全膝关节置换术中医护理查房课件

全膝关节置换术中医护理查房骨关节二科李晓慧2019年5月26日

全膝关节置换术中医护理查房骨关节二科李晓慧主要内容膝关节概述病历介绍全膝置换术术前、术后护理全膝置换术康复护理及出院指导主要内容膝关节概述病历介绍全膝置换术术前、术后护理全膝置换术膝关节是一个复合关节，由股骨内、外侧髁和胫骨内、外侧髁以及髌骨、韧带、肌肉等构成人体最大且构造最复杂，损伤机会亦较多的关节。

膝关节的解剖

膝关节是一个复合关节，由股骨内、外侧髁和胫骨内、外侧髁以及髌人工膝关节置换术人工膝关节置换术的起步比人工髋关节置换术晚10年。即用人工膝关节假体取代已严重损坏而不能行使正常功能的膝关节表面，从而达到治疗目的。膝关节的病损将严重影响患者的活动功能，降低其生活质量。膝关节是人体最大、最重要的关节之一该手术是目前开展的最有效的关节重建手术之一，经临床证明，短期和中期随访时总的优良率接近90%[1]。文献参考：[1.]吴海山,冯明光;膝关节置换术后疗效评估体系[J];中华骨科杂志;2004年08期人工膝关节置换术人工膝关节置换术的起步比人工髋关节置换术晚1人工全膝关节包括股骨假体，胫骨假体和髌骨假体，由金属制成的股骨髁、胫骨托及超高分子量聚乙稀制成的胫骨垫和髌骨假体几部分组成。人工膝关节的构造人工全膝关节包括股骨假体，胫骨假体，和髌骨假体，由金属制成的股骨髁、胫骨托及超高分子量聚乙稀制成的胫骨垫和髌骨假体几部分。人工全膝关节包括股骨假体，胫骨假体和髌骨假体，由金属制成的股膝关节置换的目的1解除膝关节疼痛23纠正膝关节畸形4恢复膝关节稳定性改善膝关节功能置换目的膝关节置换的目的1解除膝关节疼痛23纠正膝关节畸形4恢复膝关病历介绍24床于洪韬男61岁育1子1女浏阳北盛人，5-19入院，5-22手术，患者自诉3年前无明显诱因下出现左侧膝关节疼痛，活动不利，下蹲、上下楼、久行后疼痛明显，无弹响及卡压现象，多次在外院医院及诊所就诊，诊断为“左膝骨性关节炎”。入院查体：体温：36.5℃，脉搏：73次/分，呼吸：19次/分，血压：132/83mmHg专科检查：左侧膝关节骨性膨大，无淤血，无窦道，无肿块，肤温不高，膝内侧压痛，未扪及骨擦感，浮髌试验（-），Lachman（-），侧方应力试验（-），麦氏征（-），抽屉试验（-),髌骨研磨试验(+)，膝关节屈曲挛缩畸形，活动受限，患肢肢末血运及感觉可。病历介绍24床于洪韬男61岁育1子1女浏阳北盛人病历介绍

辅助检查：X线片示：左膝退行性病变。入院诊断中医诊断：膝痹症（肝肾亏虚）西医诊断：1.左膝OA；2.左股骨内髁骨坏死；治疗：患者5-22在全麻+神经阻滞麻下行左膝人工关置换术。患者为术后第5天，精神可，食纳可，夜寐一般，二便调，伤肢疼痛较前好转，舌淡，苔薄白，脉弦紧。病历介绍

