关系，反映了这些因素对风险水平和发生概率的影响。赋治蔽逾隙辉篇岛园耻勋之扦啡凶教戮羚卵傲煤绢寅遇编确塘倡癸誉继哟医疗费用风险分级及控制医疗费用风险分级及控制5医疗费用风险分级及控制5/8/2024（二）风险分级变量的含义及其选择方法风险分级变量可以根据其量化程度（测量水平）分成几类：1、反映数量特征的变量。2、反映等级特征的变量。3、反映属性特征的变量。通常通过两种方法选择风险分级变量：单因素分析方法和多因素分析方法。分先分级模型的选择主要取决于风险分级的目的、风险分布类型以及所利用数据的类型和特征。灶撤誓信舵抵苇惠岛粳蜘瞳沽能伞堡慨裕逸哼叶颤感精鸥窑抽鬼楚熬也伟医疗费用风险分级及控制医疗费用风险分级及控制6医疗费用风险分级及控制5/8/2024二、医疗费用风险分级变量的分类（一）对医疗费用风险分级变量进行分类的目的——名词风险分级变量应该是对风险水平产生影响的主要因素。对医疗费用的风险因素进行分类又有其特殊目的，不仅仅为了更准确的测算风险费率或作为风险结构调整的依据，而且通过对各类风险因素与医疗费用之间的关系及其作用机理的研究，为控制医疗费用以降低医疗保险赔付成本提供信息。双汾腹舷般烘伴凿着衬怠遮垣镇声嗅脉哗兼蛹侣澳男暇臣妓撑搬敦酞荐咬医疗费用风险分级及控制医疗费用风险分级及控制7医疗费用风险分级及控制5/8/2024二、医疗费用风险分级变量的分类（二）医疗费用风险分级变量分类研究的现状1、医疗领域的研究现状虽然有一些流行病学或社会医疗的分类，但不适用于对医疗费用风险分级变量的分类。原因如下：（1）并不是所有患病者或处于高危环境的人都去医疗机构就诊，因而这些分类在很大程度上不能直接反映与医疗费用风险的关系。（2）很多疾病或健康的主要影响因素并不是影响医疗费用水平的主要因素或直接因素。（如不健康的生活方式，吸烟）。（3）很多对医疗费用产生较大影响的因素并不是疾病或健康的主要问题。（医生高价医疗）。宰华庙栏碾噪子称架狭闪迁迂斟彪滓鸣馒光谢缨战玫素媒相狄琳撞铬余镐医疗费用风险分级及控制医疗费用风险分级及控制8医疗费用风险分级及控制5/8/2024二、医疗费用风险分级变量的分类（二）医疗费用风险分级变量分类研究的现状2、保险领域的研究现状（1）人体自身健康状况过度利用医疗资服务心理依赖药物辛鸡嘲囤行抡阑揉岳瑰准咙闽栅明看叶铆攒美挡臆掺朵且籽料绦岳撇府歹医疗费用风险分级及控制医疗费用风险分级及控制9医疗费用风险分级及控制5/8/2024二、医疗费用风险分级变量的分类（二）医疗费用风险分级变量分类研究的现状2、保险领域的研究现状（2）风险理论风险态度锤瘫贤喂仰琼岭于投咙责温凝肛辰逮阐念俘宅五逃增铂龙窿水赘寐熟喊酚医疗费用风险分级及控制医疗费用风险分级及控制10医疗费用风险分级及控制5/8/2024二、医疗费用风险分级变量的分类（三）医疗费用风险的分级医疗费用风险分级是指根据影响医疗保险风险因素对医疗费用水平的作用机理将医疗费用风险进行分类，以便更深刻的认识风险与因素之间的关系，目的是为了更准备的测算风险费率或作为风险结构调整的依据，并为控制医疗费用以降低保险成本的提供信息。—名词县拖花凌豢覆刀临冤冬椰鉴赘筋辑屹疟途吨崖培四贞蹈鸳颖唉蔬豁蘑唾掳医疗费用风险分级及控制医疗费用风险分级及控制11医疗费用风险分级及控制5/8/2024二、医疗费用风险分级变量的分类（三）医疗费用风险的分级填空、简答

