血凝试验与临床应用

血凝试验与临床应用1.血凝试验项目PT：凝血酶原时间（11～14S）INR：国际标准化比值（0.9～1.3）PTA：凝血酶原活动度（80%～120%）APTT：活化部分凝血活酶时间（31～43S）TT：凝血酶时间＜21SFib：纤维蛋白原（2～4g/L）第2页,共54页，2024年2月25日，星期天2.临床意义第3页,共54页，2024年2月25日，星期天⑴PT、INR、PTA

外源性凝血系统缺陷的过筛试验第4页,共54页，2024年2月25日，星期天PT，PTA，INRPT（s）的长短受所用试剂—组织凝血活酶（FⅢ）敏感度的影响。结果用INR的方式来表示可克服这一缺点。第5页,共54页，2024年2月25日，星期天INR是用校正了国际敏感度指数（ISI）的组织凝血活酶计算得到的比值：

INR=（患者PT/正常对照PT）ISI第6页,共54页，2024年2月25日，星期天也就是说，使用敏感度不同的试剂测定同一份患者标本，得到的凝固时间（s）不同，但用INR表示时结果是一样的。比如，同一份血浆标本，用ISI=1.0的试剂测定PT为35.1s，用ISI=1.8的试剂测定PT=21.8s，两种试剂测定正常人血浆PT均为12.0s。则

INR1=（35.1/12）1.0=2.93，

INR2=（21.8/12）1.8=2.93。这对用口服抗凝治疗的病人监测抗凝药剂量特别重要（表1）。第7页,共54页，2024年2月25日，星期天表1口服抗凝剂INR的安全有效值范围

种类 INR范围预防深静脉血栓形成1.5～2.5腰部手术、股骨骨折手术2.0～2.5治疗深静脉血栓形成、肺栓塞和一过性脑缺血发作2.0～2.8反复性深静脉血栓形成和反复性肺栓塞2.5～3.0心肌梗死、动脉血栓和人工瓣膜置换2.5～3.0第8页,共54页，2024年2月25日，星期天PTA是重症肝炎判断预后的一项重要指标。重症肝炎时，PTA>30%，预后好。

PTA<30%，预后差。第9页,共54页，2024年2月25日，星期天⑵APTT

内源性凝血系统缺陷的过筛试验主要用于肝素治疗的监护，延长还多见于血友病（血友病A:B:C=138:20:3）；缩短见于DIC。第10页,共54页，2024年2月25日，星期天PT、APTT联合检验有助于分析凝血因子缺陷的种类（表2）第11页,共54页，2024年2月25日，星期天表2PT、APTT联合分析凝血因子缺陷

APTT正常 APTT异常PT正常

因子ⅩⅢ定性内源凝血途径缺陷

试验阳性 有出血症状： 因子ⅩⅢ缺陷症因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ缺陷（遗传性、获得性）症（遗传性、获得性）无出血症状：因子Ⅻ、PK、HMWK缺陷症（遗传性、获得性）PT异常

