门静脉高压症病人的护理

门静脉高压症病人的护理患者，男，47岁。因突然吐血2小时入院。患者2小时前无明显诱因开始出现吐血,为暗红色,大约1200Ml,立即就诊于我院，给予收入院治疗。既往体健，无溃疡病史,酗酒20余年。查体：T39℃、P110次/min、R30次/min、BP80/55mmHg。神清、贫血外貌，体型偏瘦，心、肺(-),前胸有3枚蜘蛛痣。腹平软，未触及包块，肝未触及,腹水征(±)。

病例导入第2页,共81页，2024年2月25日，星期天

病例导入辅助检查:

血常规RBC3.1×1012/L，肝功能ALT68U/L,AST66

腹部B超示肝缩小,脾大。食道吞钡检查:钡剂充盈时食道呈虫蛀样改变;排空时呈串珠样改变。初步诊断为：肝硬化门静脉高压,上消化道大出血第3页,共81页，2024年2月25日，星期天

病例导入1.为什么诊断该病人是肝硬化门静脉高压,上消化道大出血?2.如何抢救护理？结合上述病例请思考：第4页,共81页，2024年2月25日，星期天

门脉高压症的概念

门静脉高压症(portalhypertention)：

指门静脉血流受阻、血液淤滞，引起门静脉及其分支压力增高，继而导致脾大伴脾功能亢进、食道胃底静脉曲张破裂大出血、腹水等一系列临床表现的疾病。

正常门脉压:

1.27~2.35kPa(13~24cmH2O)

门脉高压时：2.45kPa（25cmH2O）

第5页,共81页，2024年2月25日，星期天胃冠状静脉肠系膜上静脉肠系膜下静脉脾静脉门静脉门静脉系统的合成行程与毗邻门静脉解剖概要第6页,共81页，2024年2月25日，星期天门静脉解剖概要第7页,共81页，2024年2月25日，星期天门静脉解剖概要肝窦毛细血管网

门静脉

胃肠脾胰毛细血管网

第8页,共81页，2024年2月25日，星期天门、腔静脉间的侧支循环-A肝是人体内唯一接受双重血液供应（门静脉和肝动脉）的器官，经门静脉流入肝的血液平均为1500ml/min。门静脉解剖概要第9页,共81页，2024年2月25日，星期天肝脏的血供特点门静脉系统肝动脉系统血流量供氧75%50%25%50%交通支第10页,共81页，2024年2月25日，星期天门静脉系统特点两端均为毛细血管网。肝内动静脉交通支广泛。门静脉系统血管无瓣膜。门静脉与腔静脉间存在四个交通支。第11页,共81页，2024年2月25日，星期天胃底、食道下段交通支：门静脉血流经胃冠状静脉、胃短静脉，通过食管胃底静脉与奇静脉、半奇静脉的分支吻合，流入上腔静脉；直肠下端、肛门交通支：直肠上静脉与直肠下静脉、肛管静脉相吻合，血流入下腔静脉；前腹壁交通支：脐旁静脉与腹上、下深静脉相吻合，血分别流入上、下腔静脉；腹膜后交通支：肠系膜上、下静脉分支与下腔静脉分支相吻合。门脉高压症四个重要的交通支***最重要！第12页,共81页，2024年2月25日，星期天门静脉解剖概要第13页,共81页，2024年2月25日，星期天分类与病因门静脉血流阻力增加是门静脉高压症的始动因素，按阻力增加的部位，将门静脉高压症分为肝前、肝内和肝后三型。肝前型：入肝前门脉血管血流受阻，见于先天性门脉闭锁、门脉血栓形成和脾静脉血栓形成等。肝功能正常或只有轻度损坏，治疗效果最好。第14页,共81页，2024年2月25日，星期天分类与病因肝内型：我国最常见，占95%以上。又可分为：窦前性肝窦性窦后性多见于血吸虫性肝硬化

