血管炎病诊疗规范内科学诊疗规范诊疗指南2023版

血管炎病第一节概论血管炎病（vasculitides）指因血管壁炎症和坏死而导致多系统损害的一组自身免疫病，分为原发性和继发性。继发性血管炎是指血管炎继发于另一确诊的疾病：如感染、肿瘤、弥漫性结缔组织病如系统性红斑狼疮、干燥综合征、类风湿关节炎等。原发性血管炎是指不合并有另一种已明确的疾病的系统性血管炎，即指本章所叙述的血管炎病。【分类】血管炎病的病因、发病机制不完全清楚，临床症状又多重叠，缺乏一致的病理改变，至今尚未有一个满意的分类。1993年ChapelHill会议主要根据受累血管的大小对系统性血管炎进行了命名和分类，见表9-6-1。此分类的优点是简单、宜于临床工作，目前应用较多。【病因和发病机制】（一）病因不完全清楚。有遗传基础、潜在免疫异常的易感者，通过环境中的微生物、毒素等促发血管炎的发生。部分病毒性肝炎患者除有肝病变外，尚有血管炎表现。结节性多动脉炎患者中10％有乙型肝炎病毒感染，混合型冷球蛋白血症患者80％有丙型肝炎病毒感染。另外人免疫缺陷病毒（HIV）及巨细胞病毒（CMV）感染者亦可出现血管炎表现。60％～70％的韦格纳肉芽肿（WG）患者是金黄色葡萄球菌的带菌者。川崎病的发生可能与金黄色葡萄球菌和链球菌感染有关。各种微生物通过T淋巴细胞Vβ链基因促发T、B淋巴细胞活化而导致血管炎病。可以看出，不同的血管炎病有不同的遗传基础并与环境中不同微生物相关。（二）发病机制较复杂。它涉及人体的天然免疫系统和特异免疫系统，涉及细胞免疫和体液免疫。中性粒细胞、巨噬细胞、内皮细胞、淋巴细胞以及它们各自分泌的细胞因子都参与了血管炎的发病过程。1．抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）是第一个被证实与血管炎病相关的自身抗体。ANCA的靶抗原为中性粒细胞胞浆内各种成分：丝氨酸蛋白酶3（PR3）、髓过氧化物酶（MPO）、弹性蛋白酶、乳铁蛋白等，其中PR3和MPO是主要的靶抗原。ANCA通过以下过程引起小血管的炎症：当中性粒细胞被外来或自身抗原攻击后，巨噬细胞所释放的细胞因子（TNF、IL-1）将其胞浆内的靶抗原（PR3、MPO）转移到细胞膜表面，部分被中性粒细胞释放到细胞外，在黏附分子作用下附着于血管内皮细胞的表面，而形成的ANCA与之相结合，导致中性粒细胞脱颗粒、出现反应性氧分子、释放蛋白溶解酶等过程，使局部血管受到损害。因此，ANCA除是诊断小血管炎的标记外，尚参与了血管炎的发病。2．抗内皮细胞抗体（AECA）AECA出现在多种血管炎病，如大动脉炎、川崎病、WG、显微镜下多血管炎等。它通过补体途径或抗体介导的细胞毒反应，导致内皮细胞持续或进一步地损伤。3．免疫复合物免疫复合物并非导致组织损伤的直接原因，而是始动因素。相关的抗原抗体免疫复合物在血管壁的沉积引起炎症反应，如冷球蛋白血症、过敏性紫癜等。【病理】血管炎的基本病理改变是：①血管壁各种炎细胞浸润，包括中性粒细胞、淋巴细胞、巨噬细胞等。除变应性肉芽肿血管炎外，嗜酸性粒细胞浸润很少见。②管壁的弹力层和平滑肌层受损形成动脉瘤和血管的扩张，这种病变见于累及带肌层动脉的血管炎病。③管壁各层纤维素样增生和内皮细胞增生可造成血管腔狭窄。在各个血管炎病，其血管病理改变有重叠性。上述病理改变往往不出现在所有同样大小的血管，即使在同一受累的血管，其病变也常呈节段性，这些都影响了病理活检的诊断和鉴别诊断，免疫荧光检查可为诊断提供一定的帮助。在血管炎病的肾损害，其肾组织很少有免疫球蛋白和（或）补体沉积，故在免疫荧光检查时不出现荧光阳性的结果。【诊断】血管炎病诊断较困难，需根据临床表现、实验室检查、病理活检及影像学资料等综合判断，以确定血管炎的类型及病变范围。（一）临床表现血管炎病的临床表现复杂多样且无特异性，常多脏器受累。不同的血管炎可以有相同器官的受累，如WG、显微镜下多血管炎、变应性肉芽肿血管炎都可因累及肾小球而出现蛋白尿、血尿、肾功能不全，但它们各自的肾外系统的症状有特征性差异，如WG的肺表现为迁移性浸润和薄壁空洞，变应性肉芽肿血管炎则为哮鸣音。（二）特殊检查1．ANCA的测定ANCA都与小血管炎相关，如c-ANCA与约70％的WG相关，p-ANCA与约40％的显微镜下多血管炎相关，p-ANCA亦与变应性肉芽肿血管炎相关。