外源途径缺陷

共同途径缺陷 因子Ⅶ缺陷症因子Ⅹ、Ⅴ、Ⅱ、Ⅰ缺陷症（遗传性、获得性）（遗传性、获得性）第12页,共54页，2024年2月25日，星期天⑶TT

反映凝血酶使纤维蛋白原转变为纤维蛋白的试验。延长主要见于纤维蛋白原的质和量异常以及应用肝素或肝素类抗凝物质治疗时。第13页,共54页，2024年2月25日，星期天⑷Fib增高主要见于急性时相反应（炎症、创伤、心梗、肿瘤等）。减低见于消耗过多，如DIC、胎盘早剥、肺和前列腺手术、肝病等，先天性纤维蛋白缺乏症（很罕见）。第14页,共54页，2024年2月25日，星期天3.血栓与止血的生理基础第15页,共54页，2024年2月25日，星期天生理情况下，血液在血管内流动，不会溢出血管外引起出血，也不会在血管内凝固引起血栓。这与人体具有完善的止凝血和抗凝血功能有关。病理情况下，由于这种功能发生异常，便可引起出血或血栓形成。有关血栓与止血的基础，包括血管壁、血小板、血凝系统、抗凝系统和纤溶系统等5大系统。血凝试验主要包括血凝系统与抗凝系统部分功能的过筛试验。第16页,共54页，2024年2月25日，星期天4.血管壁的作用第17页,共54页，2024年2月25日，星期天⑴血管壁的完整性完整的血管壁对防止出血和血栓形成有重要作用。第18页,共54页，2024年2月25日，星期天⑵与凝血有关的物质血管壁产生许多与血凝有关的物质，其中最重要的有：内皮细胞产生的血管性血友病因子（vonwillabrandfactor，vWF），是FⅧ:C的载体和保护因子。基因异常导致vWF缺乏时引起的出血性疾病称为血管性血友病（vonwillabranddisease，vWD），是仅次于血友病A的一种常见的出血性疾病。第19页,共54页，2024年2月25日，星期天组织纤溶酶原激活物（tissuepiasminogenactivator，t-PA），是激活纤溶系统的重要因子。纤溶酶原激活物抑制物-1（plasminogenactivatorinbibitor，PAI-1），可灭活t-PA和u-PA,是重要的纤溶抑制物。凝血酶调节蛋白（thrombomodulin，TM），可促进蛋白C的活化，对抗凝血系统有重要所用。内皮细胞和中膜层含有丰富的组织因子（tissuefactor，TF，因子Ⅲ），是外源凝血途径的启动因子。内皮细胞产生的内皮素（endothelin，ET）、血管紧张素等活性物质可致血管收缩。第20页,共54页，2024年2月25日，星期天⑶中膜层中膜层含有微纤维、胶原、平滑肌和弹力纤维。对诱导血小板聚集和激活内源性凝血途径有重要作用。第21页,共54页，2024年2月25日，星期天内皮细胞和中膜层含有丰富的组织因子（tissuefactor，TF，因子Ⅲ），是外源凝血途径的启动因子。第22页,共54页，2024年2月25日，星期天5.血小板的作用血小板的止血功能主要通过粘附、聚集和释放反应来实现。其中血小板粘附和聚集反应可形成白色血栓，堵塞血管壁的漏洞，保护毛细血管的完整性。释放的活性物质在止血和凝血过程中起重要作用，如血小板第3因子（PF3）等。第23页,共54页，2024年2月25日，星期天6.血凝系统第24页,共54页，2024年2月25日，星期天⑴凝血因子目前已确定的凝血因子有14种，包括经典途径12个和激肽系统2个。第25页,共54页，2024年2月25日，星期天序号 名称 生成部位半寿期（h）参与凝血途径

Ⅰ 纤维蛋白原肝 46～144 共同

Ⅱ 凝血酶原 肝48～60共同

Ⅲ 组织因子 脑、肺等组织外源

Ⅳ 钙离子

Ⅴ 易变因子肝12～15共同

Ⅶ 稳定因子肝4～6外源

Ⅷ

抗血友病球蛋白 不明8～12内源

Ⅸ 血浆凝血活酶成分肝24～48内源

Ⅹ Stuart-Prower因子 肝48～72 共同

Ⅺ 血浆凝血活酶前质肝48～84 内源

Ⅻ 接触因子肝 48～60内源

ⅩⅢ 纤维蛋白稳定因子肝,巨核细胞,共同 血小板48～122PK 激肽释放酶原 肝 内源HMWK高分子量激肽原 肝144 内源第26页,共54页，2024年2月25日，星期天⑵凝血机制在生理条件下，凝血因子处于无活性状态，当凝血因子被激活后，就发生了一系列酶促反应（瀑布学说）。凝血过程通常分为内源性、外源性和共同途径。第27页,共54页，2024年2月25日，星期天