辅助检查：病历介绍检验值：（血常规）5.205.24病历介绍检验值：（血常规）病历介绍检验值：（生化）5.205.24病历介绍检验值：（生化）病历介绍

病历介绍

术前与术后对比图术前术后术前与术后对比图术前术后请护士长移步病房查体全膝关节置换术中医护理查房课件现根据患者病情提出以下护理问题和措施P1：疼痛—与疾病和手术组织损伤有关P2：焦虑—与担心手术是否成功以及预后有关P3：营养失调—低于机体需要量，与食欲降低，摄入减少有关P4：潜在并发症：感染—与手术及组织损伤有关P5：潜在并发症：下肢深静脉血栓—与卧床有关现根据患者病情提出以下护理问题和措施P1：疼痛—与疾病和手术护理措施P1：疼痛I术前做好疼痛评估，根据患者疼痛程度给予心理或药物治疗，缓解患者的疼痛。术后为患者采取舒适体位，患肢下垫软枕，使患肢抬高15°～20°，利于静脉血液和淋巴液回流，防止静脉血栓和减轻疼痛。遵医嘱使用特耐40mg静滴，西乐葆0.2g口服止痛，必要时可以使用双氯芬酸钠塞肛，减轻疼痛。为患者治疗、护理过程中，动作要轻柔，保持室内安静。护理措施术前做好疼痛评估，根据患者疼痛程度给予心理或药物治疗护理措施P2：焦虑

1.护士以亲切和蔼的语言安慰鼓励病人，消除其不安情绪。2.向患者及家属讲解疾病及手术过程的相关知识。3.带患者与同病种且手术效果好的病友交流，

增强信心。4.加强心理护理，鼓励病人及家属积极配合治疗。护理措施P2：焦虑护理措施

P3：营养失调1、给予高蛋白易消化的食物，增加食物的色香味，促进食欲2、提供一个良好的进餐环境3、检测血红蛋白红细胞的变化

护理措施

护理措施P4：潜在并发症：有感染的危险

1.

因麻醉及手术时间较长，创伤大，易发生伤口感染。术后应保持床单位清洁、干燥。病室环境整洁、舒适、通风。

2.保持切口敷料清洁、干燥，如有渗出及时更换敷料，并严格无菌操作；保持切口引流管通畅，引流量不多尽早拔除引流管。

3.严密观察体温变化，术后3天内体温超过38.5℃及时报告医生，遵医嘱合理使用抗生素。护理措施护理措施P5潜在并发症：下肢深静脉血栓

1.严格交接班，密切观察患肢远端的血运，颜色，温度，肿胀程度，感觉及运动情况。

2.手术当日开始行患肢股四头肌等长收缩练习和踝泵关节运动，促进下肢血液循环，病情允许的情况下，鼓励病人早期进行功能锻炼，防止深静脉血栓形成和栓塞。

3.

遵医嘱予以皮下注射抗凝药物—低分子肝素钠，降低血液粘稠度，预防血栓的形成。护理措施围手术期护理围手术期护理术前护理心理准备

心理疏导介绍手术的必要性手术方式及注意事项介绍同种疾病的成功病例鼓励倾诉自己的想法术前检查

三大常规、凝血功能、血型、输血前全套、血沉、C反应蛋白、肝肾功能；胸片、腹部B超、心电图全身情况的评估

了解患者C反应蛋白、红细胞沉降率的指标；了解患者有无全身隐匿性感染，如龋齿、中耳炎等。了解患者有无肺部感染、泌尿系感染积极控制并存在疾病术前健康教育

康复锻炼

高血压糖尿病鼓励多饮水：预防尿路感染。减轻体重；避免因肥胖导致出血增加、术后脱位、关节磨损及异化骨化等问题戒烟：吸烟会引起毛细血管痉挛，影响术后康复。患者停止服用非甾体药物：如阿斯匹林、布洛芬、双氯芬酸等，以防止出血或影响肾功能。指导患者床上练习使用大小便器；避免术后尿潴留、便秘的发生。指导患者练习咳嗽、深呼吸动作，并教会患者掌握有效的咳痰的方法。指导患者练习股四头肌收缩锻炼方法。术前护理心理准备心理疏导术前检查三大常规、凝血功能、血型术后护理一般护理护理要点并发症的护理术后护理一般护理护理要点并发症的护理一般护理呼吸道护理

