血透室提高血红蛋白达标率PDCA

PDCA-血透室持续改进项目

项目名称：提高血红蛋白达标率PDCA循环法提高血红蛋白达标率PlanDoCheckAction八个步骤A阶段：⑦标准化，固化成绩⑧遗留问题转入下期P阶段：①现状调查②原因分析③找出主要要因④拟定措施，制定计划C阶段：⑥检查实施效果D阶段：⑤按计划执行措施周而复始

血红蛋白达标率主要是指每3个月时间内所有长期规律血液透析的患者参加血常规检查,血红蛋白》110g/L的患者与参与检查血常规的长期透析患者的比例，其主要用于对血红蛋白达标现状的考察。血红蛋白达标率是充分体现长期规律性血液透析患者贫血控制的重要指标。该指标主要以相对数的方式来进行表示,全国的血红蛋白平均达标率为40%，我科暂定为40%。

当血红达标率显示较低,这表明该段时间内血透患者贫血控制差,仍然有较大的空间可以提高;若该指标计算结果超过科室所定指标,则表明该段时间内血液透析患者贫血控制佳。

根据医院要求，科室血红达标率应达40%以上。我科血红达标率一直低于全国平均水平40%。确定问题拟定计划时间步骤2021年9月2021年10月2021年11月2021年12月2021年1月1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周P主题选定

计划拟定

现状调查

原因分析

设定目标

制定对策

D组织实施

C效果检查

分析数据

A标准化

计划实施时间计划实施时间现状调查季度第一季度第二季度第三季度第四季度血红达标率(%)

25.0929.7524.4442.01全国平均血红达标率(%)

40404040目标血红达标率(%)40

404040--2020年血红达标率现状调查--2021年血红达标率季度第一季度第二季度第三季度第四季度血红达标率(%)27.83

41.5627.71全国平均血红达标率(%)

404040目标血红达标率(%)

404040现状调查2020年至今目前我科血红达标率在24%至42%范围内波动，总体低于全国平均水平，原因考虑为促红素品种剂量单一、患者透析不充分，医护宣教不到位、患者依从性差、医生未个性化制定打促红素的医嘱时间，现为由患者自己定打促红时间并提出，容易忘记，造成少打或多打，甚至没打等原因。目标设定血红达标率应达到全国平均水平40%左右。测量方法：查看季度血常规数据成立项目小组项目成立时间：2021年9月参与科室：肾内科项目人员：原因分析

头脑风暴科室围绕主题，召开了讨论会，通过人、机、料、法、环五个方面进行归纳，总结了影响血红蛋白达标率的几点因素。血红达标率法患者病人宣教不足人护士医生相关专业知识欠缺对贫血知晓率低对医护缺乏信任，依从性差机料相关医保及扶贫政策少环科室无相关考核制度相关业务学习少宣教不到位医嘱未个体化科室介绍宣传资料少患者健康教育材料少未开展网织红细胞检查检查间隔时间长检查检验设备不足专科治疗药物罗沙斯他未中标、未采购血透患者生活条件差医生未个性化制定打促红素的医嘱时间，现为由患者自己定打促红时间并向护士提出，容易忘记，造成少打或多打，甚至没打无血透患者管理群宣教方式单一专科病人护理知识缺乏患者透析不充分，毒素未充分排出促红素品种剂量单一医患沟通不到位原因分析患者文化水平有限，对贫血的畏危害认识不足抗凝不充分，透析器及管路凝血加权投票法每个小组成员共10分得票率累计占80%的原因为主要原因原因得分医生未个性化制定打促红素医嘱时间30医护宣教不到位18专科治疗药物罗沙斯他未中标、未采购12患者对贫血认识危害不够4医患沟通不到位3患者对科室缺乏信任2无慢性病人管理群2抗凝不充分，透析器及管路凝血2促红素品种剂量单一2宣教方式单一2寻找真因主要原因1.医生未个性化制定打促红素医嘱时间2.医护宣教不到位3.抗凝不充分，透析器及管路凝血制定对策改进措施？制定对策类别主要原因解决方案负责人实施时间地点1医生未个性化制定打促红素医嘱时间对于Hb<70g/L及Hb>130g/L的患者制定打促红素的时间表，医生按时间表下达注射促红素的医嘱2020.10.01血透室2医护宣教不到位召集医护开科室会议，规定每周所有患者至少注射1支1万U促红素（打促红时间表内不打的患者除外），2020.10.01肾内科办公室3专科治疗药物罗沙斯他未中标、未采购与药剂科沟通临时采购一定数量的罗沙斯他2020.10.01药剂科实施计划

项目

时间2020-102020-112020-12负责人1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周医生未个性化制定打促红素医嘱时间

医护宣教不到位

专科治疗药物罗沙斯他未中标、未采购

计划实施时间计划实施时间实施阶段（一）责任人：实施时间：2020年10月1日内容：加强医护宣教召集医护开科室会议，规定每周所有患者至少注射1支1万U促红素（打促红时间表内不打的患者除外）及肾性贫血临床指南学习。医生制定打促红素时间表加强医护宣教学习肾性贫血临床指南学习实施阶段（二）责任人：实施时间：2020年10月1日内容：学习个性化制定下达促红素医嘱时间及肾性贫血临床指南。实施阶段（三）责任人：实施时间：2020年10月1日内容：与药剂科沟通临时采购一定数量的罗沙斯他。效果检查--2021年血红达标率季度第一季度第二季度第三季度第四季度血红达标率(%)27.83

41.5627.7125.28全国平均血红达标率(%)

40404040目标血红达标率(%)

40404040效果检查

经过持续改进后，我科血红达标率虽然无提高，但是Hb>100g/L的比例达45.14%，较前有明显上升，Hb<70g/L的仅占7.6较前明显下降，另外11和12月份因应用新型透析器德朗B16HF，致使大量患者出现2或3级凝血而使得血红蛋白浓度下降。增加血红达标率仍是本科室的工作重