内源凝血系统外源凝血系统表面接触K血管损伤

HMWK，KHMWKⅫⅫaHMWKPK组织因子

ⅡaⅪⅪaCa2+ⅨⅨaTFPF3Ca2+Ca2+K，ⅫaⅡaⅦaⅦⅧⅧaⅨa,Ⅱa,Ca2+Ca2+ⅩⅩa

凝血酶原PF3Ca2+

纤维蛋白原Ca2+Ⅱa

Ca2+凝血酶ⅤaⅤ

可溶性纤维蛋白单体

Ca2+ⅩⅢaⅩⅢCa2+Fb第28页,共54页，2024年2月25日，星期天7.抗凝系统在正常情况下，即使有少量凝血因子被激活或促凝物质进入血循环，血液也不会凝固，这与人体存在着完善的抗凝血机制有关。正常的抗凝机制包括细胞和体液两个方面，其中体液抗凝系统的主要因子有：第29页,共54页，2024年2月25日，星期天⑴抗凝血酶Ⅲ（antithrombinⅢ，AT-Ⅲ），由肝细胞、血管内皮细胞和巨核细胞合成。与肝素结合后，可抑制凝血酶、FⅩa、Ⅻa、Ⅺa、Ⅸa、纤溶酶、K等以丝氨酸蛋白酶为活性中心的凝血因子。第30页,共54页，2024年2月25日，星期天⑵肝素辅因子Ⅱ（heparincofactorⅡ，HCⅡ），由肝合成。可灭活凝血酶。第31页,共54页，2024年2月25日，星期天

⑶蛋白C系统：包括蛋白C（proteinc，PC）、蛋白S（proteins，PS）、凝血酶调节蛋白（thrombomodulin，TM）和活化蛋白C抑制物，由肝细胞、血管内皮细胞等合成。作用包括4个方面：①

在磷脂和Ca2+的参与下，灭活FⅤa和

FⅧa；

②

抑制FⅩa与血小板膜磷脂的结合；

③

灭活纤溶酶原激活抑制物（PAI-1）,激活纤溶系统；

④

增强AT-Ⅲ与凝血酶的结合。第32页,共54页，2024年2月25日，星期天⑷组织因子途径抑制物（tissuefactorpathwayinhibitor，TFPI）,由血管内皮细胞、血小板、单核细胞和肝细胞合成，是TF-Ⅶa复合物的抑制物。

第33页,共54页，2024年2月25日，星期天⑸肝素：由肥大细胞合成，与AT-Ⅲ结合灭活以丝氨酸蛋白酶为活性中心的凝血因子。第34页,共54页，2024年2月25日，星期天8.纤溶系统纤溶是指纤溶酶原（PLG）转变成纤溶酶（PL），以及纤溶酶降解纤维蛋白（原）和其他蛋白质的过程。纤溶系统是维持人体生理功能所必需，纤溶活性亢进易发生出血，减低则可导致血栓形成。

第35页,共54页，2024年2月25日，星期天⑴纤溶系统的组成第36页,共54页，2024年2月25日，星期天激活纤溶酶原的成分 组织型纤溶酶原激活物（t-PA） 存在于组织中，可使PLG转变为PL

尿激酶型纤溶酶原激活物（u-PA） 存在于血液和组织中，可使PLG转变为PL FⅫa 是内源凝血途径的成分，也是纤溶激肽释放酶（K） 系统内激活途径中的有关因子 高分子量激肽原（HMWK） 链激酶（SK） β-溶血性链球菌的产物，用于溶栓治疗 尿激酶（UK） 由肾小管上皮细胞和内皮细胞产生，用于溶栓治疗 纤溶酶原（PLG） 纤溶酶的前体 纤溶酶（PL） 在t-PA或u-PA作用下，由PLG转变而来抑制纤溶系统的成分 纤溶酶原激活抑制物（PAI） 与t-PA或u-PA结合成复合物，使其失活

α2纤溶酶抑制物（α2-PI） 与PL结合成复合物，使其失活

第37页,共54页，2024年2月25日，星期天⑵

纤溶机制第38页,共54页，2024年2月25日，星期天①

纤溶酶原激活途径内激活途径：是由内源性凝血途径（FⅫa和K）裂解PLG形成PL的途径。是继发性纤溶的理论基础。外激活途径：是由血管内皮细胞中的t-PA裂解PLG形成PL的途径。是原发性纤溶的理论基础。外源激活途径：是由外界进入体内的溶栓药物如SK和UK，使PLG激活成PL的途径。是溶栓治疗的理论基础。第39页,共54页，2024年2月25日，星期天②

