艾滋病诊治课件

艾滋病诊治HIV与AIDSHIV：人类免疫缺陷病毒主要攻击CD4淋巴细胞，破坏人体免疫功能AIDS:获得性免疫缺陷综合征HIV破坏人体免疫功能导致的严重疾病和机会性感染发病机理2Courtesyofwww.aids-images.ch©SliceofLifeandSuzanneS.StensaasHIV的结构发病机理3球形HIV核心包膜HIVRNAHIV复制必需酶类核心结构蛋白gp120gp41外包抗原P24p17P7P9反转录酶整合酶蛋白酶与主次要受体结合感染细胞与细胞膜融合HIV/AIDS的研究发展史发病机理4美国首例病例1981定义AIDS19821983-1984分离出HIV1985第一种检测方法1995-1996联合抗病毒治疗HIV如何进入细胞内?Copyright©1996MassachusettsMedicalSociety。Allrightsreserved。1234细胞膜融合区域gp120gp41HIV的生命周期12逆转录酶

HIV附着CD4细胞表面反转录酶将HIVRNA转录为DNAHIVDNA融入人体DNA组合成HIV释放出新的HIV颗粒Copyright:I-TECHHIV进行复制HIV病毒学特点反转录酶病毒与宿主基因融合基因多态性高度变异性可长年潜伏在机体细胞内发病机理77CourtesyofCDC成熟HIV颗粒未成熟颗粒CROI2006;#529.好处5----副作用减少

脂肪萎缩和最低CD4之间关系即刻接受长期的医疗关怀；37/100人年，而在未开始ART的群体中，传播率为2.好处5----副作用减少

脂肪萎缩和最低CD4之间关系ART（Anti-RetrovirusTherapy)ARV(Anti-Retro-Virus)HIV破坏人体免疫功能导致的严重疾病和机会性感染Allrightsreserved.Courtesyofwww.持续时间：1－２周可自愈CROI2002.主要攻击CD4淋巴细胞，破坏人体免疫功能-延迟治疗>900的百分比明显减少Lancet2010)任何CD4+T淋巴细胞水平

HIV在体液内的含量精液11,000阴道液7,000血液18,000羊水4,000唾液11ml体液内平均HIV-1颗粒含量From:LifeExpectancyofPersonsReceivingCombinationAntiretroviralTherapyinLow-IncomeCountries:ACohortAnalysisFromUganda在其他因素相同情况下，抗病毒治疗覆盖率增加，艾滋病新发感染显著下降。RaltegravirWeeksFromStartingHAART首次开始cART治疗后的周数Lateclinicalstages持续时间：1－２周可自愈Coktailtherapy鸡尾酒疗法反转录酶将HIVRNA转录为DNAHIV疾病进展危险因素NEnglJMed.早治疗，病人可获得6大好处任何CD4+T淋巴细胞水平早治疗，病人可获得6大好处Allrightsreserved.HIV的易感细胞HIV的理化特性对外界抵抗力较弱对热敏感56℃×30分钟化学消毒剂10%家用漂白粉50%乙醇不敏感紫外线γ射线0.1%福尔马林HIV的类型传播途径相同机会性感染类似HIV-1潜伏期较短可同时感染二者发病机理11HIV-1分组和亚型发病机理12M组全球广泛流行A-D，F-H，J，K9个亚型亚型分布有明显地域性(我国B亚型全国流行)不同亚型的发病机理或传播能力不同HIV感染人体的过程粘膜暴露于HIVHIV与DC细胞融合进入淋巴结(2天)进入血循环(3天)播散脑、脾、全身淋巴HIV自然史与临床分期自然史和临床分期15病毒载量和CD4计数的关系自然史和临床分期15HIV疾病进展如一辆开向悬崖的火车CD4计数：与悬崖的距离病毒载量：火车的速度病毒载量CD4Copyright:I-TECHHIV感染自然史自然史和临床分期16Copyright:I-TECH17

病毒载量基础值与疾病进展低基础值=疾病进展慢高基础值=疾病进展快疾病平均进展病毒载量第一年Copyright:I-TECHHIV疾病进展危险因素自然史和临床分期1818

艾滋病临床过程

急性期无症状期艾滋病期（终末期）

好处1----早期治疗病人耐药减少当患者符合以下任何一种情况时：在CD4计数较高时开始抗病毒治疗可使HIV传播降低96%From:LifeExpectancyofPersonsReceivingCombinationAntiretroviralTherapyinLow-IncomeCountries:ACohortAnalysisFromUganda2013;368:218-230.HIV疾病进展如一辆开向悬崖的火车Cohenetal.1ml体液内平均HIV-1颗粒含量-延迟治疗>900的百分比明显减少Raltegravir低(<500细胞/mm3)CROI2002.好处3----并发症风险减少任何CD4+T淋巴细胞水平HIV在体液内的含量1.急性期（primaryinfection）通常发生在初次感染HIV的2～4周左右，大多数病人临床症状轻微。临床表现以发热最为常见，可伴有全身不适、头痛、盗汗、恶心、呕吐、腹泻、咽痛、肌痛、关节痛、皮疹、淋巴结肿大以及神经系统症状等。急性HIV感染综合征持续时间：1－２周可自愈只有在对高危人群的随访中才能发现。其发生率仍不清楚，估计为1/3--2/3诊断意义：及时治疗、减少传播机会治疗与处理：对症支持、抗病毒2.无症状期