在中、大血管炎中极少有ANCA阳性者。有学者将WG、显微镜下多血管炎、变应性肉芽肿血管炎统称为ANCA相关性血管炎。临床测定ANCA方法有两种：一为间接免疫荧光法（IIF），另一为酶联免疫吸附试验（ELISA）。前者如中性粒细胞胞浆呈荧光阳性则称为c-ANCA阳性，如中性粒细胞的细胞核周围呈荧光阳性，则为p-ANCA阳性。c-ANCA阳性者在ELISA法测定时往往呈PR3抗体阳性，即PR3-ANCA阳性。p-ANCA阳性者以ELISA法测定时往往呈MPO抗体阳性，即MPO-ANCA。另有部分IIF-ANCA阳性，但ELISA法阴性（60％以上），则为非PR3、非MPO抗体，有可能是针对胞浆中的其他成分。结合临床表现，IIF法的血清ANCA阳性有利于血管炎的诊断。在ANCA阳性中约75％为p-ANCA。C-ANCA阳性多见于WG的急性期和复发活动期，通过进一步的检测，65％～70％的WG呈抗PR3抗体阳性。p-ANcA特异性较差，经ELISA法鉴定抗MPO抗体阳性占优势，其中约40％的抗MPO抗体阳性者符合显微镜下多血管炎诊断，另有约40％为其他疾病如溃疡性结肠炎、SLE、SS、RA等。由此认识，ANCA阳性者进一步测定PR3抗体和MPO抗体有助于小血管炎的诊断和鉴别诊断。2．AECA的测定AECA参与多种疾病的发病，尤以与血管炎的关系密切。在WG中，AECA滴度的消长与疾病活动性相关；在川崎病中，AECA可作为标记抗体，具有诊断意义，而且其滴度与病情的活动亦成正相关。AECA具有多种检测方法，现在临床多使用ELISA检测AECA的IgM抗体。3．病理受累组织的活检是血管炎得以确诊的金标准。在病理标本中能找到血管壁或周围炎症性改变及特点如：受累血管大小、种类；血管病理性质：肉芽肿样、坏死性、栓塞性等；免疫荧光镜检所示管壁免疫复合物种类，这些对血管炎的鉴别诊断也有极大帮助。然而，未见阳性发现的组织活检不能排除血管炎的可能。4、血管造影对大、中血管病变者有极大帮助，如大动脉炎和巨细胞动脉炎。除诊断外尚是了解病变范围最确切可靠的方法。肠系膜动脉或其他中动脉的动脉瘤等血管炎的特征对诊断结节性多动脉炎可提供有力的证据。5．血管彩色多普勒与上述（3）、（4）不同，这是一种非创伤性检查，宜于检查较浅表血管管腔的狭窄和管壁状况，且可在病程中进行随诊、比较。其不足之处是其准确性不如血管造影，且与检查者的经验有关。6．CT、MRI随着影像学技术的发展，血管CT、MRI对诊断血管炎可以提供很好的帮助。【治疗原则】血管炎的治疗原则是早期诊断、早期治疗。糖皮质激素是血管炎病的基础治疗，其剂量及用法因血管炎病变部位而异。凡有肾、肺、心脏及其他重要内脏受累者，除糖皮质激素外，还应及早加用免疫抑制剂。免疫抑制剂中最常用的为环磷酰胺，疗效较明确，唯不良反应多且严重，应用过程中必须密切随诊患者的血常规、肝功能、性腺功能等。其他常用免疫抑制剂有甲氨蝶呤、环孢素等。急性期和危重者可进行血浆置换、静脉注射大剂量免疫球蛋白。与感染有关的血管炎，如乙型肝炎病毒相关的结节性多动脉炎宜积极治疗乙型病毒性肝炎。血管炎病程呈复发与缓解交替，因此治疗要根据不同病期进行调整。【预后】血管炎病的预后与受累血管大小、种类、部位有关。重要器官的小动脉或微动脉受累者预后差，早期诊治是改善预后的关键。（张志毅）第二节大动脉炎大动脉炎（Takayasuarteritis，TA）是指累及主动脉及其主要分支的慢性非特异性炎症引起的不同部位动脉狭窄或闭塞，出现相应部位缺血表现，少数也可引起动脉扩张或动脉瘤。历史上有不同的病名描述本病，如无脉症、主动脉弓综合征、高安病等。本病好发于亚洲、中东地区，西欧与北美少见。发病年龄多为5～45岁，平均年龄为22岁，约90％患者在30岁以内发病。多见于年轻女性，男女之比日本为1：9.4，中国则为1：3.2。本病病因未明，多认为与遗传因素、内分泌异常、感染（链球菌、结核分枝杆菌、病毒等）后机体发生免疫功能紊乱以及细胞因子的炎症反应有关。【病理】基本病变呈急性渗出、慢性非特异性炎症和肉芽肿表现。主要累及弹力动脉，如主动脉及其主要分支、肺动脉、冠状动脉等。约84％患者病变侵及2支以上动脉，以主动脉分支起始部较显著，从动脉中层及外膜开始波及内膜的全层动脉壁病变，呈节段性而不规则的增生和纤维化，受累动脉管腔有不同程度狭窄或闭塞，偶合并血栓形成。