医院培训课件：《高质量心肺复苏的实施与质量控制》

高质量心肺复苏的实施与质量控制关键概念指对于任何原因引起的呼吸停止、心脏骤停，及时有效地采取措施对患者进行抢救治疗，使循环和呼吸恢复，这些措施称心肺复苏。“复苏”：指“心肺复苏”(cardiopulmonaryresuscita-tion,CPR)，终极目标是脑复苏，因此复苏初期就应积极防治脑细胞的损伤，将“心肺复苏CPR”扩展为“心肺脑复苏CPCR”。

心肺复苏对象：

心脏骤停→猝死

心原性猝死(SCD)是因心脏原因引起的自然死亡。发生时在急性症状开始1h以内突然意识丧失。既往可有或无心脏病史，猝死发生的时间和方式无法预知。心肺脑复苏心源性非心源性呼吸衰竭药物中毒或过敏冠心病心肌病

心脏结构异常心跳骤停原因心脏本身疾病所致其他疾病或因素影响心脏所致瓣膜功能不全

严重电解质紊乱有效循环血量过低环境：电击、高低温、溺水心肺脑复苏＞60%＜30%＜10%心室颤动心室停搏心电机械分离ABC心跳骤停类型心肺脑复苏心跳骤停指征4突然意识丧失123颈动脉搏动不能触知（10s）呼吸断续或停止，瞳孔散大皮肤黏膜发绀或灰白心肺脑复苏颈动脉脉搏触摸：

喉结旁移2-3cm力适中、至少5秒时间不超过10S避免触摸感觉错误心肺复苏开放气道方法仰头抬颏法托下颌法手法开放气道口咽通气导管气管插管气管切开环甲膜穿刺和切开心肺复苏开放气道方法任何人工呼吸吹气时间持续1秒以上，保证有足够量的气体进入并使胸廓起伏；过度通气可能有害，应避免。潮气量6—7ml/kg(约500～600ml)＜1200ml人工通气口对口/口对鼻口对气管导管吸口对防护罩/口对面罩面罩呼吸球人工呼吸心肺复苏手法-掌根置胸壁，另掌壁交叉重叠-手指翘起，肘关节伸直-双肩双臂与胸骨垂直-利用上身重量垂直下压-放松时双手不离开胸心肺脑复苏心跳呼吸骤停是临床最紧急的情况：70%以上的猝死发生在院前心跳停止4分钟内进行CPR-BLS，并于8分钟内进行进一步生命支持（ALS），则病人的生存率达43%强调黄金4分钟：通常4分钟内进行心肺复苏，有32%能救

活；4分钟后进行心肺复苏只有17%能救活

基础生命支持BLS-----初期复苏

进一步生命支持ACLS-----后期复苏

延续生命支持PLS-----复苏后治疗通过徒手操作，保持心脏有一定的输出量，供应重要脏器已氧合的血液。在急诊抢救室或监护室中进行，保持呼吸和循环功能正常，维持全身内环境的正常，直到病人神志恢复或放弃治疗。专业人员应用器械和药物进行抢救，包括建立静脉通道，纠正心律失常和药物治疗，以尽快恢复自主心跳和呼吸。心肺脑复苏2010AHA复苏指南生存链1、快速识别及启动急救系统2、早期CPR/强调胸外按压3、快速除颤4、有效的高级生命支持5、综合的心脏骤停后处理院内心脏骤停（IHCA）1、监测和预防2、识别及启动应急反应系统3、即时高质量心肺复苏4、快速除颤5、高级生命维持和骤停后护理院外心脏骤停(OHCA)1、识别及启动应急反应系统2、即时高质量心肺复苏3、快速除颤4、基础及高级急救医疗服务5、高级生命维持和骤停后护理2015AHA复苏指南生存链基础生命支持BLS--初期复苏CCirculation人工循环AAirway开放气道B

Breathing人工呼吸DDefibrillation体外除颤

2015AHA复苏指南

非专业施救者心肺复苏（2015AHA复苏指南）

院外成人生存链的关键环节和2010年相同，继续强调简化后的通用成人基础生命支持（BLS）流程成人基础生命支持流程有所改变，反映了施救者可以在不离开患者身边的情况下启动紧急反应（即通过手机）的现实情况建议早有心脏骤停风险人群的社区执行公共场所除颤（PAD）方案鼓励迅速识别无反应情况，启动应急反应系统，及鼓励非专业施救者在发现没有呼吸或呼吸不正常（如喘息）时开始心肺复苏的建议得到强化非专业施救者心肺复苏（2015AHA复苏指南）