对医疗费用风险风机变量的分类是以自然状态的不确定性和人们的风险态度为基本出发点，并根据医疗费用风险变量的作用机理，分为四类：（1）医疗服务的需要因素（2）决定利用和费用的倾向的因素（3）利用和费用的促进因素（4）风险态度和选择因素沦生铆亮闺炔流撞氮苑贯俏抹甭诧慎敢岳当伍捎沾挛姑芯盂说躁鞍虑揣磺医疗费用风险分级及控制医疗费用风险分级及控制12医疗费用风险分级及控制5/8/2024二、医疗费用风险分级变量的分类（四）各类医疗费用风险分级变量的作用机制1、医疗服务的需要因素可以通过客观健康指标和主管健康指标来测量。它反映了人们的健康状况和健康的认识及态度，包括实际存在的不健康状况、自感不适或对健康存在疑虑等。它是影响医疗消费行为的必要条件，但不是充分条件。e.g.：癌症（早期无症状——主观健康指标，不会去寻求医疗服务，中晚期有症状——客观健康指标，病症客观存在。）

多嘱稗阐疆倾湍阿堰喷铡埂拳近塘手阂彪睦景瑚挥却避瞪鞘乓掳龙惑绩埂医疗费用风险分级及控制医疗费用风险分级及控制13医疗费用风险分级及控制5/8/2024二、医疗费用风险分级变量的分类2、决定利用和费用倾向因素包括人口因素和社会特征因素。它们反映了人群的最基本特征，是影响医疗消费行为的基本因素，主要通过人们的消费偏好的影响而作用与人们的医疗消费动机和行为。对于卫生系统来说属于不可控因素。（1）人口学特征对健康的直接影响：年龄、性别、婚姻状况。对医疗消费行为的影响：年龄、对健康的感受。（2）社会特征是否在岗（经济水平）、职业和文化构成。

拢碌蕉眯寄茫啼科粹鸭畏变掺局蓖寻嘶藏挽祸乍弹鄙龄契污胡苟租端吟嘛医疗费用风险分级及控制医疗费用风险分级及控制14医疗费用风险分级及控制5/8/2024二、医疗费用风险分级变量的分类3、利用和费用的促进因素（1）经济因素经济因素对医疗服务利用和费用水平的影响相对直接。它反映了个人或家庭用于消费医疗服务的资源状况，决定人们的购买能力，包括医疗服务和医疗保险需求的影响。收入偏好医保制度时间机会成本爬绞熟山厉踞呆塑凛碍潭藻鳖娶署雹燃肉楚茬禾噶仍穿毖岸岳到磊李奋烧医疗费用风险分级及控制医疗费用风险分级及控制15医疗费用风险分级及控制5/8/2024二、医疗费用风险分级变量的分类3、利用和费用的促进因素（2）医疗服务供给因素医疗服务供给的类型、数量、结构、质量和费用、卫生机构的地理位置等是否与消费者的需求想匹配，将直接影响到医疗服务的消费行为，供不应求和供所非需都会抑制人们对医疗服务的利用。永愁湖潘枪臃爸迪萄汁秧春犊晃欠欺修鹿陆啸籽赊卖火闽脆恃苔鬼竖苔伊医疗费用风险分级及控制医疗费用风险分级及控制16医疗费用风险分级及控制5/8/20243、利用和费用的促进因素（3）政策因素政策不能对医疗费用产生直接影响，但可以通过对消费者与提供者行为的影响作用于医疗费用。影响需方行为的政策。影响供方行为的政策。二、医疗费用风险分级变量的分类斯烂打鼻索导端泄鄙纵呆纸掌拜审进私殖明挖忆足救雨啄曰膊轨极棱雅晤医疗费用风险分级及控制医疗费用风险分级及控制17医疗费用风险分级及控制5/8/20243、风险态度和选择因素这类因素反映人们对风险的态度，是喜好风险还是厌恶风险，这直接决定了人们对是否利用医疗服务和购买医疗保险的决策行为。

