先心病相关性肺动脉高压治疗策略

PulmonaryArterialHypertensioncongenitalheartdisease先心病相关性肺动脉高压治疗策略先心病相关性肺动脉高压

(PAH－CHD)相关定义因CHD体－肺分流而导致的PAH含义：1.肺高压(PH)： 在海平面状态下、静息时、右心导管检查肺动脉平均压(mPAP)≥25mmHg2.毛细血管前型PH：必须同时除外肺部疾病和慢性血栓栓塞性PH

肺楔压(PWP)≤15mmHg3.系CHD分流所致是唯一原因

除外：

小缺损：IPAH。

左心衰：PH等先天性心脏病相关性肺动脉高压诊治专家共识PAH-CHD是肺动脉高压的一个重要分组

2013年在法国NICE第5届国际肺动脉高压研讨会1.肺动脉高压(PAH)1.1特发性PAH1.2遗传性PAH1.2.1BMPR21.2.2ALK-1,ENG,SMAD9,CAV1,KCNK31.2.3Unknown1.3药物和毒物诱导1.4相关因素1.4.1结缔组织病1.4.2HIV感染1.4.3门静脉高压1.4.4先天性心脏病1.4.5血吸虫病1’.肺静脉闭塞病和/或肺毛细血管瘤1”.新生儿持续性肺高压(PPHN)2.左心疾病相关PH2.1左心室收缩功能障碍2.2左心室舒张功能障碍2.3瓣膜疾病2.4先天性/获得性左心流入道/流出道阻塞和先天性心肌病3.肺部疾病和/或缺氧相关PH3.1慢性阻塞性肺疾病3.2间质性肺疾病3.3其他混合性限制性和阻塞性肺疾病3.4睡眠呼吸障碍3.5肺泡低通气障碍3.6高原环境下慢性缺氧3.7发育不良性肺疾病4.慢性血栓栓塞性PH(CTEPH)5.多种未明机制所致PH5.1血液疾病：新增慢性溶血性贫血相关性PAH5.2系统性疾病5.3代谢性疾病5.4其它疾病3.SimonneauG,etal.JournaloftheAmericanCollegeofCardiology,2013;62(25_S):D34-D41.PAH-CHD发病率高，不容忽视肺动脉高压是先天性心脏病最重要而且常见的并发症之一11.杜军保,主编.肺动脉高压.北京:北京大学医学出版社,2010,193-209.2.HaworthSG,etal.Heart2009;95:312–317.3.AdatiaI,etal.Chest2010;137:52S–61S.儿童中，约50%PAH由CHD引起2估计全球有3,200,000儿童存在发展成为PAH-CHD的风险35%~10%的成人CHD患者会发展成为PAH4根据一些研究估计，4%~10%的CHD患者会发展成为艾森曼格综合征44.GuptaV,etal.HeartFailureClin,2012;8:427-445.图片引自BricknerME,etal.NewEnglJMed2000;342:256-263.PAH-CHD预后艾森曼格综合征（ES）是PAH-CHD的终末期、预后差ES常见并发症：栓塞、出血、骼疾病肺动脉血栓形成、红细胞增多症、感染、心律失常、猝死、肝肾功能异常、骨骼疾病等并发症ES预后：3年生存率：77%平均寿命：32.5±16岁主要死亡原因：猝死：29.5%心力衰竭：22.9%咯血：11.4%先天性心脏病相关性肺动脉高压诊治专家共识Circulation.2009;119:2250-2294.PAH-CHD的临床分型A.B.C.艾森曼格综合征艾森曼格综合征包括所有由大缺损所致的体肺分流，使PVR明显增加，进而导致双向分流或逆向分流。表现为紫绀、红细胞增多和多器官受累与体-肺循环分流相关的PAH这些患者存在中-大缺损，肺血管阻力轻中度增加，大部分患者仍然存在体-肺循环分流，休息时无发绀PAH合并小*缺损存在小缺损(通常经超声评价的有效直径为：VSDs<1cm，ASDs<2cm)的病例，其临床情况与iPAH非常类似*根据成人的标准PVR:肺血管阻力；VSD:室间隔缺损；ASD:房间隔缺损GalieN,etal.EurHeartJ2009,30:2493-2537.