进一步强调了调度人员需快速识别可能的心脏骤停，并立即向呼叫者提供心肺复苏指导（即调度员指导下的心肺复苏）确定了单一施救者的施救顺序的建议：单一施救者应先开始胸外按压在进行人工呼吸（C-A-B而非A-B-C),以减少首次按压的时间延迟。单一施救者开始心肺复苏时应进行30次胸外按压后做2次人工呼吸继续强调了高质量心肺复苏的特点：以足够的速率和幅度进行按压，保证每次按压后胸廓完全回弹，尽可能减少按压中断并避免过度通气非专业施救者心肺复苏提高抢救成功率的主要因素（2015AHA复苏指南）1、建议的胸外按压频率是100次/分至120次/分钟（此前为“至少”100次/分）2、建议成人胸外按压幅度5cm至6cm[2英寸至2.4英寸]（此前为“至少5cm”）2015AHA复苏指南基本原则以团队形式实施心肺复苏医护人员实施的基础生命支持（2015AHA复苏指南）

鼓励经过培训的施救者同时进行几个步骤（即同时检查呼吸和脉搏），以缩短开始首次胸外按压的时间由多名经过训练有素的施救者组成的综合小组可以采用一套精心设计的办法，同时完成多个步骤和评估，而不用如单一施救者那样依次完成（例如由1名施救者启动应急反应系统，第2名施救者开始胸外按压，第3名进行通气或者取得球囊面罩进行人工呼吸，第4名取回并设置好除颤器医护人员实施的基础生命支持（2015AHA复苏指南）

运用监测指标，进一步强调了高质量心肺复苏（包括以足够的速率和深度进行按压，保证每次按压后胸廓回弹，尽可能减少按压中断，并避免过度漏气）按压速率改为100至120次/分钟按压成人深度改为至少2英寸（5厘米）而不超过2.4英寸（6厘米)为使每次按压后胸廓充分回弹，施救者必须避免在按压间隙依靠在患者胸上医护人员实施的基础生命支持（2015AHA复苏指南）

判断减少按压中断的标准：以胸外按压在整体心肺复苏中占得比例确定，所占比例越高越好，目标比例至少为60%如果紧急医疗系统采用包括持续胸部按压的综合救治干预，对于院外心脏骤停患者可以考虑在综合救治干预中使用被动通气技术对于正在进行持续心肺复苏且有高级气道的患者，对通气速率的建议简化为每6秒一次呼吸（每分钟10次呼吸）医护人员实施的基础生命支持心电监测有创血压中心静脉压循环监测留置导尿管监测尿量、尿比重及镜检；评估肾的灌注和肾功能改变鼻饲饮食胃肠减压保留胃管监测目标温度管理新的证据表明，2015（更新）：所有心脏骤停后恢复自主循环的昏迷患者都应采用TTM，目标温度选定在32℃到36℃之间，并至少维持24小时TTM（目标温度管理）结束后，可能会出现发热症状。尽管有关TTM结束后发热危害的观察性证据存在矛盾，但仍然认为预防发热是有益的，因此应该预防发热复苏后的血流动力学目标

2015（更新）：在心脏骤停后救治中，应避免低血压，立即矫正低血压（SBP低于90mmHg，MBP低于65mmHg）心脏骤停后预后评估2015（更新）：现在建议必须在目标温度管理（TTM）结束72小时后才能做预后评估；对于未采用TTM的患者，应当在恢复自主循环72小时后做预后评估2015（更新）：所有初次心脏骤停后发展为脑死亡或循环死亡的患者都应视为可能的器官捐献者。心脏骤停后预后评估利用肌钙蛋白确定能安全离开急诊科的患者2015（更新）：在0和2小时时，单独测量高敏感性肌钙蛋白I和肌钙蛋白T（不进行临床风险分层），不能用来排除ACS的诊断但若0和2小时时测量高敏感性钙蛋白I，结果低于第99百分位，同时属于低风险分层（心肌梗死溶栓[TIMI]分数为0或1，或者依据温哥华标准属于低危），则可以预测30天内发生主要不良心血管事件（MACE）的几率低于1%此外，3到6小时内阴性肌钙蛋白I或肌钙蛋白T的测量结果为0，同时属于极低风险层（TIMI分数为0，年龄小于50岁，或低风险HEART分数），则可预测30天内发生主要不良心血管事件（MACE)的几率低于1%心脏骤停后预后评估利用肌钙蛋白确定能安全离开急诊科的患者2010（旧）：如果生物标志物在症状发生后6小时内呈阴性状态，建议在症状出现后6至12小时内重新测量理由：单凭阴性肌钙蛋白测试结果，或结合非机构化风险评估，预测30天内出现MACE的几率极高，不可接受。但是，基于阴性肌钙蛋白测试结果，并结合非机构化风险评估所做的预测，30天内出现不良心血管事件（MACE）的风险低于1%心脏骤停后救治1.紧急冠状动脉血管造影2.目标温度管理3.复苏后的血流动力学目标4.心脏骤停后预后评估5.利用肌钙蛋白确定能安全离开急诊科的患者心脏骤停后救治进一步生命支持ACLS目的减轻酸血症促进心脏复跳，恢复自主循环提高室颤阈值提高心脑灌注压心脏骤停后救治进一步生命支持ACLS---后期复苏