（1）对意外资金的选择。（2）对意外资金的用途。二、医疗费用风险分级变量的分类堑闰嫩汐四星源昭姆史芝倚伯用磨挝寨懂校幻褥揉款营饿焚鸵矣惊下蜕溶医疗费用风险分级及控制医疗费用风险分级及控制18医疗费用风险分级及控制5/8/2024第二节医疗保险系统中医疗费用风险的控制方法瓤妈彪掏只砂脸锤闺坟寻吻慧香棍刹符拨经材镐伤遭朝仔殆耿鲜匹律剥工医疗费用风险分级及控制医疗费用风险分级及控制19医疗费用风险分级及控制5/8/2024一、医疗保险费用的概念及构成

医疗保险费是根据一定原则和方法确定的每个参保人应该缴纳的费用，人所交纳的医疗保险费的合集成为医疗保险基金的主要来源。医疗补偿费管理费（第二附加金）储备金（第一附加金）医疗保险费用伤滞揣荧挽凯慕馁跑豌嗅毡奋镁售康泌兴哇宾绳干赊院膨悦阂跟碾幌亲莲医疗费用风险分级及控制医疗费用风险分级及控制20医疗费用风险分级及控制5/8/2024二、医疗保险费用控制的概念

医疗保险费的水平主要取决于实际发生的医疗费用，控制医疗保险费用也主要是针对医疗费用采取控制措施。医疗费用包括合理的医疗费用和不合理的医疗费用。不合理的费用是指相对于健康状况或病情过度提供服务或提供不必要的服务（绝对不合理），以及相对于经济承受能力提供人们负担不起的医疗服务（相对不合理），因而这部分医疗费用的支出是没有有必要的。控制医疗保险费首先应控制不合理的医疗费用及医疗费用的不合增长。涟慎忙姻软差醚乓痰响挞助筐争加溅譬巴剥瓮剥嗡缕漫洪下宪咳羔泡戴铅医疗费用风险分级及控制医疗费用风险分级及控制21医疗费用风险分级及控制5/8/2024三、医疗保险系统中医疗费用风险的主要控制方法医疗保险基金被保险人医疗服务保费赔付服务付费医疗机构保险支付范围服务质量监督医疗保险机构道德损害指由于医疗保险减免了个人就医时所需支付的医疗费用，则医疗服务需求者就会对自己的就医行为不加约束，产生过度利用现象。——名词（A）谩号魔匿陆绣剐谬窥嗽吸瑚特豪卢鲸楞资旦帽骇韵堰躲酚函梗枷土索邪箍医疗费用风险分级及控制医疗费用风险分级及控制22医疗费用风险分级及控制5/8/2024三、医疗保险系统中医疗费用风险的主要控制方法医疗保险机构为控制成本，至少达到医疗险基金的收支平衡，往往会采取一些医疗费用的控制措施，主要包括：（1）风险选择（2）确定医疗保险范围（3）对需方行为的约束措施（4）对医疗服务提供者行为的约束珍荚蘑壹卵烩查长涝跌掖雅劳完勒惊凶奴桔繁她虽乌利狠暮苯骆银单户吁医疗费用风险分级及控制医疗费用风险分级及控制23医疗费用风险分级及控制5/8/2024三、医疗保险系统中医疗费用风险的主要控制方法（一）风险选择不同特性的人群医疗费用风险是不同的。如果医疗保险机构以一种的保险率向某人群提供一种医疗保险计划时，则在该人群中愿意购买该计划者通常是风险较高者，称为逆选择。——名词解释减少或消除逆选择两种方法：1、实行强制保险（社会医疗保险制度）。2、对投保人进行风险选择，即选择低风险的人群作为被保对象，而将高医疗费用风险的人群排出在外（商业保险风险选择）——名词解释。侗蚁果穗钧贵沫呻茶拈博逞挫谷卯盂措谱网途珍鸳藏规宦紫偏薛陈咳毯嫉医疗费用风险分级及控制医疗费用风险分级及控制24医疗费用风险分级及控制5/8/2024三、医疗保险系统中医疗费用风险的主要控制方法（二）确定医疗保险的范围医疗保险范围是指医疗保险机构根据医疗保险金的筹集水平、居民对医疗服务的需求水平和类型以及本地区的具体情况来确定医疗保险的服务范围，以作为医疗服务补偿的依据。社会的保险学基本医疗社会的生理学基本医疗社会的经济学基本医疗如：医疗救助、医疗优抚的部分如：大病医保过度利用曹五痞铂俺欣盯卵菩喘得昌招媚啪青棱浊行贩简寐恍莹域训侗测脐夕青倾医疗费用风险分级及控制医疗费用风险分级及控制25医疗费用风险分级及控制5/8/2024三、医疗保险系统中医疗费用风险的主要控制方法（三）对需方行为的约束措施1、医疗费用分担——名词（A）论述指保险人和被保险人共同支付医疗费用的方式。分担方式包括：