卧位的护理患肢护理饮食护理

根据病情患者尽早半坐卧位，给予拍背、鼓励患者深呼吸、咳嗽、咳痰，痰黏不易咳出者，必要时可行雾化吸入治疗。

老年人肠道吸收功能差,极易引起低蛋白、低维生素及贫血,营养不良又可导致骨折愈合缓慢甚至不愈合。

因此护士应鼓励患者多进高蛋白、高热量、易消化并富含维生素的食物,每日保证鸡蛋、瘦肉、鱼肉等的摄入进食。多吃蔬菜水果,多饮水,以保持大便通畅,增强机体抵抗力,促进切口愈合

观察肢体的颜色、温度，检查足背动脉搏动情况。

评估患肢的感觉、运动功能，观察患肢肿胀情况。

使用低分子肝素期间，观察患者有无出血征象，如伤口渗血增加、皮下出血、鼻出血等。平卧位，保持膝关节伸直悬空位，在患者小腿足跟处置一软枕垫高约20cm，一般使用3～4天，促进患肢血液回流。病情观察术后6小时严密观察生命体征的变化。注意患者神志、面色、皮肤黏膜、尿量情况。了解术中出血情况及出血量观察伤口渗血情况、监测血红蛋白。一般护理呼吸道护理卧位的护理患肢护理饮食护理根据病护理要点多为老年患者,容易出现(特别是术后3d内)多器官的意外情况,如脑出血、脑血栓、脂肪栓塞等注意倾听患者的主诉,如有无头晕、胸闷、肢体麻木等,及早发现病情变化,及时处理切口护理疼痛护理警惕术后意外情况发生观察切口渗血情况，渗出或污染，及时更换。切口冰袋冷敷减少出血，注意观察冷疗效果及患肢的末梢血运状况及知觉状况,评估疼痛的性质。镇痛泵止痛注射止痛药物或口服止痛药心理护理转移注意力深呼吸、放松、听音乐护理要点多为老年患者,容易出现(特别是术后3d内)多器官的术后并发症主要包括血管神经损伤深静脉血栓形成假体松动膝关节僵硬血肿术后感染出血骨折骨折韧带损伤术后并发症主要包括血管神经损伤深静脉血栓形成假体松动膝关节僵术后并发症：一、感染：

术后并发症：一、感染：感染观察与预防。观察：1.观察体温的变化和血常规及切口周围皮肤情况2.观察患者是否主述疼痛加重，或减轻后又加重体温升高，脉搏快，白细胞增多，局部有红、肿、热、痛感。预防：多发生在术后1～3周，要保持伤口敷料的干燥，污染后要及时更换。感染观察与预防。观察：术后并发症：二、深静脉血栓全膝关节置换术后DVT的发生率为40%-88%,发生肺栓塞风险可高达10%-20%,死亡率高达2%[1.2]，而有效预防术后的发生率可降至26.3%。参考文献：1、卡納尔.坎贝尔.骨科手术学（类），第九版。济南：山东出版社。2001.266-267.2.吕厚山，徐斌.人工关节置换术后下肢静脉血栓形成，中华骨科杂志，1999,19（2）:155.术后并发症：二、深静脉血栓观察：密切观察患者患肢温度、颜色、感觉活动、肿胀、疼痛、足背动脉搏动等情况。[3]预防：1.术后抗凝药物预防[4]。2.应用气压治疗仪。3.踝关节、趾关节伸屈锻炼,有利于静脉回流。4.穿有压力阶差的弹力袜或用弹力绷带加压包扎膝关节[5]。观察：密切观察患者患肢温度、颜色、感觉静脉血栓形成观察与预防。5.抬高患肢。

参考文献：[3]邵华骨科大手术后下肢静脉血栓形成的预防和护理观察.中国实用医药，2011,6(3):212213.：[4]杨刚低分子肝素预防人工膝关节置换术后下肢静脉血栓形成的研究中华外科杂志，2000,38（1）:2527.[5]刘云风人工关节置换术后下肢静脉血栓形成的护理干预.中华外科杂志，2009,22（7）:5152.静脉血栓形成观察与预防。三、假体松动术前术后