多见于肝炎后肝硬化第15页,共81页，2024年2月25日，星期天分类与病因肝后型：肝静脉、腔静脉血流受阻，见于肝静脉血栓形成、下腔静脉血形成、缩窄性心包炎、右心衰竭等。第16页,共81页，2024年2月25日，星期天病理生理第17页,共81页，2024年2月25日，星期天病理生理1.脾肿大、脾功能亢进

门静脉血流受阻脾充血肿大纤维组织增生和脾髓细胞再生脾肿大和脾功能亢进第18页,共81页，2024年2月25日，星期天⑴胃底、食管下段交通支扩张血管破裂大出血!⑵直肠下段、肛管交通支扩张直肠上、下静脉丛扩张，引起继发性痔和痔出血。⑶前腹壁交通支扩张引起腹壁静脉曲张、蛇头征2.交通支扩张

病理生理第19页,共81页，2024年2月25日，星期天⑴门脉压增高，脉系毛细血管床滤过压增高，组织液漏入腹腔→造成腹水⑵血管滤过压高、肝内淋巴液生成增加，回流不畅，大量淋巴液从肝表面漏入腹腔→造成腹水。⑶肝功能障碍，蛋白合成减少，血浆胶体渗透压降低，血浆外渗造成腹水。⑷肝功能障碍，对醛固酮和抗利尿激素的灭活能力减弱，肾小管对水钠的重吸收增加，造成腹水。3.腹水

病理生理第20页,共81页，2024年2月25日，星期天腹部触及肿大脾脏

（B超、CT）白细胞减少血小板减少红细胞减少1、脾脏肿大、脾亢临床表现第21页,共81页，2024年2月25日，星期天半数病人有呕血或黑便史，特点：1.出血量大且急，可呈喷射状2.出血不宜自止3.易再次出血4.可能致休克、肝功能衰竭而死亡食管胃底静脉曲张血小板减少凝血酶合成障碍

呕血黑便临床表现2、食管胃底静脉破裂出血门脉高压症最凶险的并发症第22页,共81页，2024年2月25日，星期天腹胀、腹膨隆常伴低蛋白血症、双下肢水肿、食欲减退等。移动性浊音阳性肝功能严重受损的表现3、腹水临床表现第23页,共81页，2024年2月25日，星期天临床表现4、其他表现⑴慢性肝病表现

⑵脐周静脉曲张

⑶痔核发生或加重

⑷腹水并感染

⑸肝性脑病第24页,共81页，2024年2月25日，星期天黄疸肝掌蜘蛛痣临床表现第25页,共81页，2024年2月25日，星期天

辅助检查

1.

血常规：全血细胞计数↓，尤以白细

胞和血小板↓为甚；

2.

肝功能：血浆白蛋白↓、球蛋白↑、

白/球蛋白比例倒置；凝血酶

原时间↑；肝炎后肝硬变者

常出现血清转氨酶和胆红素↑

第26页,共81页，2024年2月25日，星期天Child肝功能分级项目异常程度得分123胆红素（mg/dl）1-22.1-3≥3.1血浆清蛋白（g/dl）≥3.52.8-3.4≤2.7凝血酶原延长时间（s）1-44.1-6≥6.1腹水无轻度中度肝性脑病（分级）无1或23或4总分5-6分者肝功能良好（A级），7-9分者中级（）B级，10-15分者肝功能差（C级）评估肝硬化程度和肝功能储备第27页,共81页，2024年2月25日，星期天肝功能分级ChildA或B级ChildC级

