颈部疾病带教

颈部疾病带教第2页,共51页，2024年2月25日，星期天第1节

甲状腺疾病

Thyroiddiseases第3页,共51页，2024年2月25日，星期天解剖生理概要

甲状腺甲状腺血管甲状腺淋巴回流甲状腺神经甲状旁腺第4页,共51页，2024年2月25日，星期天第5页,共51页，2024年2月25日，星期天第6页,共51页，2024年2月25日，星期天第7页,共51页，2024年2月25日，星期天第8页,共51页，2024年2月25日，星期天一、单纯性甲状腺肿(goiter)病因：碘缺乏生理需要增加青春期、妊娠期合成分泌障碍致甲状腺肿物质临床表现：通常无全身症状早期弥漫性增大逐渐，结节性增大，多个结节或单个结节压迫症状：气管压迫移位，气管软化食管压迫喉返神经压迫或静脉汇流受阻胸骨后甲状腺肿结节性甲状腺肿---恶变，继发性甲亢第9页,共51页，2024年2月25日，星期天第10页,共51页，2024年2月25日，星期天

预防：碘化食盐碘油治疗原则：非手术治疗适应证：青春期和妊辰期甲状腺种者弥漫性肿大者第11页,共51页，2024年2月25日，星期天

治疗措施：含碘食物甲状腺片30~60mgbid3~6月。手术治疗：手术指征：压迫气管、食管或喉返神经胸骨后甲状腺肿巨大者继发性甲亢恶变手术方法：甲状腺次全切除或大部分切除术。第12页,共51页，2024年2月25日，星期天二、甲状腺功能亢进(hyperthyroidism)的外科治疗

分类原发性甲亢继发性甲亢高功能腺瘤临床表现及诊断依据手术指征继发性甲亢或高功能腺瘤中度以上原发性甲亢腺体大有压迫症状者复发者妊娠早、中期患者第13页,共51页，2024年2月25日，星期天手术禁忌青少年症状轻者年老体弱有重要脏器功能不全不能耐受手术者术前准备充分的术前准备是减少手术并发症的关键之一一般准备：颈部摄片（气管有无受压及移位）喉镜检查

ECG（心电图）

BMR(基础代谢率)测定第14页,共51页，2024年2月25日，星期天药物准备抗甲状腺药物，之后碘剂（1~2w）或加心得安碘剂加硫脲嘧啶类，再用碘剂碘剂应用：复方碘化钾复方碘化钠溶液3滴tid逐日加1滴至16滴tid2~3周碘剂加心得安心得安20、40、60mgq6h说明：不手术者不用碘剂手术以及注意事项麻醉：全麻气管插管术式：甲状腺次全切除术切除腺体的量：保留6~8克（2拇指指腹大小）操作轻柔，仔细，止血彻底，保护甲状腺，保护甲状旁腺，避免损伤喉返神经。第15页,共51页，2024年2月25日，星期天主要并发症呼吸困难和窒息

临床表现：进行性呼吸困难，发绀，窒息原因：血肿压迫喉头水肿气管塌陷神经损伤急救床边，清除血肿，或气管切开床边备切开包和手套第16页,共51页，2024年2月25日，星期天喉返神经损伤手术操作损伤一侧损伤：声音嘶哑两侧喉返神经损伤：失音或严重的呼吸困难需做气管切开暂时性：3~6月内恢复永久性喉上神经损伤内支感觉支喝水呛咳外支运动支音调降低第17页,共51页，2024年2月25日，星期天第18页,共51页，2024年2月25日，星期天第19页,共51页，2024年2月25日，星期天第20页,共51页，2024年2月25日，星期天第21页,共51页，2024年2月25日，星期天第22页,共51页，2024年2月25日，星期天第23页,共51页，2024年2月25日，星期天第24页,共51页，2024年2月25日，星期天第25页,共51页，2024年2月25日，星期天第26页,共51页，2024年2月25日，星期天手足抽搐原因：甲状旁腺误伤、误切，与甲亢本身病情有关。血钙<2.0mmol/L。症状:多在手术后1～3日出现。面部或手足的强直感或麻木感；重者发生面肌和手足的搐搦，爪形手。严重病例还伴有喉和膈肌痉挛，可引起窒息而死亡。chrostek征神经肌肉的应激性明显增高，耳前叩击面神经、颜面肌肉即发生短促的痉挛Trousseau征：用力压迫患者的上臂神经，即引起手的搐搦。第27页,共51页，2024年2月25日，星期天手足抽搐治疗限制含磷高的食品10%葡萄糖酸钙10~20ml静推口服葡萄糖酸钙2~4克tid加服VitD35万~10万U/日甲状旁腺移植第28页,共51页，2024年2月25日，星期天甲亢危象发病原因迄今尚未肯定甲状腺激素说肾上腺皮质激素说临床表现术后12～36小时内发生高热，脉快而弱（每分钟120次以上），病人烦燥、谵妄，甚至昏迷，并常有呕吐和水泻。如不积极治疗，患者往往迅速死亡。故危象一旦发生，应及时予以抢救治疗。

