躯体化障碍及分离障碍

躯体化障碍及分离障碍第一节躯体形式障碍第2页,共64页，2024年2月25日，星期天

躯体形式障碍：是一种以持久地担心或相信各种躯体症状的优势观念为特征的精神障碍。①病人反复陈述躯体症状；②不断要求医学检查；③无视阴性检查结果；④不接受医师关于其症状并无躯体疾病的再三保证；⑤即使有时病人存在某种躯体疾病，也不能解释所诉症状的性质、程度，或其痛苦与优势观念；⑥经常伴有焦虑或抑郁情绪。第3页,共64页，2024年2月25日，星期天

躯体形式障碍有如下特征同时伴有如下心理症状表现:

反复多次就诊

全身不适,

多系统主诉

症状与体症不符各项检查阴性

常规治疗效果往往不佳

过分关注躯体症状情绪：烦忧疑对治疗依从性较差

临床上诊断名称含糊、多样常被诊断为“植物神经功能紊乱”、以及某某“综合征”等综合医院心理障碍

第4页,共64页，2024年2月25日，星期天ICD-10中躯体形式障碍主要包括躯体化障碍疑病障碍躯体形式的自主神经功能紊乱持续的躯体形式的疼痛障碍第5页,共64页，2024年2月25日，星期天疑病障碍未分化躯体形式障碍躯体形式的植物神经功能紊乱躯体形式的疼痛障碍躯体化障碍

躯体形式障碍的常见类型第6页,共64页，2024年2月25日，星期天一、流行病学情况目前还不清楚躯体形式障碍的终生患病率、现患病率和发病率等信息，但有一些研究资料显示：躯体化障碍：社区调查发现患病率少于1%

初级保健机构一般为1～2% 女性的患病率为男性的2倍（流行病学汇编领域（ECA）的研究）患病率为0.1%～0.4%,

在住院病人中，发病率高达5%疑病障碍：占内科患者的3%～13%第7页,共64页，2024年2月25日，星期天二、病因与发病机制（一）心理社会因素幼时受到父母过度的照顾，儿童期患病经历、创伤、长期与慢性疾病患者共同生活、生活中存在的现实冲突等因素，可能是易患因素。继发性获益可能是另一个重要因素。社会文化环境“神经质”的个性第8页,共64页，2024年2月25日，星期天（二）生物学因素

躯体形式障碍可有家族聚集性有研究认为，躯体形式障碍的患者可能存在脑干网状结构滤过功能失调第9页,共64页，2024年2月25日，星期天

三、临床表现（一）躯体形式障碍的临床特点

1．症状复杂、多样、未能找到明确的器 质性依据

2．反复检查和治疗、疗效不好、影响医 患关系

3.诊断名称含糊、多样第10页,共64页，2024年2月25日，星期天（二）各类躯体形式障碍的临床表现

第11页,共64页，2024年2月25日，星期天

1.

躯体化障碍（somatizationdisorder）

主要表现多种多样、经常变化的躯体症状，症状可涉及身体的任何系统或器官。最重要的特点是应激引起的不快心情，以转化成躯体症状的方式出现。病程2年以上。第12页,共64页，2024年2月25日，星期天最常见的症状：泌尿生殖系统症状尿频月经紊乱性功能障碍消化道症状恶心腹胀腹泻呼吸循环症状胸闷呼吸困难胸痛心慌异常的皮肤感觉

痒、烧灼感刺痛

酸痛麻木感

第13页,共64页，2024年2月25日，星期天未发现任何恰当的躯体疾病来解释上述症状慢性波动性病程，并伴有社会、人际及家庭行为方面长期存在的严重障碍，很少能够完全缓解。女性远多于男性，多在成年早期发病病程≥2年第14页,共64页，2024年2月25日，星期天2.未分化躯体形式障碍（undifferentiatedsomatoformdisorder）

1.）病程在半年以上，但不足2年

2.）临床表现符合躯体化障碍或者不典型，均应诊断本型

第15页,共64页，2024年2月25日，星期天3.疑病障碍（hypochondriasis）

疑病障碍是指病人以担心或相信患严重躯体疾病的持久性优势观念为主（疑病观念）。病人因此反复就医，各种医学检查阴性和医生的解释均不能打消其疑虑。

第16页,共64页，2024年2月25日，星期天4.躯体形式的植物神经功能紊乱（somatoformautonomicdysfunction）患者有明确的自主神经兴奋的症状，如心悸、出汗、颤抖、脸红等，这些症状令人烦恼；常常主诉为部位不定的疼痛、烧灼感、沉重感、紧束感、肿胀感第17页,共64页，2024年2月25日，星期天患者坚持这些症状归咎于某一特定的器官或系统患了严重的疾病，并由此而感到痛苦；但这些器官的结构和功能并无明显紊乱的证据，医生的反复保证和解释无济于事。第18页,共64页，2024年2月25日，星期天