先天性、与体-肺循环相关的PAH的临床分类心脏修补术后PAH这类患者的CHD已经被纠正，但是PAH仍在术后即刻出现，或者是在没有显著术后残留先天性病变或由既往手术导致的缺损后遗症的情况下出现了PAH的复发D.PAH-CHD病理学改变肺动脉：血管收缩、血管重构和原位血栓形成心脏：右心房肥大，右心室肥厚显微结构：肺小动脉内皮细胞和平滑肌细胞增生肥大，血管内膜纤维化，中膜肥厚，管腔狭窄、闭塞、扭曲变形，呈丛状改变中膜肥厚丛样病变先天性心脏病相关性肺动脉高压诊治专家共识PAH-CHD病理学分级Heath和Edwards分级（6级）：Ⅰ级：肺小动脉肌层肥厚Ⅱ级：肺小动脉肌层肥厚和细胞内膜增生Ⅲ级：内膜纤维化形成板层样改变，有时可见早期弥漫性血管扩张Ⅳ级：中层变薄和弥漫性扩张，局部丛样病变形成Ⅴ级：血管瘤样病变，肺小动脉内膜和中层广泛纤维化，含铁血黄素沉着Ⅵ级：坏死性动脉炎ES肺血管病理表现为丛样病变和动脉炎，即在Ⅲ级病变以上，但这种分级对临床的指导意义存在争议先天性心脏病相关性肺动脉高压诊治专家共识PAH-CHD病理生理学分级正常轻度中度重度肺动脉收缩压(mmHg)15-3031-4546-7071-肺动脉平均压(mmHg)10-2026-4041-5556-肺血管阻力(Woods)2.5-3.753.75-77-1010-肺/体循环压力比值≤0.30.3-0.450.45-0.750.75-肺/体循环阻力比值≤0.30.3-0.450.45-0.750.75-注：目前PAH分级标准尚未完全统一先天性心脏病相关性肺动脉高压诊治专家共识PAH-CHD分期体-肺分流量（Qp/Qs)是判断PAH-CHD严重程度和有无手术指征重要指标动力型PAH期PAP升高，但Qp/Qs＞1.5肺血管尚未发生严重病变，关闭缺损后PAP可降至正常阻力型PAH期PAP显著升高同时Qp/Qs≤1.5肺血管不可逆病变，关闭缺损后，PAP反而升高或不能降至正常而出现术后持续性PAHES期有紫绀ES前期无紫绀 先天性心脏病相关性肺动脉高压诊治专家共识争议较大是否手术？除外周围性紫绀肺动脉高压的诊断步骤肺动脉高压的临床评估肺动脉高压的临床分类肺动脉高压的证实临床怀疑肺动脉高压PAH-CHD的诊断流程肺高压病史、症状与体征是否存在肺高压否其他病因是是否存在CHD其它原发病病史，症状，体征，化验检查，ECG，X线，UCG，ECT，MRI，心血管造影，心导管术确诊PAH-CHD手术或介入治疗急性肺血管扩张试验预后评估否动力型阻力型先天性心脏病相关性肺动脉高压诊治专家共识PAH-CHD常用的诊断方法心电图超声心动图胸部X线右心导管检查电轴右偏Ⅰ导联出现S波右心室高电压右胸导联出现ST段压低，T波低平或倒置肺动脉段凸出及右下肺动脉扩张伴外周血管稀疏右心房和右心室扩大RA，RV增大，PA增宽Tei指数增大三尖瓣环收缩期位移变小可估测PAP右心导管检查是确诊PAH-CHD金标准，可以直接测量心脏各腔室和大血管腔内压力，获取血标本测量血氧含量，明确肺血管阻力PAH的证实先天性心脏病相关性肺动脉高压诊治专家共识杜军保,主编.肺动脉高压.北京:北京大学医学出版社2010:120-122.全心导管：PAH-CHD诊断金标准心室、肺动脉造影血流动力学、急性肺血管扩张试验指导治疗介入治疗明确诊断、判断病情轻重靶向药物治疗必要性(PAH－CHD)相关定义动力型PAH患者，手术关闭缺损是解决PAH的根本方法阻力型PAH患者不宜手术关闭缺损，采用靶向药物治疗和心肺联合移植或肺移植联合心脏缺损修补术靶向药物治疗目的是减缓肺血管病变进一步发展，改善右心功能，提高生活质量，延长生存时间先天性心脏病相关性肺动脉高压诊治专家共识直接关闭缺损危险性大的“ES前期”PAH患者，可先靶向药物治疗或行封堵试验，再确定治疗方案PAH-CHD的治疗时机PAH-CHD的治疗方法PAH-CHD的治疗策略PAH-CHD的治疗时机1.目前尚无明确可靠的方法彻底区分动力型和阻力型PAH2.不同的先心，不同的病理生理机制、不同的治疗策略：ASD：肺循环流量增加，严