第29页,共51页，2024年2月25日，星期天治疗肾上腺素能阻滞剂。利血平胍乙啶普萘诺尔。碘剂：6～8小时一次复方碘溶液3～5毫升，口服，紧急时可用10％碘化钠5～10毫升加入500毫升。氢化可地松，每日200～400毫克，分次静脉滴注。镇静剂：常用鲁米那钠100毫克或冬眠合剂Ⅱ号半量，肌内注射。降温：一般配合冬眠药物物理降温，使病人体温尽量保持在37℃左右。静脉输入大量葡萄糖液并保持水、电解质及酸硷平衡。吸氧，以减轻组织的缺氧。如有心衰者可给与洋地黄制剂，如有肺水肿可给与速尿。第30页,共51页，2024年2月25日，星期天术后复发未切除甲状腺峡部或锥体叶；或切除的腺体不够，至残留的腺体过多；其他因素。对复发的甲亢，一般以非手术治疗为主。甲状腺功能减退由于腺体切除过多所引起。表现轻重不等的粘液性水肿，患者常感疲乏，性情淡漠，智力较迟钝，动作缓慢。脉率慢、体温低、基础代谢率降低。治疗：长期服用甲状腺干制剂或甲状腺素，一般有较好疗效。第31页,共51页，2024年2月25日，星期天四、甲状腺腺瘤病理上可分为滤泡状腺瘤和乳头状囊性腺瘤两种。单发结节。大部分病人无任何症状。诊断：主要根据病史、体检、同位素扫描及“B”型超声等检查确定。甲状腺腺瘤与结节性甲状腺肿的单发结节在临床上有时不易鉴别。以下两点可供鉴别时参考：①甲状腺腺瘤经多年仍保持单发，结节性甲状腺肿的单发结节经一段时间后，多变为多个结节。②术中两者区别明显，腺瘤有完整包膜；结节性甲状腺肿无完整包膜，且周围甲状腺组织不正常。治疗：

甲状腺部分或大部切除术第32页,共51页，2024年2月25日，星期天五、甲状腺癌(thyroidcancer)

概述位于恶性肿瘤第14位。高发年龄女40岁男60岁。男女发病4:1。病因：放射损伤是确定的致癌原因；碘因素高碘低碘与甲状腺癌有关。第33页,共51页，2024年2月25日，星期天第34页,共51页，2024年2月25日，星期天病理类型乳头状癌(papillarythyroidcarcinomaPTC)80%滤泡状癌(follicularthyroidcarcinomaFTC)15%未分化癌(anaplasticthyroidcancer)2%髓样癌(medullarythyroidcarcinomaMTC)4%

前2种称为分化性甲状腺癌，其预后良好，可用碘131放疗。临床表现无痛性肿块、增长迅速、结节坚硬。与周围组织固定。颈部淋巴结肿大。侵犯颈部结构的症状：声带麻痹、呼吸困难、吞咽困难、Horner综合征。髓样癌产生5-羟色胺致腹泻心悸、脸红等。第35页,共51页，2024年2月25日，星期天诊断有以上特征的甲状腺肿块高度怀疑。细针抽吸活检FNAB(fineneedleaspirationbiopsy)可以帮助诊断。鉴别诊断：慢性淋巴细胞性甲状腺炎（Hashimoto甲状腺炎，桥本甲状腺炎）。第36页,共51页，2024年2月25日，星期天第37页,共51页，2024年2月25日，星期天第38页,共51页，2024年2月25日，星期天第39页,共51页，2024年2月25日，星期天第40页,共51页，2024年2月25日，星期天分化型甲状腺癌治疗甲状腺手术：手术范围有争议同侧腺体切除+峡部切除+对侧次全切除或甲状腺全切除术<1cm微小癌行甲状腺叶次全切除淋巴结清扫：如有颈淋巴结肿大，清除患侧颈淋巴结（改良性颈清扫术）不作预防性颈清第41页,共51页，2024年2月25日，星期天分化型甲状腺癌治疗甲状腺次全切除术第42页,共51页，2024年2月25日，星期天分化型甲状腺癌治疗

甲状腺全切除术第43页,共51页，2024年2月25日，星期天分化型甲状腺癌治疗甲状腺全切＋颈淋巴结清扫术第44页,共51页，2024年2月25日，星期天芝加哥大学医学院甲状腺癌手术方式建议表病理类型分期手术方式乳头状、滤泡状I，<1cm患叶全切除+对侧叶次全切乳头状、滤泡状I，>1cm，多中心或放射后近全甲状腺切除乳头状、滤泡状II近全甲状腺切除+改良颈淋巴结清扫乳头状、滤泡状III，IV甲状腺切除及尽可能广泛切除（无致残）髓样癌I----IV近全甲状腺切除+改良颈淋巴结清扫未分化癌I----IV近全甲状腺切除或尽可能的肿瘤切除第45页,共51页，2024年2月25日，星期天分化型甲状腺癌治疗同位素治疗：131I

包括甲状腺清扫和转移癌治疗TSH抑制治疗（内分泌治疗）：甲状腺片120~160mg/日或LT4150~200ug/日，剂量控制TSH正常低限以下。第46页,共51页，2024年2月25日，星期天髓样癌治疗恶性度高于分化性甲状腺癌积极采用手术切除或同时进行颈淋巴结清扫未分化癌治疗一般不用手术治疗外照射治疗化疗可选用阿霉素第47页,共51页，2024年2月25日，星期天第48页,共51页，2024年