输液安全与输液工具的选择

输液安全与输液工具的选择静脉输液的范畴液体与电解质的治疗抗感染治疗抗肿瘤治疗全血与血液成分输注镇痛治疗营养治疗第2页,共52页，2024年2月25日，星期天为建立静脉通道而受到多次穿刺第3页,共52页，2024年2月25日，星期天药物性静脉炎第4页,共52页，2024年2月25日，星期天第5页,共52页，2024年2月25日，星期天病人安全－病人安全不是一个新概念

Firstdonotharm！！！－希波格拉底格言医院首先必须具备的条件就是不伤害患者，这是至关重要的一个原则。－南丁格尔，1859

第6页,共52页，2024年2月25日，星期天输液安全对接收者无害保护静脉减少感染等并发症有效留置减少院内交叉感染不使医务人员的意外事故增加减少针刺伤减少血污染不使废弃物对他人有害规范善后处理的程序适用合理的收集工具第7页,共52页，2024年2月25日，星期天药物引起静脉损伤的机理化疗药物的细胞毒性PH值渗透压输注时间、速度、材质、型号、静脉粗细等第8页,共52页，2024年2月25日，星期天化疗药物对细胞的影响根据化疗药物外渗后对组织的损伤程度，分为三类：发泡类、刺激类、非发泡类根据化疗药物的药理作用或分子结构，分为六类烷化剂：影响DNA的修复和转录抗代谢类：干扰核酸、蛋白质的生物合成和利用抗生素类：影响DNA的合成和复制植物类：影响细胞的有丝分裂铂类：细胞毒作用其他类：蛋白质合成受阻第9页,共52页，2024年2月25日，星期天发泡类刺激性非发泡类柔红霉素（DAU）博莱霉素（BLEO、BLM）环磷酰胺（CTX）表柔比星、表阿霉素（EPI）平阳霉素（PYM）异环磷酰胺（IFO）阿霉素（DOX、ADM）顺铂（DDP）卡铂（CBP）放线霉素D（ACD、ACTD）氮烯咪胺（DTIC）阿糖胞苷（Ara-c）吡喃阿霉素（THP）氟尿嘧啶（5-FU）氟尿苷（FUDR）丝裂霉素（MMC）依托泊苷（VP-16）甲胺喋呤（DTX）长春新碱（VCR）替尼泊苷（VM-26）白细胞介素-2（IL-2）长春碱（VLB）米托蒽醌（MA）干扰素（IFN）长春地辛（VDS）卡莫司汀（BCNU）硫岛嘌呤（6-TG）异长春花碱（NVB）紫杉醇、泰素塞替哌氮芥（HN2）L-门冬酰胺酶（L-ASP）阿扎胞苷氟尿嘧啶（小剂量）第10页,共52页，2024年2月25日，星期天ADM渗出第11页,共52页，2024年2月25日，星期天泰素帝(TAXOTERE)外渗第12页,共52页，2024年2月25日，星期天5-氟脲嘧啶持续点滴外渗第13页,共52页，2024年2月25日，星期天第14页,共52页，2024年2月25日，星期天第15页,共52页，2024年2月25日，星期天第16页,共52页，2024年2月25日，星期天药物PH值PH是衡量液体酸碱度的指标正常值为7.35-7.45PH＜5或PH＞9时，外周静脉会发生严重的静脉炎PH=2或3，细胞会马上死亡PH=4，细胞存活10分钟PH是引起外周静脉炎的主要因素，静脉炎-Phlebitis的巧合第17页,共52页，2024年2月25日，星期天pH值对静脉输液的影响Kuwahara:家兔耳静脉作为观察模型，固定时间6小时

pH值为4.5，100%诱发严重外周血管炎；

pH值为5.9，50%诱发轻到中度血管炎；

pH值为6.3，20%诱发轻度静脉炎；

pH值为6.5，增加输液时间，也没有发生静脉炎。第18页,共52页，2024年2月25日，星期天常见药物的pH值药名pH值药名pH值药名pH值阿莫西林/克拉维酸钾（安灭菌）4.8-5.5克林霉素3-5头孢哌酮3-5.5苯妥英钠12.0氟康唑4.8头孢曲松钠4.5-6.5左氧氟沙星4.0两性霉素B6头孢呋辛钠4-6氯化钾4.0-8.0异烟肼4-5美罗培南4.5-6.5万古霉素2.5-4.5利福平4.0依替米星奈替米星4-5第19页,共52页，2024年2月25日，星期天品名PH范围备注葡萄糖注射液葡萄糖氯化钠注射液0.9%氯化钠注射液复方氯化钠注射液乳酸钠林格注射液复方乳酸钠葡萄糖注射液灭菌注射用水3.2-5.53.5-5.54.5-7.04.5-7.06.0-7.53.6-6.55.0-7.0含Ca2+含Ca2+含Ca2+常用溶媒的PH值