VSD、PDA：循环流量和压力增加，宽3.试封堵术，血流动力学显著改善（尚无明确标准）ASD：mPAP下降＞25%？VSD、PDA：mPAP下降＞30%？右心导管：Qp/Qs≥1.5，PVR＜8Wood选择性肺动脉造影：肺动脉基本正常。————

提示肺血管病变可能可逆(Heath-Edwards病理分级Ⅰ~Ⅱ)，可行矫正治疗，一般预后良好。关闭缺损：介入、外科。治疗决策1右心导管：Qp/Qs在1.0-1.5，PVR8-10Wood，提示肺血管病变可能不可逆(Heath-Edwards病理分级Ⅲ-Ⅵ),能否手术治疗尚存在争议，目前多数中心推荐可先内科靶向治疗，降低肺循环阻力，再行介入试封堵或外科手术治疗。治疗决策2mPAPPVR试封堵处置ⅠⅡ√继续靶向药物治疗或停药观察靶向药物治疗并随访观察×服用靶向药物治疗时间指南无明确规定，建议每治疗半年到一年进行全面评估，以确定是否能行试封堵治疗。右心导管：Qp/Qs在＜1.0，

PVR显著增高————为绝对手术禁忌证，降低肺动脉压力的药物能否延缓此部分患者的寿命甚至逆转其压力，目前尚无明确证据心功能尚可,单纯肺移植。PAH合并心功能衰竭,宜行心肺联合移植。治疗决策3PAH-CHD的治疗方法治疗方法主动治疗：根治、风险先心介入、外科手术保守治疗：延缓、安全基础药物、靶向药物如果说心外科是“补衣服”，

介入就是“补锅”

介入治疗

介入治疗房间隔缺损的介入治疗房缺封堵的输送系统钢缆输送鞘封堵伞

介入治疗房间隔缺损的介入治疗房缺封堵示意图④③①②左房右房房缺

介入治疗房间隔缺损的介入治疗房缺封堵动画左房右房房缺封堵的视频片段左前斜50度头位20度如果说介入就是“补锅”，

心外科是“补衣服”

外科治疗全麻

外科治疗开胸

外科治疗打开心脏、心脏停跳

外科治疗体外循环、输血

外科治疗ICU监护、拆线等

外科治疗内科介入、外科手术大致比较治疗范围根治全麻开胸开心心脏停跳体外循环输血ICU监护恢复手术时间射线试关闭介入大部分常见的＋

±－－－－－－快短＋＋外科几乎全部

＋

＋＋±±±±＋长长－－好可差

男性，36岁，住院号：1397852.“活动后胸闷3年”心脏彩超：动脉导管未闭(粗大)大动脉水平双向分流，左向右为主，右房室增大，三尖瓣返流(中量)，肺动脉高压(重度),估测肺动脉收缩期压力为130mmHg。病例左室造影（左侧位）：漏斗型PDA，15mm左下肺动脉