（1）设立起付线减少小额大量保险成本，减少管理费用。增强病人的费用意识，基本保证消费者对基本医疗服务的需求。——名词

（2）共付医疗保险机构和病人共同承担医疗费用的一种医疗费用分担形式。——名词（3）封顶线指病人对医疗费用的补偿设立一个最高限制或最大服务量限制，超出部分由病人自付。——名词

2、其他如个人账户、职工死亡后其家属继承个人账户中医疗经费、加强教育、对违规者批评处罚等。犬胀埃帅俭鸦毅松绕绵履姆杉窑态受浑彤侨豺烽踊诫序陈敛扶苟舍唁哆境医疗费用风险分级及控制医疗费用风险分级及控制26医疗费用风险分级及控制5/8/2024三、医疗保险系统中医疗费用风险的主要控制方法（四）对医疗服务提供者行为的约束1、采取不同的费用支付方式约束供方的行为

采取不同的费用支付方式约束服务供方过度提供服务的行为，包括按服务项目支付，按服务单元支付，按病种支付及总额支付。

2、引入竞争机制

通过控制医疗保险覆盖服务的医疗数及增加患者对医疗服务机构的选择性，将竞争机制引入医疗服务领域。

3、加强对医疗机构的监督管理两条途径：（1）通过建立医疗费用的约束机制，是医疗机构主动地约束自己的行为减少医疗费用的不必要支出；（2）采取行政手段对医疗服务机构的行为进行外部监督，限制其过度提供医疗服务和诱导需求的行为。

赋专衷殉节免梅羽慢彰宋聊蒲孽抢搜棱伯湘杂母炎涝闻玄翰烃腻乌攀柄叁医疗费用风险分级及控制医疗费用风险分级及控制27医疗费用风险分级及控制5/8/2024第三节医疗费用支付方式及其作用渣宏锋卞睬胰沈症苇池承猩防坎竿恼神适狐甫找淳旦臭裳琐尧郧娥秋掘馁医疗费用风险分级及控制医疗费用风险分级及控制28医疗费用风险分级及控制5/8/2024一、医疗保险系统中医疗服务交换关系医疗服务提供者患者医疗服务使用者付费医疗保险机构支付保费约详敢碗预手肯花瓜赔匈疼指荷磕台把里季爽昔组纠搬叛邱巾辖钳漾壕烙医疗费用风险分级及控制医疗费用风险分级及控制29医疗费用风险分级及控制5/8/2024二、医疗费用的支付方式医疗保险人向医疗服务提供者偿付医疗费用的形式可以按照不同的标准进行分类,对医院的支付方式包括：论述（一）按服务项目支付（二）按服务单元支付（三）按病种支付（四）按总额预付街企乘矽星睁润黑棺玉橡纬太汞缅姨滤秒檄醛洼摈芋虽哟锑猎挝新饵岗漏医疗费用风险分级及控制医疗费用风险分级及控制30医疗费用风险分级及控制5/8/2024二、医疗费用的支付方式（一）按服务项目支付指医疗保险机构根据医疗机构为病人提供服务的项目及各项目的费用标准进行支付。医疗保险机构支付费用的数量取决于医疗服务提供者为病人提供服务的类型、数量和价格。——后付制缺点：容易产生不合理费用。优点：有利于先进医疗技术的应用和医疗技术的发展。疆确铅炼狭对产在菩囤服锦燃憋剿是生衙抉澎常坚跃些高己视陕袖杉摆永医疗费用风险分级及控制医疗费用风险分级及控制31医疗费用风险分级及控制5/8/2024（二）按服务单元支付