部分动脉壁弹力纤维和平滑肌断裂，动脉壁变薄，使该处动脉局限性扩张或形成动脉瘤。【临床表现】起病时可有全身不适、易疲劳、发热、食欲减退、多汗、体重下降等全身症状和血管狭窄或闭塞后导致的组织或器官缺血症状。根据受累动脉的不同，临床常见类型如下：（一）头臂动脉型（主动脉弓综合征）颈动脉和椎动脉狭窄引起头部不同程度缺血，表现为头晕、眩晕、头痛、视物昏花、咀嚼无力等，患者可反复晕厥、抽搐、失语、偏瘫。上肢缺血可出现单侧或双侧上肢无力、发凉、酸痛、麻木。体格检查可发现颈动脉、桡动脉、肱动脉搏动减弱或消失，颈部、锁骨上、下窝可闻及血管杂音。患侧上肢动脉血压低于健侧10mmHg以上。（二）胸腹主动脉型由于下肢缺血出现双下肢无力、发凉、酸痛、易疲劳和间歇性跛行等。肾动脉开口处狭窄，因肾缺血而出现高血压、头痛、头晕。体格检查可于背部、腹部闻及血管杂音，下肢血压<上肢血压。（三）广泛型具有上述两种类型的表现与相应体征。（四）肺动脉型上述三型约50％病例可同时合并肺动脉受累，尚未见单纯肺动脉受累者。临床可见心悸、气短，肺动脉瓣区可闻及杂音和第二音亢进，晚期可并发肺动脉高压。（五）其他累及冠状动脉开口处，可出现心绞痛，甚至心肌梗死。累及肠系膜动脉可有腹痛等腹部症状。【辅助检查】（一）实验室检查可见血沉快，C反应蛋白增高，．ASO增高，白细胞高，球蛋白增高等，但特异性差。血清AECA及抗主动脉抗体阳性对诊断有一定帮助。（二）胸部X线检查可见轻度左心室扩大，升主动脉扩张、膨隆，降主动脉内收、不光滑等。（三）眼底检查眼组织对缺血反应敏感，因血管狭窄头部供血减少，可出现各种眼症状，尤其眼底变化最多见，如视网膜脉络膜炎，视网膜、玻璃体积血，视神经乳头周围动静脉花冠状吻合，是较特征性改变。（四）超声彩色多普勒可探及主动脉及其主要分支狭窄、闭塞或瘤样扩张及血流速度改变等。（五）特殊检查可作动脉造影、数字减影血管造影（DSA）、多排螺旋CT、磁共振血管造影（MRA）等检查以确定血管病变部位与程度。【诊断】典型病例诊断不难，有下列表现一种以上者应怀疑本病：①单侧或双侧肢体出现缺血症状，伴患侧动脉搏动减弱或消失，血压降低或测不出；②脑动脉缺血症状，伴单侧或双侧颈动脉搏动减弱或消失，颈部闻及血管杂音；③近期发生高血压或顽固性高血压，伴有腹部血管杂音（肾动脉周围）；④不明原因低热，伴血管杂音及四肢脉搏异常；⑤典型大动脉炎眼底改变（见前）。凡具有上述一条或一条以上者应做相应的辅助检查以明确诊断。1990年美国风湿病学会（ACR）关于大动脉炎分类标准如下：①发病年龄≤40岁；②肢体间歇性跛行；③一侧或双侧肱动脉搏动减弱；④双上肢收缩压差>10mmHg；⑤一侧或双侧锁骨下动脉或腹主动脉区闻及血管杂音；⑥动脉造影异常。符合上述6条中3条者可诊断本病，同时需除外先天性主动脉狭窄、肾动脉纤维肌性结构不良、动脉粥样硬化、皿栓闭塞性脉管炎、贝赫切特病、结节性多动脉炎及胸廓出口综合征。【治疗】如有感染积极控制感染。对活动期患者可用泼尼松（龙）15～60mg/d，病情好转后递减，直至病情稳定，5～15mg/d维持。对糖皮质激素疗效不佳者可与免疫抑制剂合用，常用环磷酰胺，每日1～2mg/kg。其次还可选用硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等。对静止期患者，因重要血管狭窄、闭塞，影响脏器供血可考虑手术治疗，如介入治疗、人工血管重建术、内膜血栓清除术、肾切除术、血管搭桥术等。对症治疗可用周围血管扩张药、改善微循环药物、抗血小板药物、降压药等。【预后】本病多缓慢起病，受累动脉易形成侧支循环，因此只要不累及重要脏器供血，多数患者预后良好。5年生存率为93.8％，10年生存率为90.9％，常见死亡原因为脑出血，其次为手术并发症、肾衰竭及心力衰竭。（张志毅）第三节巨细胞动脉炎巨细胞动脉炎（giantcellarteritis，GCA）又称颞动脉炎（temporalarteritis），是一种病因未明的中动脉与大动脉血管炎，常累及一个或多个颈动脉分支，尤其是颞动脉，典型表现呈颞侧头痛、间歇性下颌运动障碍和视力障碍三联征。本病多见于老年人，50岁以上人群发病率从0.49/10万人到27.3/10万人，患病率地区性差异甚大。女性发病明显高于男性，约为2～4：1。