纤维蛋白（原）降解机制与降解产物

凝血酶 FⅩⅢa纤维蛋白原非交联纤维蛋白 交联纤维蛋白

纤溶酶 纤溶酶 纤溶酶

X,Y,D,E, X’,Y’,D,E′X’,Y’,D,E′ Bβ1-42, Bβ15-42, D-二聚体及

A,B,C,H A,B,C,H DD-E复合物等第40页,共54页，2024年2月25日，星期天9.原发性纤溶亢进症第41页,共54页，2024年2月25日，星期天原发性纤溶是由于纤溶酶原激活剂（t-PA，u-PA）增多导致纤溶酶活性增强，降解纤维蛋白原和多种凝血因子，使它们的血浆水平及活性降低。从而引起穿刺部位或手术创面的渗血难止，皮肤大片状瘀斑，粘膜和内脏过多出血。常见的病因有：胰腺、前列腺、甲状腺等手术或过度挤压，严重肝病、恶性肿瘤、冻伤、某些感染等。检验结果显示纤维蛋白原（Fg）含量明显减低，血浆优球蛋白溶解时间（ELT）明显缩短，血、尿FDP明显增高，纤维蛋白肽Bβ1-42增高，纤维蛋白肽Bβ15-42和D-二聚体水平正常。第42页,共54页，2024年2月25日，星期天10.继发性纤溶亢进与DIC第43页,共54页，2024年2月25日，星期天继发性纤溶亢进是指交联纤维蛋白和多种凝血因子被纤溶酶过度降解，导致血浆中纤维蛋白降解产物（FDP）增多，凝血因子水平降低，从而引起以全身性广泛出血为特征的临床表现。第44页,共54页，2024年2月25日，星期天弥散性血管内凝血（disseminateditravascularcoagulation，DIC）是由于多种病因所引起的病理生理过程的一个中间环节。其特点是体内有血小板聚集，病理性凝血酶生成，纤维蛋白在微血管中沉积，形成广泛性微血栓。在此过程中，消耗了大量血小板，使BPC减少和功能异常，消耗了大量凝血因子使凝血活性减低。同时，通过内激活途径发生了继发性纤溶亢进。因此出现了微血栓病性凝血障碍和出血症状。第45页,共54页，2024年2月25日，星期天临床上，急性患者有：①广泛性出血，注射部位和手术创面渗血难止，大片状皮肤瘀斑和血肿，以及广泛性粘膜和内脏出血。②微循环障碍、休克或血压降低。③微血栓栓塞。④微血管病性溶血性贫血等表现。第46页,共54页，2024年2月25日，星期天1999年10月第七届全国血栓与止血学术会议（中华血液学杂志,2000,21(3):165-168）制定的DIC诊断一般标准中，实验室检查的主要指标有：第47页,共54页，2024年2月25日，星期天同时有下列3项以上异常：①血小板计数<100×109/L（白血病、肝病<50×109/L）或是进行性下降；②血浆纤维蛋白原含量<1.5g/L（肝病<1.0g/L，白血病<1.8g/L）或>4.0g/L或呈进行性下降；③3P试验阳性，或血浆FDP>20mg/L（肝病>60mg/L）或血浆D-二聚体水平较正常增高4倍以上（阳性）；④PT延长或缩短3s以上（肝病>5s），APTT延长或缩短10s以上；⑤AT-Ⅲ活性<60%（不适用于肝病）或蛋白C（PC）活性降低；⑥血浆纤溶酶原抗原（PLg:Ag）<200mg/L；⑦FⅧ:C<50%（肝病必备）；⑧血浆内皮素-1（ET-1）水平>80ng/L或凝血酶调节蛋白（TM）较正常增高2倍以上。第48页,共54页，2024年2月25日，星期天11.抗凝血治疗的实验监