（asymptomaticInfection）

可无任何症状和体征

表现为抗HIV阳性

CD4+细胞生成和死亡基本处于平衡状态,CD4+细胞计数尚正常

艾滋病期

出现机会感染和恶性肿瘤CD4+细胞计数通常<200/µl，血及淋巴结中的HIV升到相当高的水平抗病毒治疗概述1981年报告第一例艾滋病。1987年首先开始使用核苷类药物抗HIV治疗。1994年蛋白酶抑制剂推向临床应用。1995年开始应用两类药物的联用，正式拉开了联合抗病毒的帷幕。但命名各异：Coktailtherapy鸡尾酒疗法Combinationtherapy联合疗法HAART(HighlyActiveAnti-RetrovirusTherapy)高效抗反转录病毒治疗ART（Anti-RetrovirusTherapy)ARV(Anti-Retro-Virus)’87’91’92’94’95’96’97’98’99’00’88’89’90’01’02’03’93’05’04’06ddC3TCNNRTINRTIPIEntry

inhibitorddIIDVSQRLPV/rTDFNVPDRVTPVT-20ZDVd4TABCDLVEFVFTCRTVNFVATVFPV’07MVC目前共25种独特的抗HIV药物被FDA批准上市APVIntegraseinhibitorsRaltegravir免费药物的中文名称AZT齐多夫定ddI去羟肌苷d4T司他夫定3TC拉米夫定（益平维）NVP奈韦拉平EFV依非韦伦（施多宁）IDV茚地那韦LPV/rKaletra（克力芝）TDF替诺福韦抗病毒治疗概述27抗病毒治疗目的最大程度和持久抑制病毒载量有效抑制病毒复制，阻断疾病进展改善病人生命质量降低HIV发病率和死亡率延长生存时间恢复/维持免疫功能抗病毒治疗概述28抗病毒治疗前抗病毒治疗1年以后Photographby:DavidWaltonCopyright

2003PartnersInHealth

有效的抗病毒治疗抗病毒治疗的入选标准抗病毒治疗概述29HAART的基本原则不伤害可及性有效性可持续性WHOGuideline2009选择治疗方案时需要考虑的因素

配伍禁忌毒副作用价格依从性疗效对于初始治疗患者疗效明确的HAART组合cART2NRTI’s3rddrugNNRTIPIINI+

anchorbackbone何时开始HAART200>500<200350CD4LateclinicalstagesEarlyClinicalStagesSchechter,2004(JID2004;190:1043-1045)HighViralloadAnyviralload我国免费治疗时机2008年临床标准实验室标准处理意见急性感染期任何CD4+T淋巴细胞水平建议治疗WHO临床分期Ⅳ期任何CD4+T淋巴细胞水平治疗WHO临床分期Ⅲ期任何CD4+T淋巴细胞水平建议治疗任何分期CD4+T淋巴细胞<200/mm3治疗WHO临床分期Ⅰ,Ⅱ期

CD4+T淋巴细胞计数在200～350/mm之间，而且符合以下任何一条标准，a)1年内CD4+T淋巴细胞计数下降超过30%，或者CD4+T淋巴细胞计数绝对数下降超过100/mm3；b)病毒载量在100000拷贝/ml以上；c)患者具有治疗意愿，并可以保证良好依从性。建议治疗如果患者为女性，当使用含有NVP治疗方案时，建议推迟到CD4+T淋巴细胞<250/µl以后再开始治疗我国免费治疗时机2011年临床标准实验室标准处理意见急性感染期任何CD4+T淋巴细胞水平可以考虑治疗*WHO分期Ⅲ、Ⅳ期任何CD4+T淋巴细胞水平治疗WHO任何分期CD4+T淋巴细胞≤350/mm3治疗WHO任何分期CD4+T淋巴细胞计数在350-500/mm3之间当患者符合以下任何一种情况时：1、高病毒载量（>100000拷贝/ml）;2、CD4+T淋巴细胞数下降较快（每年降低>100个/mm3）3、合并活动性HBV；4、HIV相关肾脏疾病；5、年龄>65岁建议治疗，但患者必须具有治疗意愿，可保证良好的依从性。WHO任何分期任何CD4+T淋巴细胞水平当患者符合以下任何一种情况时：