继续BLS;借助专用设备和专门技术;建立和维持有效的肺泡通气和循环功能;建立和维持静脉输液;监测心电图，识别和治疗心律失常;调整体液、电解质和酸碱平衡失衡;寻找心跳骤停的原因

ACLS应尽早开始，最好与BLS同时进行。人工气道机械通气

液体通道抗心律失常进一步生命支持ACLS氧疗建立人工气道循环支持：输液、输血药物治疗心脏除颤（Fibrillation）、电除颤其他特殊治疗进一步生命支持ACLS呼吸道管理----氧疗和人工通气简易呼吸器法：适用于两人同时参与抢救机械人工通气：气管插管呼吸机气管插管中断按压时间不超过10s确认气管导管位置临床评价：双侧胸廓有无对称起伏两侧腋中线听诊两肺呼吸音对称呼吸CO2监测或者食管探测进一步生命支持ACLS气管插管通气的优点：保证通气便于吸痰保证吸入高浓度氧提供一种给药途径准确控制潮气量防止误吸（胃内容物、血液及口腔粘液)

成人高级心血管生命支持成人心脏骤停流程中去除加压素类固醇与肾上腺素一起综合治疗院内心脏骤停可能有益室颤/无脉性室性心动过速导致心脏骤停患者在出现ROSC后，可以考虑立即开始或继续使用利多卡因因室颤/无脉性室性心动过速导致心脏骤停而入院后可以考虑尽早开始或继续口服或静脉注射β—受体阻滞剂成人高级心血管生命支持经过20分钟心肺复苏后，呼气末二氧化碳（ETCO2）仍然较低于10mmHg的气管插管患者复苏的可能性很低。尽管不能单凭此项指标进行决策，但医护人员可以把20分钟心肺复苏后低ETCO2与其他因素综合考虑，帮助确定终止心肺复苏的时间胸外心脏按压有效的指标

可触及颈动脉搏动及肱动脉收缩压≥60mmHg,瞳孔、面色、神志、脉搏、呼吸瞳孔缩小，对光有反应面色转红，神志渐清脉搏在停止胸外心脏按压时仍有搏动并有自主呼吸初期心肺复苏的停止和持续效果判断：瞳孔、面色、神志、脉搏、呼吸

1.有效：瞳孔缩小，对光有反应，面色转红，神志渐清，脉搏在停止胸外心脏按压时仍有搏动并有自主呼吸

2.停止：能摸到颈动脉，桡动脉在50次/分以上停止复苏的条件：患者已恢复自主呼吸和心跳确认已死亡指征：深度昏迷、无意识；无自主呼吸；心肺复苏抢救持续1小时以后，心电活动不恢复；瞳孔固定性散大30分钟以上心肺复苏常见并发症CPR常见并发症1.肋骨骨折2.胸骨骨折3.肋骨与肋软骨脱离

4.气胸5.肺挫伤6.肝脾撕裂7.脂肪栓塞心肺复苏药物治疗药物治疗—给药方式：外周静脉：用药后再静脉注射20ml液体骨内给药(IO)，中心静脉给药，气管内给药。首选外周静脉给药心肺复苏药物治疗

肾上腺素

胺碘酮

血管加压素

阿托品

利多卡因主要6种复苏时用药的目的提高室颤阈或心肌张力，为除颤创造条件增强心肌收缩力及心肌血液灌注量维持循环稳定保证脑血流量防治心律失常调整急性酸碱