手术治疗非手术治疗Child肝功能分级第28页,共81页，2024年2月25日，星期天

辅助检查

3.影像学检查

（1）食管吞钡X-线检查：

充盈时：虫蚀状排空时：蚯蚓样或串珠状负影

（2）B超：

—

可发现脾肿大、腹水、门静脉扩张（3）腹腔动脉（静脉相）或肝静脉造影

第29页,共81页，2024年2月25日，星期天

辅助检查

3.影像学检查

（4）胃镜检查：

此为诊断食管胃底静脉曲张的金标准。可明确诊断，评估静脉曲张的程度：＜５ｍｍ为小静脉曲张；＞５ｍｍ为大静脉曲张。第30页,共81页，2024年2月25日，星期天

辅助检查

3.影像学检查

（5）腹部CT是对门静脉高压症有确诊价值的检查，可以清晰的观察到门静脉的直径、有无血栓、是否存在大量的曲张血管、肝脏病变程度及有无肝癌，脾脏的情况，腹水的量。CT是关键检查，对下一步的治疗具有指导作用。第31页,共81页，2024年2月25日，星期天处理原则

以内科综合保肝治疗为重点。

制止食管胃底曲张静脉破裂引起

的上消化道大出血，解除脾肿大、

矫正脾功能亢进。

第32页,共81页，2024年2月25日，星期天外科治疗目的：预防和控制急性食管-胃底静脉曲张破裂引起的大出血；消除脾大和脾功能亢进；治疗顽固性腹水。处理原则第33页,共81页，2024年2月25日，星期天（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗

肝硬化病人40%食管胃底静脉曲张，其中50%~60%可并发大出血说明有静脉曲张也不一定发生大出血，手术可加重肝功损害导置肝功能衰竭因此有静脉曲张但没有出血的病人不宜作预防性手术第34页,共81页，2024年2月25日，星期天（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗1.非手术治疗适应症：（1）有黄疸、大量腹水、肝功能严重受损的病人发生大出血者

手术非常危险（2）上消化道大出血病因不明确，诊断未明确者；（3）作为手术前的准备工作。第35页,共81页，2024年2月25日，星期天（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗1.非手术治疗（1）补充血容量

若收缩压低于80mmHg,估计失血量已达800ml以上，应立即输血；肝硬化者应输新鲜全血

含氨量低预防肝性脑病含凝血因子有利止血第36页,共81页，2024年2月25日，星期天（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗1.非手术治疗（2）药物止血降低门脉压力，控制出血，主要选用生长抑素或血管加压素类联合硝酸酯类药物。①生长抑素：选择性减少内脏血流量，尤其减少门静脉血流，减少门脉血流，降低门静脉压力。无心血管系统的副作用。第37页,共81页，2024年2月25日，星期天②血管收缩剂：垂体后叶素或特利加压素。使内脏小动脉收缩，血流量减少，从而减少内脏回血量，短暂降低门脉压力。另使曲张静脉破裂处形成血栓而止血。

缺点：有加重肝缺氧和加重肝功能损害。20U＋5%葡萄糖200ml静脉滴注，20~30分钟内滴完，4小时后可以重复使用（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗第38页,共81页，2024年2月25日，星期天1.非手术治疗（3）内镜治疗目前公认这是控制急性出血的首选方法，成功率可达80%~100%。