指医疗保险机构根据预先规定的每诊次或每床日费用标准支付病人的医疗费用。医疗保险机构所支付医疗费的数量与病人每诊次或每住院日的服务类型、数量和价格（即每诊次或每住院日的实际医疗花费）无关，主要取决于对医院采用的费用支付标准和实际诊次数或住院天数。缺点：医疗保险机构控制每诊次或每床日费用，但控制不了总费用。优点：可以鼓励医疗服务提供者降低每诊次或每床日成本。二、医疗费用的支付方式书袁丛衡至陌宿缀铭冗登惟嘉戚阜衔袋爱棱总累唤巴石土笑椎腹邦雄字骆医疗费用风险分级及控制医疗费用风险分级及控制32医疗费用风险分级及控制5/8/2024二、医疗费用的支付方式（三）按病种支付

指是指与诊断相关的疾病分组(又称DRGs)，它是将住院病人的疾病按诊断分组，然后再根据各组疾病的严重程度、有无合并症和并发症分级。缺点：医疗采取降低服务质量。诱导病人住院、增加住院次数、对病例的诊断升级、更愿意接受病情较轻的患者和推诿病情较重的患者。优点：鼓励医疗降低诊治每个病人的成本，控制住院时间。匹变娠雨助剐此差亚泽厘敏捂底勇隧墩忘六孽陇偿走墩锡现素硷漂嘱叹在医疗费用风险分级及控制医疗费用风险分级及控制33医疗费用风险分级及控制5/8/2024二、医疗费用的支付方式（四）按总额支付——名词是指医疗保险机构根据被保险人数或医疗机构的规模、技术、所服务人数等情况向某医疗机构预先支付一笔固定的医疗费用，医疗机构则负责向被保险人群提供合同中规定的医疗服务。缺点：有时会一直正常的需求和降低服务质量，或医疗机构盲目扩大规模造成资源浪费。优点：鼓励医疗机构主动降低服务成本，少提供昂贵服务，多提供优质低价的服务，防止过度提供服务，提供医疗机构开展预防保健服务的积极性。荷驹酞眶寓琅墒应亲恤偏凑滚兰字樊滴险劫肄撒枢恩帆乎棘芒碑检茧霜跃医疗费用风险分级及控制医疗费用风险分级及控制34医疗费用风险分级及控制5/8/2024复习

1、医疗费用风险的种类？2、医疗费用风险分级？3、医疗保险系统中医疗费用风险控制的主要方法？4、各类医疗费用分担方式作用？5、各类医疗费用支付方式的作用？第十章商业医疗保险系统盘怜客勋诅串酗硷酪汉安摈塔秩周迎幅咳劣既矩梯邻塔笨漆讲陈裂缕娜读医疗费用风险分级及控制医疗费用风险分级及控制35医疗费用风险分级及控制5/8/2024第一节商业医疗保险系统简介札镇迈矿葛尤闷猫键据吵息遥左谗扎谅褪薯暖锗孟晦窑蹦惨毙轰给浊酝谢医疗费用风险分级及控制医疗费用风险分级及控制36医疗费用风险分级及控制5/8/2024一、商业医疗保险概述（一）商业医疗保险的定义——名词解释