术后并发症：三、假体松动术前术后

术后并发症：据文献报道：人工全膝关节表面置换术后膝关节假体的使用寿命有这样一个规律，在正常使用的情况下，如果1-5年左右就出现假体松动，膝关节疼痛的情况，绝大多数是因为感染导致的，会出现发红，发热，肿胀，疼痛，而仅仅表现为不明原因的疼痛。如果是8-10年出现假体的松动，在除外感染的前提下，首先考虑的是下肢力线不良导致的机械磨损加重，进而导致局部无菌性炎症激活，局部骨质吸收使得假体固定失败，可以算是中期的假体松动。如果是15年左右甚至更长时间的假体松动，一般来说这时候的假体松动基本可以称得上达到了理论的使用寿命。据文献报道：人工全膝关节表面置换术后膝关节假体的使用寿命有这假体松动预防。患肢不可过早负重，压力应适当术后应避免摔倒及跑、跳、负重等剧烈活动。一旦发现膝部负重时疼痛进行性加重且无力，应立即制动，拍膝关节片了解假体情况。假体松动预防。患肢不可过早负重，压力应适当四、出血。出血观察：1.术前询问有无家族出血倾向、既往出血病史、肝炎史及近期水杨酸类药物、激素、抗凝药物的应用情况。2.密切观察生命体征及尿量的变化。3.密切观察引流量，术后1-2h内应在200-400ml以内，如术后10-12h内持续出血量超过1000ml，则需引起重视，预防出血。四、出血。出血观察：全膝关节置换术后腓总神经损伤发生率为1%-5%，其症状多出现在术后头3天。腓总神经损伤后主要表现为胫前肌和趾长伸肌功能障碍。屈膝挛缩畸形，和(或)膝外翻的矫形过程中。预防：①对有严重屈膝和（或）严重膝外翻畸形的病人，手术中要充分暴露，松解腓总神经，并加以保护;②术中对腓总神经避免直接牵拉挤压;③对膝有严重屈曲和（或）外翻畸形进行矫正时，为防止腓总神经损伤，对软组织要彻底松解，截骨要足够；④术后包扎制动时注意勿压腓总神经，尤其是术后采用硬膜外插管镇痛的病人，用软垫垫高臀部，防止下肢外旋，腓骨头受压。五、血管神经损伤全膝关节置换术后腓总神经损伤发生率为1%-5%，其症状多出现

腓总神经（高度屈曲挛缩畸形）五、血管神经损伤五、血管神经损伤并发症：六、骨折髌骨股骨髁胫骨平台并发症：六、骨折髌骨股骨髁胫骨平台预防：①在缝合关节囊前，检査膝关节在伸屈过程中髌股关节的稳定性，有髌骨不稳，有半脱位，脱位倾向，应行髌骨外侧支持带松解术；②对关节明显不稳者，应选用转性假体；③术后体疗不能操之过急，以免引起伸膝装置受力过大，关节积血，缝线断裂等。

六、骨折六、骨折全膝关节置换术后关节僵硬，包含关节伸屈范围不能达到正常范围，或虽能达到90度一0度一10度的范围，但不能完成某些日常生活动作。膝关节置换术后导致僵硬的因素是多方面的，如：①假体选择不当，假体安装位置有误，关节周围软组织松解不够或松弛；②髌股关节有问题；③术后疼痛、感染、下肢肿胀影响关节活动康复;④假体碎骨引起的滑膜炎等；⑤对疼痛耐受性差，康复训练不佳。预防：①对挛缩的软组织进行充分松解；②截骨要充分；③选择合适的假体；④假体置入位置要正确;⑤术后早期进行膝关节康复锻炼。2周内伸屈范围应超过0度—90度，否则要在麻醉下施行手法按摩。