注入硬化剂注入曲张的血管内或黏膜下，近期疗效不错，但是容易引起黏膜坏死再出血。

曲张血管套扎术可以取得立竿见影的疗效，但是容易引起黏膜坏死再出血。以上两种治疗方法对胃底静脉曲张破裂出血无效。（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗第39页,共81页，2024年2月25日，星期天（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗1.非手术治疗（4）三腔二囊管压迫止血利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段的曲张静脉，达到止血目的，是一种简单而有效的止血方法。常为临时性措施。第40页,共81页，2024年2月25日，星期天插管方法：⑴向气囊内注气了解充气量、有无漏气⑵涂上石蜡油，经鼻孔插入三腔二囊管⑶先向胃囊注入气体150~200ml,夹管，拉出管子到不能拉动⑷再向食道囊注气100~150ml，夹管⑸标明三个腔道的名称和注气的时(1)向气囊内注气了解充气量、有无漏气(2)涂上石蜡油，经鼻孔插入三腔二囊管(3)先向胃囊注入气体150~200ml,夹管，拉出管子到不能拉动(4)再向食道囊注气100~150ml，夹管(5)标明三个腔道的名称和注气的(6)用1000~2000ml生理盐水洗胃，直到抽出胃液澄清，证明有效(7)用滑车装置，在管的末端悬挂0.5kg重物、牵拉压迫胃底（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗第41页,共81页，2024年2月25日，星期天三腔二囊管牵拉压迫胃底第42页,共81页，2024年2月25日，星期天三腔二囊管注意事项⑴防误吸：病人头转侧，吐出全部唾液⑵防窒息：严密观察，防止食道囊滑出，堵塞气管，发生窒息，床边备剪刀。⑶防止食道穿孔：放管不宜超过五天，每12小时放气10~20分钟，以防黏膜坏死。一般放置24小时，放置时间不宜持续超过3～5天⑷观察胃内有无鲜血吸出：无鲜血，同时血压、脉搏渐趋稳定，说明出血已基本控制。⑸出血停止后，停留管子24小时才拔管(6)拔管时先抽空食管囊，后抽空胃囊，最后拔管（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗第43页,共81页，2024年2月25日，星期天经颈静脉肝内门体分流(TIPS)（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗第44页,共81页，2024年2月25日，星期天1.非手术治疗（5）经颈静脉肝内门体分流（TIPS）

TIPS可明显降低门静脉压力，一般可降低至原来压力的一半，能治疗急性出血和预防复发出血。

适应证：曲张静脉破裂出血经药物和内镜治疗无效、肝功能差、手术治疗失败和等待肝移植手术者。

（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗第45页,共81页，2024年2月25日，星期天（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗2.手术治疗适应症：

无黄疸和明显腹水的病人（肝功能A、B级）发生大出血，应争取即时手术。

或经非手术治疗24－48小时无效者即时手术。手术类型：分流术、断流术第46页,共81页，2024年2月25日，星期天2.手术治疗：

（1）分流术：将门静脉和腔静脉连通，使

压力较高的门静脉血流直接

分流到压力较低的腔静脉内，

降低门静脉压力，达到止血

目的。

适应证：无活动性肝病及肝功能代偿

良好（ChildA、B级）者。（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗第47页,共81页，2024年2月25日，星期天

2.手术治疗：

分流术常用术式：

门腔静脉分流术

近端脾肾静脉分流术

远端脾肾静脉分流术

肠系膜上、下腔静脉间H行分流术（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗第48页,共81页，2024年2月25日，星期天2.手术治疗：(1)分流手术：门腔静脉分流术（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗第49页,共81页，2024年2月25日，星期天2.手术治疗：(1)分流手术：近端脾肾静脉分流术（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗第50页,共81页，2024年2月25日，星期天2.手术治疗：(1)分流手术：

远端脾肾静脉分流术（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗第51页,共81页，2024年2月25日，星期天2.手术治疗：(1)分流手术：

肠系膜上、下腔静脉间H行分流术（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗第52页,共81页，2024年2月25日，星期天

优点：降压效果好，再出血率低。

缺点：

阻断门静脉血（包括肝营养因子）入肝，

加重肝损害

经肠道吸收的氨直接进入血循环而未经

肝脏解毒，易致肝性脑病，甚至昏迷

不能消除脾功能亢进

分流术的特点（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗第53页,共81页，2024年2月25日，星期天（2）断流术：

阻断门奇静脉间反常血流，同时切除脾，达到止血目的。

贲门周围血管离断术：脾切除＋彻底结扎、切

断贲门周围血管。

（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗第54页,共81页，2024年2月25日，星期天断流术的特点优点:(1)止血效果明确;(2)门脉压力增高,增加肝脏灌流;(3)有利于肝细胞功能的改善，很少肝性脑病发生;(4)切除脾脏,控制脾亢;(5)手术创伤较小，操作简便。缺点:(1)再出血;(2)腹水可能加重.（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗第55页,共81页，2024年2月25日，星期天分流术和断流术的比较分流术断流术门静脉压力降低升高门静脉灌流减少不变或增加肝功能损坏无明显损坏肝性脑病发生率增加无增加止血效果降低门脉压，能控制出血选择性离断出血血管，止血作用确切（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗第56页,共81页，2024年2月25日，星期天（3）肝移植