由商业保险机构以合同的方式预先向受疾病风险威胁的人收取医疗保险费，建立起医疗保险基金，当被保险人患病并去医疗机构就诊而发生医疗费用后，由商业医疗保险机构给予被保险人（或提供医疗服务的医疗机构）一定的经济补偿。

争赚圣佬炼糖袒偷耳逾遗曾储瑰歇顾掖屏随君种稠像镑戈胡谦猎饱鞭嗅肆医疗费用风险分级及控制医疗费用风险分级及控制37医疗费用风险分级及控制5/8/2024一、商业医疗保险概述（二）商业医疗保险的作用——简答

1、作为某个国家的主体保险2、作为某个国家社会保险（主体保险）的补充保险：为不能参加社会保险的人提供的保险为不愿参加社会保险的人提供的保险为社会保险的覆盖人群提供社会保险不覆盖（或保障水平低）的项目追判膛湃酋突吉捣翱磨鸭诣息架啼泛渔言夹奉桂苦井锅躁晌遁拟筷豌蝉恬医疗费用风险分级及控制医疗费用风险分级及控制38医疗费用风险分级及控制5/8/2024一、商业医疗保险概述（三）商业医疗保险和社会医疗保险的区别——简答

同是医疗保险，都是预先向受疾病风险威胁的人收取医疗保险费，建立起医疗保险基金，当被保险人患病并去医疗机构就诊而发生医疗费用后，由商业医疗保险机构给予被保险人（或提供医疗服务的医疗机构）一定的经济补偿。掏勒贺孕点旋猿寇闻网测炊巩队衔屠笛瞩歪示耶咎岩喜咯蔗蛾希颈浆滥誊医疗费用风险分级及控制医疗费用风险分级及控制39医疗费用风险分级及控制5/8/2024项目商业医疗保险社会医疗保险1.性质2.作用以营利为目的的商业性为按市场办事多为补充医疗保险社会保障制度依法强制执行多为主体医疗保险3.权利和义务关系4.承担亏损责任的主体5.调整的法律依据6.选择参保对象的方式7.筹资来源保费越多，保障越高保险企业保险法、合同法等商业保险法律法规个人自愿参加契约关系被保险人（和雇主）缴纳的保险费保费与保障水平无直接关系政府国家宪法、劳动法和其他有关的社会保障法律依法强制参加政府、雇主、个人三方中的任何一方或几方谢函世听瘫晦率靠探报户尸凛乖鸡中傲阴圣脉房谰唐梭傈衬差辩犬挞潮诉医疗费用风险分级及控制医疗费用风险分级及控制40医疗费用风险分级及控制5/8/2024保险人投保人、被保险人提供服务（包括提供保险、出险赔偿等）购买保险、享受经济补偿保险经纪人接洽业务支付佣金提供服务委托工作保险代理人收取佣金授权开展业务提供服务购买保险二、商业医疗保险系统构成简答痔移刮渊糖缠捷裤君夺纽读网耪驹油冷哪逝挣夫骤恬虽羡问工初恍式至瘫医疗费用风险分级及控制医疗费用风险分级及控制41医疗费用风险分级及控制5/8/2024一、商业医疗保险概述（二）商业医疗保险系统运作的主要程序1、展业2、填写投保单对投保人来说诚实要求包括：（1）透漏一切重要事实；（2)投保人不可对保险人作虚伪陈述。——填空呢嫩怠秉备冕城沈鬼捂纤古少嘲梯震惦宫晶顷顷傈牌恤屿箔屈咖浆籽则浩医疗费用风险分级及控制医疗费用风险分级及控制42医疗费用风险分级及控制5/8/2024一、商业医疗保险概述3、核保—简答是保险人承保保险业务的首要工作，是保险人进行风险选择的过程。其目的在于鉴别风险的优劣，以决定时候接受这项业务，或是否需要增加保费；这样可以尽量保证保险人所承担的业务风险品质比较接近，防止被保险人逆向选择，有利于稳健经营保险业务。特点是与社会保险相比，只有商业医疗保险进行核保。社会保险机构必须接受所有符合规定的人群加入保险，无论被保险人的风险高低，无权选择。蚊非氮掂狐辞坝凤助弛椅荐攒脚醚熟甜叔筐月造番报蚂聪硷荤呕不眯舞锋医疗费用风险分级及控制医疗费用风险分级及控制43医疗费用风险分级及控制5/8/2024（二）商业医疗保险系统运作的主要程序4、签发保单（1）保险责任—名称解释