七、关节僵硬全膝关节置换术后关节僵硬，包含关节伸屈范围不能达到正常范围，八、血肿术后并发症：七、膝关节僵硬八、血肿术后并发症：七、膝关节僵硬术后并发症：九、侧副韧带损伤髌韧带损伤术后并发症：九、侧副韧带损伤康复护理康复护理康复目的1恢复重建的膝关节最大程度的功能2防止关节粘连，改善血液循环，预防并发症3关节活动度训练，使膝关节活动能满足患者日常生活活动的需求。康复目的1恢复重建的膝关节最大程度的功能2防止关节粘连康复目的4肌力训练，增强膝部肌力，促使全身体力及状态恢复。5行走及协调性训练，保证膝关节稳定。6掌握关节保护技巧，避免对关节假体施加过多压力，尽可能延长人工关节的使用寿命康复目的4肌力训练，增强膝部肌力，促使全身体力及状态恢3124康复原则患者耐受循序渐进康复原则被动+主动等张+等长3124康复原则患者耐受循序渐进康复原则被动+主动等张+等长

康复教育手术当日：患肢抬高，小腿中下1/3处垫一软枕。指导患者行股四头肌收缩锻炼，踝关节屈伸活动，20次/小时，持续5秒/次。术后1天：根据病情选择半卧位或坐位。继续加强患肢股四头肌等长收缩运动（注：股四头肌等长收缩运动是指膝关康复教育手术当日：患肢抬高，小腿节尽量伸直,大腿前方的股四头肌收缩,踝关节尽量背伸,缓慢抬起整个下肢大约15CM,保持5秒钟,再保持同样姿势,缓慢直腿放下.），踝关节伸屈练习。行被动伸膝抬高练习，2次/天，每次10个动作，每次5秒。节尽量伸直,大腿前方的股四头肌收缩,踝关节尽量背伸,缓慢术后2-3天：嘱患者加强伸膝练习，鼓励其主动伸膝抬高，指导主动屈曲膝关节锻炼及被动屈膝锻炼。被动直腿抬高主动直腿抬高直腿抬高练习术后2-3天：嘱患者加强伸膝练习，鼓励其主动伸膝抬高，指导主术后4天：根据患者具体情况，决定是否可以下床活动扶助行器辅助行走，防止跌倒，嘱患者行走时应加强伸膝运动，加强膝关节的屈曲练习，患者可坐床沿边做主动伸膝，屈曲膝关节练习，继续加强主动屈曲膝关节锻炼及被动屈膝锻炼。术后第5～6天，开始平衡、协调性练习，下地站立练习。术后第7天，练习扶双拐或步行器行走。术后第2周，CPM屈伸逐步增加至0°-90°，争取术后2周内膝屈范围能达到90°。进行器械抗阻进行股四头肌的等张收缩肌力练习，功能自行车练习，酌情练习上下楼。全膝关节置换术中医护理查房课件术后第3周，增加下蹲练习。下地行走，进行身体平衡训练。术后3～6周，以增强肌力为主，并继续关节活动度练习，同时继续提高步行能力，充分负重。术后第3周，增加下蹲练习。下地行走，进行身体平衡训练。出院指导出院指导出院指导1.如伤口出现不正常情况，应及时医院就诊，如：红肿；剧痛；渗液、流脓、伤口裂开；高热等。伤口护理2.在手术后3个月内，膝关节轻微发热和肿胀是正常的情况，不必惊慌.3.注意个人卫生，沐浴后保持伤口干爽。4.不要在伤口上涂抹药膏或药水。5.避免穿紧身裤，减少摩擦。出院指导1.如伤口出现不正常情况，应及时医院就诊，如：红肿；出院指导1.注意预防和治疗身体疾病，如：呼吸道感染、尿道炎、脓肿等。预防关节感染2.保持牙齿健康，如脱牙或补牙应通知医生，给予预防性使用抗生素。3.保持均衡营养出院指导1.注意预防和治疗身体疾病，如：呼吸道感染、尿道炎、1.4-6周内不做主动下蹲动作，行走时不可急停或骤然旋转，保持适量步行运动，防止跌倒。日常生活注意事项3.关节肿痛、发热时，可用冰袋冷敷。2.避免扭动膝部关节1.4-6周内不做主动下蹲动作，行走时不可急停或骤然旋转，保4.如身体过胖，必需减肥，可减少膝关节的劳损日常生活的注意事项6.身体患上其他疾病或遇到创伤，必须告诉医生您曾接受全膝关节置换术。