植物神经功能紊乱的躯体化表现头眼

耳

口喉心血管系统消化系统手、腕生殖系统足（头痛、头重等）（耳鸣等）

（疲劳）（异物感、干咳、阻塞感）（心悸、胸闷、头晕、发冷、体位性低血压）（恶心、腹胀、腹泻、胃部不适等）（口渴、味觉异常等）呼吸系统（气喘、憋闷、气短等）肌肉。关节肩酸、疼痛等（麻木、疼、冷、热等）（男性）阳痿（女性）月经不调、外阴瘙痒等皮肤多汗、无汗、冷汗、瘙痒等泌尿系统尿频、尿急（麻木、发冷、发热、疼痛等）全身症状

乏力、倦怠感、头晕、僵硬、食欲下降、失眠（易惊醒、起不了床）等第19页,共64页，2024年2月25日，星期天5.躯体形式的疼痛障碍（somatoformpaindisorder）该障碍主要表现是一种不能用生理过程或躯体障碍予以合理解释的持续、严重的疼痛发病高峰年龄为30～50岁，女性多见疼痛的发生与情绪冲突或心理社会问题有关疼痛可位于体表、深部组织或内脏器官第20页,共64页，2024年2月25日，星期天

医学检查不能发现疼痛部位有相应的器质性变化并伴有焦虑、抑郁和失眠病程迁延，常持续6个月以上社会功能受损第21页,共64页，2024年2月25日，星期天

四、诊断与鉴别诊断第22页,共64页，2024年2月25日，星期天

（一）诊断病程标准

社会功能损害

躯体症状情绪：烦忧疑症状与体症不符各项检查阴性第23页,共64页，2024年2月25日，星期天1.躯体化障碍的诊断要点（1）存在各式各样，变化多端的躯体症状至少 两年，且未发现任何恰当的躯体解释；

（2）不断拒绝多名医生关于其症状没有躯体疾 病解释的忠告与保证；（3）症状及其所致行为造成一定程度的社会功 能损害。第24页,共64页，2024年2月25日，星期天2.疑病障碍诊断要点（1）长期相信表现的症状隐含着至少一种严重 躯体疾病，尽管反复的检查不能找到充分 的躯体解释；或存在持续性的先占观念， 认为有畸形或变形。（2）总是拒绝接受多位不同医生关于其症状并 不意味着躯体疾病或异常的忠告和保证。第25页,共64页，2024年2月25日，星期天3.躯体形式的植物神经功能紊乱诊断要点（1）持续存在自主神经兴奋症状，如心悸、出 汗、颤抖、脸红，这些症状令人烦恼；（2）涉及特定器官或系统的主观主诉；（3）存在上述器官可能患严重（但常为非特异 的）障碍的先占观念和由此而生的痛苦， 医生的反复保证和解释无济于事；（4）所述器官的结构和功能并无明显紊乱的证 据。第26页,共64页，2024年2月25日，星期天4.躯体形式的疼痛障碍诊断要点突出的特点是患者有持续、严重、令人痛苦的疼痛，不能用生理过程或躯体障碍完全加以解释。情绪冲突或心理社会问题与疼痛的发生有关。第27页,共64页，2024年2月25日，星期天躯体形式障碍焦虑障碍精神分裂症

（二）、鉴别诊断抑郁症躯体疾病分离性运动和感觉障碍

第28页,共64页，2024年2月25日，星期天五、治疗

躯体形式障碍病人的治疗比较困难，应采取综合性治疗。（一）治疗时应注意的问题

1.重视医患关系：不否认患者的体验是建立医患关系的重要开始。

2.重视连续的医学评估

3.重视心理和社会因素评估

4.适当控制患者的要求和处理措施第29页,共64页，2024年2月25日，星期天

（二）药物治疗病人对健康要求高，对躯体反应敏感，宜选用不良反应小的药物，且以小剂量治疗为宜；焦虑、抑郁症状明显者可予适量抗焦虑药物或抗抑郁药；对有偏执倾向者可使用小剂量非经典抗精神病药治疗。第30页,共64页，2024年2月25日，星期天

（三）心理治疗

心理治疗目的在于让患者逐渐了解所患疾病之性质，改变其错误的观念，解除或减轻精神因素的影响，使患者对自己的身体情况与健康状态有一个相对正确的评估，逐渐建立对躯体不适的合理性解释。第31页,共64页，2024年2月25日，星期天