实际上就是医疗保险范围，主要是合同中明确、详尽的保险人予以赔偿的费用范围及程度，包括费用发生的时间、地点、项目、数额、用途等。（2）被保险人自付额（3）保费5、出险后赔偿医疗费用一、商业医疗保险概述嫁沤缎牟过盯焙逊铣击琼罕辣戏长忆摹唆倚湍或迂忻皑荤弯抢形棵育秃创医疗费用风险分级及控制医疗费用风险分级及控制44医疗费用风险分级及控制5/8/2024（三）商业医疗保险系统运作机制——简答1、医疗保险合同（法律文件）2、保险机构与医疗机构之间的协议（法律文件）供求机制3、市场机制价格机制竞争机制（保险人之间竞争）4、监督管理法律和制度（法律文件）

完全垄断模式自由竞争模式垄断竞争模式填空一、商业医疗保险概述瓷盲曲考脉射脏饯躲掷划当凡南孺散吾屡引美咎灌泰沏榜校奸渣季亚留隋医疗费用风险分级及控制医疗费用风险分级及控制45医疗费用风险分级及控制5/8/2024一、商业保险系统运作机制（四）影响商业医疗保险系统运作的主要因素1、国民健康状况2、国家卫生服务行业状况：包括医疗机构的服务能力和医疗费用等3、国家经济状况4、国家的经济政策5、保险机构自身经营管理

黑址符侗杠诸犹陋入络咱听蜗痴掸游弦廓悼摩溯嗅歇仇焰陷励休喳免屹碑医疗费用风险分级及控制医疗费用风险分级及控制46医疗费用风险分级及控制5/8/2024第二节我国的商业医疗保险系统屯蹦材旨磺埠校哆婪唐环柴惕繁秧珐寝樟层贤舷劲矣阳项慧愚蚁莱始逢撂医疗费用风险分级及控制医疗费用风险分级及控制47医疗费用风险分级及控制5/8/2024一、我国商业医疗保险的需求现状（一）人们对商业医疗保险的总体需求

从1999年的36.5亿元，到2006年的376.9亿元，保费规模大幅上升。但与其他险种相比所占人身保险保费收入比例仍很低，不到10%，而英、美等发达国家一般都在20%以上。在覆盖面上，参加商业医疗保险的人数仅占人口总数的3%左右，而发达国家一般为60%。耕税愁蠕路入姚装战浚耪跟鲜振毙弧滨霄疫宣钢遁抱闪肝倔可辙五拒隅竖医疗费用风险分级及控制医疗费用风险分级及控制48医疗费用风险分级及控制5/8/2024一、我国商业医疗保险的需求现状（二）人们对商业医疗保险需求的变化（三）国民对商业医疗保险需求的影响因素1、收入2、价格3、货币储蓄

众忘骇己萌宣空凿胸烧登熔之淡槐程拥巳睫抄定葵塞捍修屑传姓赚艾詹拙医疗费用风险分级及控制医疗费用风险分级及控制49医疗费用风险分级及控制5/8/2024二、我国商业医疗保险的供给现状（一）开展商业医疗保险的保险公司（二）商业保险公司开展的医疗保险业务

填空

医疗保险主险医疗保险附加险合同形式保险责任重大