GCA多合并风湿性多肌痛（polyInyalgiarheurnatica，PMR），PMR也易发展成GCA，是西方老年人最常见的血管炎病。【病理】GCA主要累及起源于主动脉弓的分支动脉，颞浅动脉最常受累，其次是椎动脉、眼动脉及后睫状动脉，病理改变为肉芽肿性动脉炎，可见到血管壁全层的白细胞浸润，一般呈节段性或斑片状分布，常有内膜增生和内弹力层断裂。于中层与内膜交界处可见巨细胞，病变血管可见血栓形成，致使血管腔狭窄闭合。【临床表现】GCA发病年龄在50岁以上，起病多缓慢，有时突然发病，全身症状类似“流感”，可有发热、全身不适、疲劳、关节肌肉疼痛、体重减轻等。70％患者表现为特异性头痛，一侧或双侧颞部头痛，头皮触痛，局部可有红斑，颞浅动脉增粗变硬，呈结节状，有压痛，偶尔枕后、颜面及耳后动脉亦可受累。30％患者有头颈动脉缺血症状，表现为视力障碍、复视、眼肌麻痹，甚至失明，听力减退，眩晕，颞颌部间歇性运动障碍（长时间咀嚼或谈话时，患侧颞颌部明显疼痛、无力，休息后可消失）。15％患者主动脉弓及其分支受累，可出现上肢缺血表现，麻木、无力、脉弱或无脉，血压降低或测不出，双上肢血压不等，颈部及锁骨上、下窝可闻及血管杂音。40％～60％患者伴有PMR，大多数PMR可单独存在。PMR临床表现为颈部、肩胛带、骨盆带肌肉酸痛和晨僵，但肌压痛及肌力减弱不显著，肌活检、肌酶谱、肌电图均正常，有别于多发性肌炎。【实验室检查】血沉明显增快，可有贫血，C反应蛋白、碱性磷酸酶、血清IgG和补体水平升高。【诊断】50岁以上老年人一侧或双侧颞部头痛，颞浅动脉搏动减弱或消失，动脉增粗、变硬，活检为肉芽肿性动脉炎可确诊GCA。ACR1990年GCA分类诊断标准为：①发病年龄≥50岁；②新近出现的头痛；③颞动脉有压痛，搏动减弱（非因动脉粥样硬化）；④血沉≥50mm/h；⑤颞动脉活检示血管炎，表现以单个核细胞为主的浸润或肉芽肿性炎症，并且常有多核巨细胞。具备3条即可诊断GCA。【治疗与预后】本病对糖皮质激素反应十分敏感，泼尼松（龙）40～60mg/d，1周内症状可消失，1个月后逐渐减量到7.5～10mg/d，维持1～2年，大多数患者可完全缓解。本病预后良好。但激素减量过快易复发，有激素抵抗者可合并应用免疫抑制剂（如环磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等）。（张志毅）第四节结节性多动脉炎结节性多动脉炎（polyarteritisnodosa，PAN）是一种累及中、小动脉的坏死性血管炎。迄今病因与发病机制不清，是一少见疾病。PAN可累及人体任何器官，但以皮肤、关节、外周神经、胃肠道和肾受累最为常见。【病理】一般表现为中、小动脉的局灶性全层坏死性血管炎，病变好发于血管分叉处。机体任何部位动脉均可受累，但却很少累及肺和脾动脉。急性期血管炎症损伤的特点主要表现为纤维素样坏死和多种炎症细胞浸润，正常血管壁结构被完全破坏，同时可见动脉瘤和血栓形成。【临床表现】PAN的临床表现多种多样，有的只表现为轻微的局限性病变，多数表现严重的全身多器官受损，并迅速恶化，甚至死亡。（一）全身症状可有发热、疲劳不适，食欲减退，体重下降等。（二）系统症状随受累器官不同可出现相应的临床表现。1．皮肤约见于25％～52％患者，可有血管性紫癜、结节红斑样皮肤结节、网状青斑、远端指（趾）缺血或坏死及雷诺现象等。2．关节肌肉46％～63％患者可有关节炎或关节痛、肌痛和间歇性跛行。3．神经系统36％～72％患者有神经系统受累，以外周神经受累为主，偶有脑组织血管炎。外周神经炎表现为多发性单神经炎和多神经炎。根据受累的神经部位不同而出现不同症状，如肢体感觉异常、腕下垂、足下垂等。4．肾临床上有30％～60％患者出现不同程度的肾损害，常表现为较严重的高血压及轻到中度的氮质血症。可出现轻中度的蛋白尿和血尿，肾血管的病变可导致肾的多发性梗死，一般无肾小球肾炎表现。5．胃肠道常见腹痛、腹泻、恶心、呕吐、肠梗死和穿孔、胃肠道出血、肝功能异常等。6．心脏可有心脏扩大、心律失常、心绞痛，甚至可发生心肌梗死、心力衰竭。7．肺部肺部很少受累。8．生殖系统尸检发现80％的男性患者有附睾和睾丸受累，临床表现睾丸疼痛和硬结肿胀。【辅助检查】（一）实验室检查一般无特异性，可见轻度贫血、白细胞轻度升高，尿液检查可见蛋白尿、血尿、管型尿，还可见血沉增快、C反应蛋白增高、白蛋白下降、球蛋白升高、ANCA阴性，部分病例HBsAg阳性。