5.定时到医院复诊4.如身体过胖，必需减肥，可减少膝关节的劳损日常生活的注意事假体的保护1.不可蹲跪及过度扭曲膝关节2.避免剧烈运动5.避免负荷过重，加速关节软骨磨损，应注意控制体重和负托重件4.有需要时（如长途步行等），应使用助行器，减少受伤机会3.选择比较适合的运动，如步行等假体的保护1.不可蹲跪及过度扭曲膝关节2.避免剧烈运动5.避全膝关节置换术中医护理查房课件全膝关节置换术中医护理查房课件全膝关节置换术中医护理查房课件规范化护理查房

规范化护理查房

护理查房通过病案的讨论、学习等形式，来提高护理人员业务水平及护理质量，其内容包括护理措施的落实情况、专科疾病护理内容、心理护理、技术操作、护理制度的落实等。护理查房通过病案的讨论、学习等形式，来提高护理人员业务护理查房目的与意义通过案例学习，促进护士的学习积极性，提高教学质量解决临床护理工作中的实际问题评价护理措施的落实与效果，确保护理工作质量、护理安全提高护理实习生及带教老师的综合素质护理查房目的与意义通过案例学习，促进护士的学习积极性，提高教

护理查房的基本要求要有目的性做好查房前的准备：病人、资料、主持人、参加者、带教老师、实习生、物品等体现以病人为中心遵守保护性医疗制度注重护理查房的实效性实习查房注重指导老师的

自身素质

护理查房的基本要求要有目的性我院护理查房的几种常用方式护理教学查房护理疑难病例查房危重病人查房新技术查房实习教学查房我院护理查房的几种常用方式护理教学查房护理疑难病例查房危重病

按护理能级分类

护理处（科护士长）主持查房病例选择：目前护理上存在问题/困难的危重、疑难、大手术等特殊病例目标：1.检查病人护理措施的落实与效果2.对存在问题提出改进措施3.解决病人的实际问题4.提高科室护理工作质量

按护理能级分类护理处（科护士长）主持查房

按护理能级分类护士长主持查房：病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等目标：

1.掌握病人的护理要点、重点、难点

2.解决病人实际问题

3.提高护士业务能力及科室护理质量

按护理能级分类护士长主持查房：按护理能级分类带教老师（高级责任护士）主持查房:病例选择：以典型病例为主目标：1.提高带教老师（高级责任护士）的业务能力

2.掌握基础与专科护理知识、护理操作技能

3.解决病人实际问题

4.完成教学大纲要求按护理能级分类带教老师（高级责任护士）主持查房:护理查房的流程主查人说明查房目的汇报病历体查与指导讨论、教学评价、总结护理查房的流程主查人说明查房目的汇报病历体查与指导讨论、教学

护理查房的实施

查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、快速手消毒液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求科内护士参加

护理查房的实施

查房准备与要求：护理查房的实施查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由主查人说明本次查房的目的，责任护士汇报，然后由责任组长补充病例汇报重点：（1）病人基本情况（2）病人采取的治疗方法及效果（3）病人目前存在的主要护理诊断及依据，采取的护理措施护理查房的实施查房实施程序：护理查房的实施

进出病房顺序责任护士护士长中级责任护士高级责任护士初级责任护士实习护士护理查房的实施进出病房顺序责任护士护士长中级责任护士

护理查房的实施

查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）病人右侧：主查人病人左侧：责任护士-责任组长-护士长（护理处人员）-护师-护士-实习护士

护理查房的实施

查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）

护理查房的实施

1、护理体查：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、高级责任护士指导：应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等

护理查房的实施

护理查房的实施

讨论（在办公室进行）1、责任护士：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、主持者：小结、答疑、评价、总结等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。

护理查房的实施

讨论（在办公室进行）护理教学查房的形式根据教学查房的内容分1、以病人为中心的护理程序查房：方式：以护理程序为框架进行分析、讨论及补充。以解决患者实际问题的能力。护理教学查房的形式护理教学查房的形式2、以护理技术为中心的操作性查房：方式：有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：呼吸