（中国药典.二部[S].2005）第20页,共52页，2024年2月25日，星期天药物渗透压渗透压表示液体中小颗粒的数量正常范围为240-340mOsm/L（290mOsm/L）渗透压影响血管壁细胞水分子的移动第21页,共52页，2024年2月25日，星期天渗透压（mOsm/L）正常值240-340等渗240-340低渗<240高渗>340研究证明：渗透压＞600mOsm/L的药物可在24小时内造成化学性静脉炎渗透压与静脉炎的关系：高度危险 >600中度危险 400-600低度危险 <400第22页,共52页，2024年2月25日，星期天常见药物的渗透压PN1100-140020%甘露醇110050%GS2526右旋糖苷2000长春新碱610第23页,共52页，2024年2月25日，星期天输液时间输液速度导管型号血管粗细第24页,共52页，2024年2月25日，星期天主要血管的血流速度

静脉直径（mm)血流速（ml/min）

手掌部静脉2～510头静脉6

40贵要静脉1090～150腋静脉16150～350锁骨下静脉19350～800无名静脉19800～1500上腔静脉202000～2500第25页,共52页，2024年2月25日，星期天静脉输液工具？

美国：新的输液工具的技术标准已不在是以功能为主，而是以人体的舒适、造成的损伤最少为目的。第26页,共52页，2024年2月25日，星期天导管分期短期导管外周留置针（PIV）中长导管中心静脉导管（CVC）中期导管经外周穿刺中心静脉置管（PICC）长期导管隧道型导管（TCVC）输液港（Port）第27页,共52页，2024年2月25日，星期天国内外目前使用的各种输液工具国内头皮针留置针CVC中心静脉置管PICC经外周穿刺中心静脉置管Port植入港国外留置针CVC中心静脉置管PICC经外周穿刺中心静脉置管Port植入港TCVC隧道型中心静脉导管第28页,共52页，2024年2月25日，星期天零容忍“零容忍”的主要理论依据是美国政治学家威尔逊等人提出的“破窗理论”头皮针零容忍—“小洞不补、大洞吃苦”第29页,共52页，2024年2月25日，星期天留置针无针系统安全型穿刺工具第30页,共52页，2024年2月25日，星期天颈静脉置管锁骨下静脉置管股静脉置管CVC(中心静脉置管）第31页,共52页，2024年2月25日，星期天CVC（中心静脉置管）优势管径粗血流速度快血流量大导管较短穿刺成功率高药液对血管壁的刺激小劣势血胸、气胸出血导管相关性感染败血症第32页,共52页，2024年2月25日，星期天PICC经外周穿刺的中心静脉导管

-单腔、双腔或三腔-开放式或三项瓣膜式第33页,共52页，2024年2月25日，星期天

PICC保留时间INS推荐为一年美国疾控中心（CDC）2002预计静脉输液超过7天，PICC是首选的中心静脉导管，适用于短、中期的治疗美国卫生研究及质量机构（AHRQ）2002相比其他中心静脉导管而言，PICC能明显降低相关并发症第34页,共52页，2024年2月25日，星期天应用PICC的优缺点

优点避免多次静脉穿刺的痛苦和不适保护外周静脉穿刺危险性、损伤较小可用于血样采集可由注册护士插管不受年龄的限制留置时间长（1年）

缺点不适合快速补液活动相对受限外露导管有破损的可能性第35页,共52页，2024年2月25日，星期天PICC与CVC的比较PICC外周穿刺穿刺成功率高穿刺危险小外周留置感染率低留置时间长（数月至数年）中长期静脉输液CVC颈内、锁骨下穿刺盲穿穿刺并发症危险留置部位（颈、胸、腹股沟）感染率高短期留置急腹症、大手术、短期留置第36页,共52页，2024年2月25日，星期天PORT(输液港）是埋植于人体内全置入式的闭合静脉输液装置，是通过皮下植入的港体连接导管建立的中心静脉通道。37第37页,共52页，2024年2月25日，星期天第38页,共52页，2024年2月25日，星期天第39页,共52页，2024年2月25日，星期天植入式输液港输液港适用于长期间歇性治疗（每周一次或3-4天/周)输液港地优点（与PICC、CVC相比）

-特别适用于维护不便的区域，治疗间歇期，每个月对输液港用肝素盐水进行冲洗

-儿童适用

-外观更美观；无需敷料包裹；受到女性患者的欢迎

-感染几率更低；无裸露部分

-生活质量得到改善第40页,共52页，2024年2月25日，星期天TCVC（隧道型中心静脉导管）适用于频繁或每日使用的长期静脉通路TPN血液科—骨髓移植等化疗优点（与PORT相比）体外部分破裂可修补减少反复穿刺的疼痛

第41页,共52页，2024年2月25日，星期天护士的位置护士帮助病人做决定确保安全是病人的代言人确保治疗的实施顺畅第42页,共52页，2024年2月25日，星期天选择静脉导管的多因素评估需考虑的三大因素患者因素病人偏好、治疗费用、血管情况等治疗因素治疗疗程、用药方式、药物因素等器材因素导管分期、材质、管腔数需考虑地其它因素并发症因素护理因素第43页,共52页，2024年2月25日，星期天多因素评估-并发症风险评估感染-危险指征血凝固障碍-危险指征血小板计数抗凝治疗PT/APTT第44页,共52页，2024年2月25日，星期天各类导管的CR-BSI发生率（USA)导管每100根导管每1000根导管置留针0.10.5隧道式导管4.01.7非隧道式导管4.42.7PICC2.42.1MakiDGMayoClinProc2006;81:1159-71.第45