（二）血管造影常见有肾、肝、肠系膜及其他内脏器官的中、小动脉有微小动脉瘤形成和节段性狭窄。（三）病理在临床或动脉造影可疑病变部位进行病理活检，有助于诊断。【诊断】PAN初始临床表现各不相同，又缺少特征性表现，早期不易确诊。因此发现可疑病例应尽早做病理活检和血管造影，进行综合分析、诊断。1990年ACR分类标准见表9-6-2。在10项中有3项阳性者即可诊断为PAN，但应排除其他结缔组织病并发的血管炎。【治疗】糖皮质激素为治疗本病首选药物，泼尼松每日1mg/kg，病情缓解后逐渐减量维持。对糖皮质激素抵抗者或重症病例应联合使用环磷酰胺2mg/（kg·d）口服或静脉大剂量冲击治疗。对有HBV感染者不宜用环磷酰胺，可用糖皮质激素合并抗病毒药阿糖腺苷与干扰素α治疗。【预后】PAN预后取决于是否有内脏和中枢神经系统的受累及病变严重程度。未经治疗者预后差，其5年生存率<15％，多数患者死亡发生于疾病的第一年，若能积极合理治疗10年生存率可达83％。（张志毅）第五节显微镜下多血管炎显微镜下多血管炎（microscopicpolyangitis，MPA）是一种主要累及小血管（小动脉、微小静脉、微小动脉和毛细血管）的系统性血管炎，常见受累器官为肾脏与肺，无或很少有免疫复合物沉积于血管壁。【病理】MPA在组织病理学上表现为以小动脉、微小动脉、微小静脉和毛细血管受累为主，但也可有中、小动脉受累的血管炎。主要表现为局灶性坏死性的全层血管炎，病变部位可见纤维素样坏死和中性粒细胞、淋巴细胞、嗜酸性粒细胞多种细胞的浸润。在肾的病变除有肾小血管的炎症改变外，主要表现为坏死性新月体肾小球肾炎，这是其特征性改变之一，因无免疫复合物沉积而不同于系统性红斑狼疮的肾病变。另一特征是肺毛细血管炎。【临床表现】本病平均发病年龄为50岁，男女之比为1.8：1，多数患者有全身症状如发热、关节痛、肌痛、皮疹、乏力、食欲减退和体重下降。约78％患者有肾受累，特点为急性肾小球肾炎的表现：镜下血尿和红细胞管型尿、蛋白尿，不经治疗急剧恶化可出现肾功能不全。约50％患者肺受累，可见肺部浸润、结节等，表现为咯血，上呼吸道症状少见。有57.6％患者神经系统受累，最常累及腓神经、桡神经、尺神经等，表现为受累神经分布区麻木和疼痛，继之发生运动和感觉障碍。【实验室检查】血常规检查可见正细胞正色素性贫血、白细胞总数和中性粒细胞可正常或增高，血小板增高。尿液检查见有镜下血尿、各种管型及蛋白尿。大多有肾功能异常，血肌酐升高，内生肌酐清除率下降。急性期血沉增快，C反应蛋白增高，C3、C4正常。84.6％的患者ANCA阳性，大部分为p-ANCA阳性，少部分为c-ANCA。阳性。【诊断】本病尚无统一的诊断标准，对不明原因发热或肺脏受累、肾脏受累的中老年患者应考虑MPA的诊断，应尽早进行ANCA检查及肾组织活检，有利于早期诊断。【治疗与预后】一般应首选糖皮质激素及环磷酰胺的联合治疗，由于本病肾受累常见且严重，多主张大剂量糖皮质激素加环磷酰胺联合治疗。其他治疗包括大剂量静脉免疫球蛋白治疗、血浆置换等。本病预后取决于肾衰竭程度，文献报告5年生存率38％～80％，引起死亡主要原因为感染、肾衰竭和肺出血。（张志毅）第六节变应性肉芽肿血管炎变应性肉芽肿血管炎是以过敏性哮喘、嗜酸性粒细胞增多、发热和全身性肉芽肿血管炎为特征的疾病，又称Churg-Strauss综合征（Churg-Strausssyndrome，CSS）。其病理学特点是坏死性血管炎，组织中有嗜酸性粒细胞浸润和结缔组织肉芽肿形成。本病较少见，确切患病率不清。【临床表现】可发生于任何年龄，平均发病年龄为44岁，男女之比为1.3：1。疾病早期除发热、全身不适、体重减轻等全身症状外，较特异症状为呼吸道过敏反应（如过敏性鼻炎、鼻窦炎、支气管哮喘等）；其次为血管炎表现，如皮肤瘀斑、紫癜或溃疡；周围神经病变如单神经或多神经病变；腹部器官缺血或梗死所致腹痛、腹泻、腹部包块。胃肠道、尿道或前列腺可见嗜酸性粒细胞肉芽肿，肾损害较轻。【实验室检查】大部分患者均有外周血嗜酸性粒细胞增多，部分患者血清IgE升高，补体成分多正常，尿常规可有蛋白尿和红细胞管型。约2/3患者ANCA阳性，且多为p-ANCA。X线检查可见一过性片状或结节性肺浸润或弥漫性间质性病变。病变组织活检多见坏死性微小肉芽肿，常伴有嗜酸性粒细胞浸润。