（二）药物治疗病人对健康要求高，对躯体反应敏感，宜选用不良反应小的药物，且以小剂量治疗为宜；焦虑、抑郁症状明显者可予适量抗焦虑药物或抗抑郁药；对有偏执倾向者可使用小剂量非经典抗精神病药治疗。第32页,共64页，2024年2月25日，星期天

（三）心理治疗

心理治疗目的在于让患者逐渐了解所患疾病之性质，改变其错误的观念，解除或减轻精神因素的影响，使患者对自己的身体情况与健康状态有一个相对正确的评估，逐渐建立对躯体不适的合理性解释。第33页,共64页，2024年2月25日，星期天常用的心理治疗方法有：认知疗法、认知行为治疗

支持性心理治疗精神分析森田疗法等第34页,共64页，2024年2月25日，星期天

第二节分离（转换）性障碍

第35页,共64页，2024年2月25日，星期天分离（转换）性障碍

[dissociative(conversion)disorders]

源于早期的歇斯底里（hysteria），由于歇斯底里在非医学界被广泛理解为无理行为的贬义词，故在中国译为癔症(hysteria)。在ICD-10中，癔症的概念已经被废弃。取而代之的是分离（转换）性障碍。第36页,共64页，2024年2月25日，星期天共同特点是：部分或全部丧失了对过去的记忆或身份，或出现具有发泄特点的情感暴发。患者可以有遗忘、漫游、人格改变等表现,症状可具有发作性。起病前心理因素常很明显。第37页,共64页，2024年2月25日，星期天疾病的发作常有利于患者摆脱困境、发泄压抑的情绪、获取别人的注意和同情、或得到支持和补偿，但患者本人可能否认。反复发作者，往往通过回忆和联想与既往创伤经历有关的事件或情境即可发病。在适当的环境下，或在催眠或精神分析治疗中，精神世界分离或“丢失”的部分可以恢复；有时可很快完全恢复。第38页,共64页，2024年2月25日，星期天患病率：

国外报告终身患病率女性3‰～6‰

国内12个地区总3.55‰；农村5.0‰

城市2.09‰；女性明显高于男性；

大多数患者在35岁以前发病

。

城市3.55‰农村第39页,共64页，2024年2月25日，星期天一、病因与发病机制心理因素生物因素遗传社会文化因素

分离（转换）性障碍第40页,共64页，2024年2月25日，星期天二、临床表现（ClinicalFeatures）

第41页,共64页，2024年2月25日，星期天临床表现2(一)分离（转换）性障碍

：5．分离性运动和感觉障碍：分离性运动障碍分离性抽搐：注意与癫痫鉴别分离性感觉障碍肢体瘫痪肢体震颤、抽动、肌阵挛起立不能、步行不能感觉缺失感觉过敏感觉异常视觉障碍听觉障碍第42页,共64页，2024年2月25日，星期天临床表现(二)特殊表现形式：1．多重人格障碍：患者存在二种或更多种完全不同的身份状态，各种身份完全独立、交替出现，互无联系。2.Ganser氏综合征：为分离（转换）性障碍的特殊类型。表现为轻度意识模糊，对简单的问题给予近似回答者。常伴行为怪异，兴奋与木僵交替发作。3.情感爆发4.集体性癔症

或称为癔症的流行性发作。多发生在共同生活、经历和观念基本相似的人群中。起初为一人发病，周围目睹者受到感应，在暗示和自我暗示下相继出现类似症状，短时内爆发流行。第43页,共64页，2024年2月25日，星期天

（一）分离（转换）性障碍

1．分离性遗忘(dissociativeamnesia)2．分离性漫游(dissociativefugue)3．分离性木僵(dissociativestupor)4．出神与附体（tranceandpossessiondisorders）第44页,共64页，2024年2月25日，星期天5．分离性运动和感觉障碍（dissociativemotorandsensorydisorders)

（1）分离性运动障碍

(dissociativemotordisorders)

肢体瘫痪、肢体震颤、抽动和肌阵挛，起立不能、步行不能，失音症

第45页,共64页，2024年2月25日，星期天（2）分离性抽搐(dissociativeconvulsions)（3）分离性感觉障碍

(dissociateanaesthesiaandsensoryloss)