治疗终末期肝病并发门静脉高压食管胃底

曲张静脉出血病人的理想方法，存活率＞70％。

优点:—

替换病肝

—

使门静脉系统血流动力学恢复正常

缺点:—

供肝短缺

—

手术风险大

—

终生服用免疫抑制剂

—

费用昂贵（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗第57页,共81页，2024年2月25日，星期天（二）脾肿大，脾功能亢进的外科治疗

脾切除术：

适用于严重脾肿大合并明显脾功能亢进者，

尤其是晚期血吸虫性肝硬变。

伴明显食管静脉曲张并曾大出血者，同时

行贲门周围血管离断术。

第58页,共81页，2024年2月25日，星期天（三）肝硬化引起顽固性腹水的治疗肝移植腹腔静脉转流术：目前少用胸导管与左侧颈内静脉端端或侧侧吻合TIPS第59页,共81页，2024年2月25日，星期天门静脉高压症消化道出血诊疗程序门静脉高压症消化道出血监测、支持与复苏治疗

药物治疗内镜治疗三腔二囊管压迫出血未停止Child-pugh

A/B级急诊手术TIPS出血停止Child-pughA/B级择期手术肝移植候选者套扎、注射硬化剂、喷洒止血剂生长抑素、特利加压素、垂体后叶素+硝酸酯类、抑酸药C级C级肝移植候选者第60页,共81页，2024年2月25日，星期天（一）术前评估

1．健康史

一般情况

既往史

发病诱因

④脾功能亢进程度

呕血和黑便特点护理评估第61页,共81页，2024年2月25日，星期天

（一）术前评估

2．生理评估

局部：腹水、肝脾肿大、移浊、下肢水肿、腹围

全身：V/S、肝性脑病、皮下出血、呕吐及排泄物

辅助检查：血常规、肝功、影像学

3.心理和社会评估

护理评估第62页,共81页，2024年2月25日，星期天

护理评估

（二）术后评估

1.手术情况

2.生命体征、意识状况

3.体液平衡情况

4.伤口情况

5.引流情况

第63页,共81页，2024年2月25日，星期天护理诊断/问题

体液不足：与上消化道大量出血有关

营养失调：低于机体需要量：与失血、禁食有关

体液过多（腹水）：与低蛋白血症等有关

恐惧/焦虑：与突然大出血、病情危重有关

知识缺乏：关于上消化道出血预防及自我保健

潜在并发症：上消化道大出血、切口出血、肝性脑病、静脉血栓形成第64页,共81页，2024年2月25日，星期天护理目标病人未出现出血、肝性脑病、静脉血栓等的并发症；病人的体液不足得到改善；病人的腹水减少，体液平衡能得到维持；病人肝功能和营养状况得到改善；病人能正确描述预防再出血的有关知识；第65页,共81页，2024年2月25日，星期天（一）病情观察

1.生命体征、意识、性格、精神状态

2.呕吐物及排泄物次数、性状及量

3.24小时出入量，休克者记录小时尿量

4.测腹围（三定）Q.D.，测体重Q.W.

5.