【诊断】成人如出现变应性鼻炎和哮喘、嗜酸性粒细胞增多及脏器受累者应考虑CSS的诊断。1990年ACRCSS分类标准为：①哮喘；②外周血白细胞分类嗜酸性粒细胞增多，>10％；③单发或多发性神经病变；④游走性或一过性肺浸润；⑤鼻窦病变；⑥血管外嗜酸性粒细胞浸润。凡具备上述4条或4条以上者可诊断。应注意与PAN、超敏性血管炎、WG、慢性嗜酸粒细胞性肺炎等鉴别。【治疗与预后】治疗首选糖皮质激素。大剂量糖皮质激素l～2mg/（kg·d）的应用，使本病预后明显改善，5年生存率从25％上升至50％以上。病情较重或合并主要器官功能受损者可联合使用糖皮质激素和免疫抑制剂如环磷酰胺、硫唑嘌呤等。对重症患者可静脉注射甲泼尼龙0.5～1g/d，连用3～5天后改为泼尼松40~60mg/d口服8周左右，酌情减量，维持治疗。CSS主要死于充血性心力衰竭和心肌梗死。哮喘发作频繁及全身血管炎进展迅速者预后不佳。（张志毅）第七节韦格纳肉芽肿韦格纳肉芽肿（Wegener’sgranulomatosis，WG）是一种坏死性肉芽肿血管炎，病变累计全身小动脉、静脉及毛细血管，上、下呼吸道及肾最常受累。本病病因未明，其发病率为每年0.4/10万人，任何年龄均可发病，30～50岁多见，男女比1.6：1，早期病变有时只限于上呼吸道某一局部，常易误诊。【临床表现】（一）早期表现为全身性非特异性症状，如发热、全身不适、体重减轻、关节痛和肌痛等。（二）特异性表现1．上呼吸道70%以上患者的上呼吸道最先受累，表现为慢性鼻炎、鼻窦炎，症状有鼻塞、鼻窦部疼痛、脓性或血性分泌物。病情加重时可见鼻咽部溃疡、鼻咽部骨与软骨破坏引起鼻中隔或软腭穿孔，甚至鞍鼻畸形。气管受累常导致气管狭窄。2．肺部肺病变见于70％～80％患者，可致咳嗽、咯血、胸痛和呼吸困难，约34％患者出现迁移性或多发性肺病变，X线检查可见中下肺野结节和浸润，有的呈空洞，20％可见胸腔积液，肺功能检查示肺活量和弥散功能下降。3．肾脏约70％～80％患者在病程中出现不同程度的肾小球肾炎，常见的表现为血尿、蛋白尿、细胞管型，重者可因进行性肾病变导致肾衰竭。4．其他①眼病变（52％）：眶部血管炎表现为结膜炎、角膜溃疡、巩膜炎、葡萄膜炎及视神经病变，15％～20％眼球突出；②可因咽鼓管阻塞致中耳炎，可见脓性分泌物，神经性耳聋和传导障碍；③皮肤病变（46％）：可见紫癜、溃疡、疱疹和皮下结节；④心脏受累（8％）：可见心包炎、心肌炎和冠状动脉炎；⑤病程中约25％～50％患者可出现神经系统损害，表现为单神经炎、末梢神经炎、癫痫发作或精神异常。【辅助检查】（一）实验室检查血沉增快、C反应蛋白增高、白细胞升高、轻度贫血、轻度高免疫球蛋白血症、RF低度阳性等均为非特异性改变。在典型病例（上、下呼吸道肉芽肿血管炎伴肾小球肾炎）中大约90％为c-ANCA阳性，而缺乏肾病变者阳性率降至70％，病情缓解时c-ANCA滴度下降或转阴。其他血管炎及结缔组织病c-ANCA阳性率甚低，因此该抗体可作为本病诊断与治疗观察的重要参考指标。（二）组织病理鼻窦及鼻病变组织活检示坏死性肉芽肿和（或）血管炎。血管炎类型可多种多样，常呈节段性坏死性血管炎，病变累及小动脉、细动脉、小静脉、毛细血管及其周围组织。肾活检示局灶性节段坏死性肾小球肾炎，皮肤活检示白细胞破碎性血管炎。【诊断】对临床表现有上、下呼吸道病变与肾小球肾炎三联征者，实验室检查c-ANCA阳性，组织病理检查呈坏死性肉芽肿炎者可确诊（表9-6-3）。但有时只有二联征或仅局限某一部位病变，组织病理不典型或不能进行活检时，则诊断有一定困难，常需与败血症（特别是真菌和分枝杆菌感染）、淋巴瘤性肉芽肿、变应性肉芽肿血管炎、肺出血-肾炎综合征（Good-pasturesyndrome）及中线恶性网状细胞增多症等鉴别。【治疗与预后】对轻型或局限型早期病例可单用糖皮质激素治疗，若疗效不佳应尽早使用环磷酰胺。对有肾受累或下呼吸道病变者，开始治疗即应联合应用糖皮质激素与环磷酰胺。泼尼松（龙）1～2mg/（kg·d），至少用药4周，症状缓解后逐渐减量维持。对危重症可用大剂量甲泼尼龙冲击治疗。环磷酰胺是治疗本病首选的免疫抑制剂，常用剂量为2mg/（kg·d），口服或静脉注射。对环磷酰胺不能耐受者可选用甲氨蝶呤，每周一次，每次15～25mg，维持至病情缓解。对上述治疗效果不佳者可试用环孢素、雷公藤总苷等。