感觉缺失感觉过敏感觉异常视觉障碍听觉障碍第46页,共64页，2024年2月25日，星期天（二）其它分离（转换）性障碍

1.多重人格障碍

2.Ganser氏综合征

3.情感暴发另外，分离（转换）性障碍也可在一些人群中集体发病

第47页,共64页，2024年2月25日，星期天三、诊断与鉴别诊断（一）诊断要点

1.具有分离（转换）性障碍中各种障碍的临床特征；

2.不存在可以解释症状的躯体障碍的证据；

3.有心理致病的证据，表现在时间上与应激性事件、问题或紊乱有明确的联系（即使患者否认这一点）。第48页,共64页，2024年2月25日，星期天（二）鉴别诊断1．癫痫癫痫发作时意识完全丧失，瞳孔多散大且对光反应消失，可发病于夜间；发作有强直、痉挛和恢复三个阶段，痉挛时四肢呈有规则的抽搐，常有咬破唇舌，跌伤和大小便失禁，发作后完全不能回忆；脑电图检查有特征变化。第49页,共64页，2024年2月25日，星期天2．急性应激反应急性应激反应症状的发生、发展与精神刺激因素的关系密切，患者在强烈的应激性事件后立即发病，病程短暂,不具有癔症性格特点，无癔症患者那样的情感色彩，无表演和夸大特点，缺乏暗示性，无反复发作史，持续较长。第50页,共64页，2024年2月25日，星期天3．诈病多发生在监狱、法庭、工伤及交通事故中；⑴有明确的目的；⑵症状受意志控制、因人、因时、因地而异；⑶无一定的疾病过程其规律。第51页,共64页，2024年2月25日，星期天4.躯体疾病躯体疾病病史、阳性体征、实验室检查的阳性发现可进行鉴别5.精神分裂症分离（转换）性障碍患者出现的情感爆发、幼稚行为、附体妄想、木僵等易与精神分裂症所出现的症状相混淆。

第52页,共64页，2024年2月25日，星期天6、癔盲：可用一个有垂直条纹的滚筒，在患者眼前慢慢转动。若患者有不自主的眼跟踪运动(运动性眼震)便可认为是癔盲。或做脑电图诱发试验可鉴别。7、单侧癔盲：用特制的红色玻璃眼镜罩住健眼。令其认一行红黑相间排列的字。癔盲患者可全部读出，并称是健眼所见。实际上透过特制的红色镜片仅能认出黑色字体，而红色字体显然是那只“盲眼”认出的。

第53页,共64页，2024年2月25日，星期天8、癔症性管视：管视一般只见于癔症，但梅毒与青光眼可能有相似表现。测距离1m和2m处视野，如大小相同，呈圆筒状则是癔症。正常情况下，视野不论受损与否，都呈圆锥状，近小远大。9、癔聋：可以从熟睡中被叫醒。另外可以作耳蜗瞳孔反射试验，即突然巨大的声音刺激可发生同侧眨眼运动，头颈躯干反射性地转向该侧，或发生瞳孔先收缩，然后扩大的现象。或进行电测听、听诱发电位检查。

第54页,共64页，2024年2月25日，星期天治疗早期充分治疗对防止症状反复发作和疾病的慢性化十分重要。对初次发病者合理解释疾病的性质，说明症状与心因和个性特征的关系，配合适当的心理与药物治疗治疗过程中避免医源性暗示，如避免过多的反复检查、不恰当的提问检查过程中，避免多人围观和对病人的症状过分关注第55页,共64页，2024年2月25日，星期天心理治疗有重要地位。在实施暗示治疗之前，要制定好完整、周密的治疗程序，一旦治疗失败，将增加下一步治疗的难度，甚至还可能使病情加重。第56页,共64页，2024年2月25日，星期天四、治疗治疗中应贯彻以下原则：①不直接针对症状；②不鼓励症状的残留；③掌握适当的环境；④采取综合治疗方法。第57页,共64页，2024年2月25日，星期天治疗1．暗示治疗：是治疗癔症的经典方法。

2．催眠疗法3．行为治疗4．药物治疗第58页,共64页，2024年2月25日，星期天暗示治疗：是治疗癔症的经典方法，诱导疗法是经改良后的一种暗示治疗。用于急性发作而暗示性又较高的患者催眠疗法：在催眠状态下，可使被遗忘的创伤性体验重现，受压抑的情绪获得释放，从而达到消除症状的目的。适合于治疗癔症性遗忘症、多重人格、缄默症、木僵状态以及情绪受到伤害或压抑的患者第59页,共64页，2024年2月25日，星期天3.行为治疗：多用系统脱敏法循序渐进、逐步强化地对患者进行训练，适用于对暗示治疗无效、有肢体或言语功能障碍的慢性病例4其他心理治疗：解释心理治疗，主要目的在于引导患者或家属正确评价精神刺激因素，充分了解疾病的性质，帮助其克服个性缺陷，加强自我锻炼