1、妊娠**

2、单阳家庭中的HIV阳性的一方***建议治疗，但患者必须具有治疗意愿，可保证良好的依从性。36

37过去服药量大饮食限制每天多次服用病人不耐受38固定处方片数减少39FTCTDFEFVHAARTART基于询证医学的国际HIV治疗指南AID/临床症状CD4<200CD4200-350CD4350-499CD4>500USDHHS2013治疗治疗治疗治疗治疗IAS-USA2013治疗治疗治疗治疗治疗中国2013治疗治疗治疗治疗EACS2013治疗治疗治疗治疗考虑WHO2013治疗治疗治疗治疗考虑Risk长短期毒性Benefit降低死亡率早治疗，感染HIV也能活到正常寿命

无论CD4多少，都应该尽早治疗

基于询证医学依据

以下情况中HIV感染者预后较好在感染后不久发现(CD4计数较高)；即刻接受长期的医疗关怀；尽早开始cART提高健康生存率 如果尽早cART以使CD4+细胞计数升高并维持在500/mm3以上，HIV感染者预期寿命与非HIV感染者相近VanSighemA,etal.AIDS2010;24:1527-35.RodgerAJ,etal.AIDS2013;27:973-9.早治疗，病人可获得6大好处任何CD4+T淋巴细胞水平艾滋病期反转录酶将HIVRNA转录为DNA病毒载量基础值与疾病进展降低HIV发病率和死亡率高(>500细胞/mm3)首次开始cART治疗后的周数CD4<250开始：CD4在350–550时开始HIV-1感染者(N=468)随访48个月VanSighemA,etal.1ml体液内平均HIV-1颗粒含量NewEnglJMed2011aids-images.TasP:一个有误导性的名称?LichtensteinK,etal.46好处1----早期治疗病人耐药减少CD4>350接受持续cART治疗者首次开始cART治疗后的周数首次开始cART治疗后的周数开始cART治疗后的周数患者的百分比（%）CD4细胞计数（cells/mm3)所有患者cART开始后HIV-RNA<测定阈值患者的百分比CD4细胞计数的变化好处2---CD4+细胞更好的恢复KerulyJ,etal.CROI2006;#529.GrasL,etal.CROI2006;#530YearsonHAART临床试验1MeanCD4+Cell

Count(cells/mm3)1000800600400200004896144192240288336临床试验2WeeksFromStartingHAARTCD4+细胞计数增加幅度，与治疗开始于CD4+计数相关，基线CD4+愈高，CD4细胞计数正常化的可能性更大01234520040060080001000好处3----并发症风险减少ElSadrW,etal.NEnglJMed2007100>5000.11.010<5050–99100–199200–349350–499CD4+(cells/mm3)RR总体HIV癌症心脏病肝脏病>

好处4---延长寿命

欧美14个队列—4.5万人

<100100-200>200预期寿命延长(年)(20岁)324250根据HAART的起始时间不同，HIV感染者的预期寿命比非感染者短10-30年CD4范围ART-CohortCollaboration.Lancet.372:293-299Dateofdownload:8/25/2012Copyright©TheAmericanCollegeofPhysicians.Allrightsreserved.From:LifeExpectancyofPersonsReceivingCombinationAntiretroviralTherapyinLow-IncomeCountries:ACohortAnalysisFromUgandaAnnInternMed.2011;155(4):209-216.doi:10.1059/0003-4819-155-4-201108160-00358Uganda(N=22,315)寿命延长30年CD4<50= 仅14年CD4>150= 40年当CD4>150开始ART预期寿命接近正常好处5----副作用减少

脂肪萎缩和最低CD4之间关系LichtensteinK,etal.CROI2002.Poster684a(T).30.818.217.013.212.03.302550最低CD4+最高CD4+>350>350200-349>200<200<200<200<200>500350-499200-349<200脂肪萎缩(%)个人获益6-患者延迟治疗可能降低CD4的复常率HIV-1感染者(N=468)随访48个月

CD4<500,4个月内开始治疗的患者,64%的感染者CD4细胞≥900细胞/mm3-延迟治疗>900的百分比明显减少治疗起始时的CD4细胞计数分组(估计HIV感染至开始治疗的时间[月])高(>500细胞/mm3)1(≤4);2(4-12);3(>12)低(<500细胞/mm3)4(≤4);5(4-12);6(>12)012243648CD4+≥900细胞/mm3

(受试者中所占百分比)起始ART治疗后的月roup2Group1Group3Group4Group5Group6LeT,etal.NEnglJMed.2013;368:218-230.实际上，几乎所有HIV感染者为了其自身的健康，都需要接受治疗。

TasP:一个有误导性的名称?早期治疗获益个人获益群体健康获益对患者的临床益处机会性感染和死亡降低41%CD4<250开始：CD4在350–550时开始在CD4计数较高时开始抗病毒治疗可使HIV传播降低96%Cohenetal.NewEnglJMed2011首次开始cART治疗后的周数反转录酶将HIVRNA转录为DNAPoster684a(T).无症状期

（asymptomaticInfection）

可无任何症状和体征

表现为抗HIV阳性

CD4+细胞生成和死亡基本处于平衡状态,CD4+细胞