本病早期诊断，合理治疗，使预后有了明显改观，80％患者存活时间已超过5年。若延误诊断，未经合理治疗者，死亡率仍很高。（张志毅）第八节超敏性血管炎超敏性血管炎（hypersensitivityangiitis）又称白细胞破碎性血管炎（leukocytoclasticVasculitis）、变应性血管炎（allergicvasculitis），是由多种因素引起的，主要累及皮肤的细小血管（尤其是毛细血管后静脉），并以中性粒细胞浸润和其核破碎为病理特征的血管炎病。常见致敏原为药物或化学品，也可以是某些自身免疫病、淋巴增生性疾病或肿瘤、系统性血管炎或某种感染所致，所有这些原因致病，不仅皮疹形态和系统症状相似，其组织病理改变也相近似，发病机制主要与Ⅲ型变态反应有关。【临床表现】常呈急性发病，在接触某种致病因素后迅速出现各种皮损，如紫癜、荨麻疹、斑丘疹、结节、瘀斑、大疱、坏死性溃疡等；可伴有全身症状，如发热、肌痛、关节痛。临床表现差异甚大，病情轻者仅见少数几个皮疹，而重者可有蛋白尿、血尿、甚至肾功能不全、肺炎、末梢神经炎等广泛的系统性病变。【辅助检查】实验室检查无特异改变，可有血沉增快，血清补体正常或C4下降，偶见有嗜酸性粒细胞增多。组织病理可见微静脉、微动脉、毛细血管壁中性粒细胞或淋巴细胞浸润，白细胞核破碎及血管壁纤维素样坏死。【诊断】本病无特异性临床表现及实验室检查所见，因此诊断较困难。若皮肤活检有血管炎表现，且能找到诱发药物或化学品，脱离诱因后于数天或数周内消失，可以诊断。美国风湿病学会（ACR）1990年超敏性血管炎分类诊断标准为：①发病年龄>16岁；②发病前服药史；③隆起性紫癜，压之不褪色；④斑丘疹（一处或多处皮肤出现、大小不等、扁平、突出皮表）；⑤皮肤活检示微动脉或微静脉血管壁或血管外围有中性粒细胞浸润。以上5项中具备3项或以上者即可诊断超敏性血管炎。但有些患者找不到诱发因素，而症状持续不减，呈慢性经过者，常需与过敏性紫癜、冷球蛋白血症、显微镜下多血管炎等鉴别。【治疗】本病在病因去除后可自限，因此需制订个体化治疗方案。首先应停止接触可疑过敏药物或化学品，如有感染积极治疗感染，若有内脏损害或皮损较重可用糖皮质激素，泼尼松30～60mg/d。对无皮肤溃疡的下肢皮肤血管炎可试用秋水仙碱0.5mg，2～3次/日。上述治疗无效或活动性病例还可试用氨苯砜，75～150mg/d。对皮肤坏死或糖皮质激素不能耐受者可用环磷酰胺或硫唑嘌呤。（张志毅）第九节贝赫切特病贝赫切特病（Behcet’sdisease，BD，也称白塞病）是1937年土耳其Behcet教授首先描述的一种以口腔和外阴溃疡、眼炎及皮肤损害为临床特征，并累及多个系统的慢性疾病。病情呈反复发作和缓解的交替过程，部分患者因眼炎遗有视力障碍，除少数因内脏受损死亡外，大部分患者的预后良好。本病根据其内脏系统的损害不同而分为血管型、神经型、胃肠型等。血管型指有大、中动脉和（或）静脉受累者；神经型指有中枢或周围神经受累者；胃肠型指有胃肠道溃疡、出血、穿孔等。【流行病学】本病有较强的地区性分布，多见于地中海沿岸国家、中国、朝鲜、日本。调查证明各地区的患病率（每10万人口）大致如下：土耳其（北部）100～370，伊朗15，中国北方110，美国6.6，英国0.6。本病男性发病略高于女性。我国则以女性略占多数，但男性患者中眼葡萄膜炎和内脏受累较女性高3～4倍。【病因和发病机制】不明确，可能与遗传因素及病原体感染有关。【病理】在皮肤黏膜、视网膜、脑、肺等受累部位可以见到血管炎改变。血管周有炎症细胞浸润，严重者有血管壁坏死，大、中、小、微血管（动、静脉）均可受累，出现管腔狭窄和动脉瘤样改变。【临床表现】（一）基本症状1．口腔溃疡每年发作至少3次，发作期间在颊黏膜、舌缘、唇、软腭等处出现不止一个的痛性红色小结，继以溃疡形成，溃疡直径一般为2～3mm。有的以疱疹起病，约7～14天后自行消退，不留瘢痕。亦有持续数周不愈最后遗有瘢痕，溃疡此起彼伏。本症状见于98％以上的患者，且是本病的首发症状，它被认为是诊断本病最基本而必需的症状。2．外阴溃疡与口腔溃疡性状基本相似，只是出现的次数较少，数目亦少。常出现在女性患者的大、小阴唇，其次为阴道，在男性则多见于阴囊和阴茎，也可以出现在会阴或肛门周围，约80％的患者有此症状。3．皮肤病变呈结节性红斑、假性毛囊炎、痤疮样毛囊炎、浅表栓塞性静脉炎等不同表现。