动态监测血常规、肝功、血氨等

护理目标—术前护理第66页,共81页，2024年2月25日，星期天

（二）预防上消化道出血

休息与活动：合理休息与适当活动，避免过于劳累，如出现头晕、心慌和出汗等不适，立即卧床休息。

饮食护理：禁烟酒；少喝咖啡和浓茶；进无渣饮食，避免进食粗糙、干硬、带骨渣或鱼刺、油炸及辛辣食品；饮食不宜过热，以免损伤食管粘膜而诱发上消化道出血。

避免引起腹内压升高的因素：剧烈咳嗽、喷嚏、便秘、用力排便等。

护理目标—术前护理第67页,共81页，2024年2月25日，星期天

（三）减少腹水形成和积聚

1.注意休息：尽量平卧，以增加肝、肾血流灌注；若有下肢水肿，可抬高患肢减轻水肿。

2.限制液体和钠的摄入：每日钠摄入量限制在500~800mg（氯化钠1.2~2.0g）内，进液量约为1000ml；少食含钠高的食物，如咸肉、酱菜、酱油、罐头和含钠味精等。

3.测量腹围和体重：每天测腹围一次，每周测体重一次；标记腹围测量部位。

4.按医嘱使用利尿剂：如氨苯喋啶同时记录每日出入液量，并观察有无低钾、低钠血症。护理目标—术前护理第68页,共81页，2024年2月25日，星期天（四）改善营养状况、保护肝脏

1.加强营养调理：肝功能尚好者，宜给高蛋白、高热量、高维生素、低脂饮食；肝功能严重受损者，补充支链氨基酸，限制芳香族氨基酸的摄入。

2.纠正贫血、改善凝血功能：贫血严重或凝血机能障碍者可输注新鲜血和肌肉注射维生素K，改善凝血功能；血浆白蛋白低下者，可静脉输入人体白蛋白等。

3.保护肝脏：常规吸氧，给予肌苷、乙酰辅酶A等保护肝药物，避免使用红霉素、巴比妥类、盐酸氯丙嗪等有损肝脏的药物。

护理目标—术前护理第69页,共81页，2024年2月25日，星期天

（四）改善营养状况、保护肝脏

4.纠正水、电解质和酸碱失衡：积极预防和控制上消化道出血；及时处理严重的呕吐和腹泻；避免快速利尿和大量放腹水。

5.防止感染。

6.保持肠道通畅：及时清除肠道内积血；防治便秘，口服硫酸镁导泻或酸性液（禁忌用肥皂水灌肠）。

护理目标—术前护理？？第70页,共81页，2024年2月25日，星期天

（五）急性出血期的护理

1.一般护理

（1）绝对卧床休息

（2）心理护理

（3）口腔护理

2.迅速补充血容量

3.积极止血

（1）局部灌注止血：自胃管灌注冰盐水或

冰盐水加血管收缩剂

（2）药物止血：按医嘱应用止血药护理目标—术前护理第71页,共81页，2024年2月25日，星期天4．双囊三腔管置管及护理

（1）置管前准备：认真检查，注意漏气

充分解释，争取配合

（2）置管步骤及方法：注气先胃囊后食道囊

（3）置管后护理：着重并发症预防

—

吸入性肺炎

—

鼻及口唇粘膜糜烂、坏死

—

食管及胃底粘膜糜烂、坏死

—

呼吸困难和窒息护理目标—术前护理第72页,共81页，2024年2月25日，星期天（六）分流术前准备

1.术前2～3d口服肠道不吸收抗生素，以减少肠道氨的产生、预防术后肝性脑病；

2.术前1日晚灌肠，避免术后因胀气而致血管吻合口受压；

3.脾-肾分流术前明确肾功能是否正常

护理目标—术前护理第73页,共81页，2024年2月25日，星期天（七）急诊术前护理心理护理；卧床休息，保持安静；恢复血容量，纠正电解质紊乱；止血；观察病情；保护肝功能；作好急症手术的各项常规准备；护理目标—术前护理第74页,共81页，2024年2月25日，星期天（八）择期手术病人的护理重视营养和休息，应用保肝药；重要脏器功能检查，提高手术耐受力，可输全血及白蛋白，纠正水电解质紊乱，补充维生素B、C、K及凝血因子；