其中以结节性红斑最为常见且具有特异性，见于70％的患者，多见于下肢的膝以下部位，对称性，每个至少像铜板样大，表面呈红色的浸润性皮下结节，有压痛，分批出现，逐渐扩大，7～14天后其表面色泽转为暗红，有的可自行消退，仅在皮面留有色素沉着，很少有破溃。另一种皮疹为带脓头或不带脓头的毛囊炎，出现于30％的患者，多见于面、颈部，有时躯干、四肢亦有。这种皮疹和痤疮样皮疹很难与正常人青春期或服用糖皮质激素后出现的痤疮鉴别，故易被忽视。针刺后或小的皮肤损伤后出现反应也是BD一种较特异的皮肤反应。栓塞性浅静脉炎也常在下肢可以见到，急性期在静脉部位出现条形红肿、压痛症状，急性期后可以扪及索条状静脉。4．眼炎最为常见的眼部病变是葡萄膜炎，视网膜血管炎可造成视网膜炎，眼炎的反复发作可以使视力障碍甚至失明。男性合并眼炎的明显多于女性患者，尤其是年轻男性发病率更高，且多发生在起病后的两年内。前葡萄膜炎即虹膜睫状体炎伴或不伴前房积脓，对视力的影响较轻。视网膜炎使视神经萎缩，致视力下降。眼炎可先后累及双侧，有资料表明出现眼炎4年后50％以上的患者都有较严重的视力障碍。（二）系统性症状除上述基本症状外，部分患者因局部血管炎可引起内脏系统的病变，系统病变大多出现在基本症状之后。1．消化道出现在许多发作期患者，按症状出现的频率最多见腹痛并以右下腹痛为常见，伴有局部压痛和反跳痛，其次为恶心、呕吐、腹胀、纳差、腹泻、吞咽困难等。通过胃肠道X线检查、内镜检查及手术探查都证实消化道的基本病变是多发性溃疡，可见于自食管至降结肠的任一部位，其发生率可高达50％。重者合并溃疡出血、肠麻痹、肠穿孔、腹膜炎、瘘管形成、食管狭窄等并发症，甚至可因此死亡。2．神经系统见于20％的患者，除个别外都在基本症状出现后的数月到数年内出现。脑、脊髓的任何部位都可因小血管炎而受损（即使在同一患者，神经系统可多部位受累），临床表现随其受累部位的不同而不同。患者多发病急骤，根据其症状可分为脑膜脑炎、瘫痪、脑干损害、良性颅内高压、脊髓损害、周围神经系统损害等类型。腰椎穿刺示有颅内压增高，脑脊液检查约80％有轻度白细胞增高，单核细胞、多核细胞各占一半，33％～65％有蛋白的升高，葡萄糖多在正常范围。脑CT对诊断有一定的帮助，脑磁共振检查对小病灶就更为灵敏。神经病变的复发率和死亡率都很高，约77％患者经治疗病情缓解，但仍遗有后遗症，死亡多出现在神经系统发病后的1～2年内。3．心血管本病血管病变所指的是大、中血管病变，见于10％的患者。大、中血管病变包括体内任何部位的大、中动脉炎和大、中静脉炎。（1）大、中动脉炎：不论是体循环抑或是肺循环的动脉受累后可出现狭窄和动脉瘤，甚至在同一血管这两种病变节段性交替出现，大动脉受累较中动脉受累更为常见。大、中动脉受累的症状见大动脉炎（本章第二节）。（2）大、中静脉炎：本病静脉受累的特点是除管壁炎症外尚有明显的血栓形成。大静脉炎主要表现为上、下腔静脉的狭窄和梗阻，在梗阻的远端组织出现水肿。上腔静脉梗阻者临床表现为颜面、颈部肿胀，上腔静脉压升高，胸腹壁曲张的静脉血流方向向下等。下腔静脉梗阻则出现腹水、下肢水肿、腹壁静脉曲张、Budd—Chiari综合征等。中静脉的血栓性静脉炎多见于四肢、尤其是下肢，亦见于脑静脉。浅表的静脉受累通过一般体检就能发现，深静脉炎引起下肢肿胀则有赖于局部血管造影方能确诊。北京协和医院追查了在该院就诊的6例贝赫切特病合并大、中静脉炎者，除1倒失访外其余的均存活5年以上，但都丧失了劳动力。大、中血管炎的诊断有赖于病史及细致的体格检查，血管造影、多普勒检查是明确诊断和受累范围的可靠检查。（3）心脏：心脏受累不多。可出现主动脉瓣关闭不全、二尖瓣狭窄和关闭不全。另外，亦有合并房室传导阻滞、心肌梗死、心包积液的报道。4．关节炎关节痛见于30％～50％的BD患者，表现为单个关节或少数关节的痛、肿，甚至活动受限。其中以膝关节受累最为多见。大多数仅表现为一过性的关节痛，可反复发作并自限。偶尔可在X线上表现出关节骨面有穿凿样破坏，很少有关节畸形。5．肺病变并发肺部病变者较少见。肺的小动脉炎引起小动脉瘤或局部血管的栓塞而出现咯血、胸痛、气短、肺栓塞等症状。有肺栓塞者多预后不良。约4％～5％的患者可以出现肺间质病变，但严重者少见。咯血量大者可致命。6．泌尿系统病变表现为血尿（镜下或肉眼）、蛋白尿，均不