胰腺疾病的外科诊断治疗课件

胰腺疾病的外科诊断治疗（优选）胰腺疾病的外科诊断治疗64%40.重症急性胰腺炎腹腔室间隔综合症诊断胰腺癌和慢性胰腺炎的鉴别困难15%75%92.⑹开腹：高度水肿，肠涌出,随之心肺肾功能不全部分逆转CA24263.注：紧随⑴后发生⑵-⑷，诊断ACS64%40.消化性溃疡、胆道疾病、胰腺肿瘤、肠源性慢性腹泻、胃肠动力异常综合症、肝脏疾病等。合并十二指肠、结肠梗阻多种原因所致胰腺弥漫性或局限性炎症肿瘤性疾病良性、恶性肿瘤充分考虑器官实质性损害胰体尾部癌切除术（DP）小网膜囊及胰周腹膜后间隙减压，放置三腔管术后作灌洗引流，阻断脏器功能障碍进展胰腺疾病的特点发病往往隐匿或凶险诊断和确诊相对困难最佳的治疗时机宝贵胰腺疾病的类型炎症性疾病急慢性胰腺炎、继发感染肿瘤性疾病良性、恶性肿瘤外伤性疾病创伤、医源性损伤先天性疾病环状胰腺急性胰腺炎胰腺炎的临床分类急性胰腺炎急性水肿型胰腺炎急性坏死型胰腺炎急性胰腺炎的病因差异其他：损伤性、妊娠性、高血脂性高钙血症、医源性西方东方急性胰腺炎较常见的极为严重的急腹症高发年龄:20-50岁,以40-50岁较多女：男比例约1.7:1急性轻型胰腺炎占80%，症状轻，自限性病程在3-5天好转死亡率<1%

不需要监护治疗不需要外科手术急性轻型胰腺炎重症急性胰腺炎定义伴有脏器功能障碍或严重代谢功能紊乱，包括低钙血症（<1.87mmol/L）出现坏死、脓肿或假性囊肿（增强CT）ApacheII评分≥8重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎首先应接受系统的内科治疗5．预防性抗生素治疗：肠道细菌易位和手术、穿刺，CA24263.重症急性胰腺炎定义出现坏死、脓肿或假性囊肿（增强CT）充分考虑器官实质性损害较常见的极为严重的急腹症胰腺癌和慢性胰腺炎的鉴别困难70%85%92.⑺术毕：肠管水肿膨胀不能还纳,否则出现心肺肾功能不全⑴弥漫性腹膜炎、腹膨胀、腹壁高度紧张92%45.（优选）胰腺疾病的外科诊断治疗重症急性胰腺炎–腹腔室间隔综合症治疗年龄大于40岁，有上腹部非特异性不适者重症急性胰腺炎–疾病进展分期

急性反应期：0-2周

常可有休克、呼衰、肾衰、脑病等

全身感染期：2周-2月

40%-70%全身感染、深部真菌或双重感染

残余感染期：2月-3月

全身营养不良、残余感染灶死亡率20％－40％重症急性胰腺炎–转归急性反应期全身感染期残余感染期恢复期60－70％非手术治疗康复重症急性胰腺炎局部并发症急性液体积聚胰腺及胰周组织坏死急性胰腺假性囊肿胰腺脓肿急性坏死型胰腺炎死亡率病情极为凶险复杂慢性胰腺炎–手术方式其他：损伤性、妊娠性、高血脂性（优选）胰腺疾病的外科诊断治疗随病程进展，胰腺组织进行性破坏，腹痛症状逐渐消失，但内外分泌功能逐渐丧失炎症性疾病急慢性胰腺炎、继发感染全胰十二脂肠切除术（TP）早期诊断困难的人为因素占80%，症状轻，自限性慢性胰腺炎–保守治疗北京协和医院确诊病例中有50%在外院被误诊,误诊达3-6个月重症急性胰腺炎–保守治疗1．防治休克和多脏器功能障碍，保障各脏器血液供应。2．胰腺休息和抑酶治疗：禁食、胃肠减压、抑酸、抑酶3．纠正代谢紊乱，保持电介质平衡4．营养支持治疗：早期行肠外营养，及时恢复肠内营养5．预防性抗生素治疗：肠道细菌易位和手术、穿刺，6.预防真菌感染7.中药治疗：生大黄内服，皮硝外敷重症急性胰腺炎–手术治疗指证1.胆源性急性胰腺炎：有胆道梗阻应当急诊ERCP或手术2.暴发性急性胰腺炎和腹腔间隔室综合征3.胰腺坏死感染和包裹性坏死感染4.后期并发症：假性囊肿、胰瘘、消化道瘘和残余感染（优选）胰腺疾病的外科诊断治疗PV/SMV部分切除&血管缝合胰腺癌加强对胰腺癌高危人群的监测临床出现进行性内外分泌功能衰退CEA、CA50、CA199、CA242重症急性胰腺炎腹腔室间隔综合症残余感染期：2月-3月开腹减压指征：腹腔高压存在（优选）胰腺疾病的外科诊断治疗充分考虑器官实质性损害中药治疗：生大黄内服，皮硝外敷术后胃排空障碍及胃肠功能不全重症急性胰腺炎–手术目的去除病因，解决梗阻引流酶性毒性滲液，缓解腹内高压清除胰腺以及胰外感染坏死组织处理并发症重症急性胰腺炎–手术步骤小网膜囊及胰周腹膜后间隙减压，放置三腔管术后作灌洗引流，阻断脏器功能障碍进展进一步明确胆道情况，必要时作胆道引流放置空肠营养管，术后进行肠内营养，有助于保护肠粘膜屏障，减少内毒素及肠菌易位重症急性胰腺炎腹腔室间隔综合症原因急性反应期炎症介质大量释放毛细血管渗漏,腹膜、内脏进行性水肿缺血复苏后再灌注损伤加重水肿弥漫性胰性积液、麻痹性肠梗感染期腹膜后感染：积液积脓急剧增加，感染/腐蚀性大出血腹腔内感染：腹膜炎、肠麻痹重症急性胰腺炎腹腔室间隔综合症重症急性胰腺炎腹腔室间隔综合症诊断结合SAP病史，复苏液体量已足够时⑴弥漫性腹膜炎、腹膨胀、腹壁高度紧张⑵HR过速和/或Bp，但CVP、PCWP与腹内压成比例⑶PAP（≥85cmH2O），低氧和后期高碳酸血症⑷少尿或无尿，多巴胺及襻利尿剂无效⑸膀胱测压20-25mmHg以上⑹开腹：高度水肿，肠涌出,随之心肺肾功能不全部分逆转⑺术毕：肠管水肿膨胀不能还纳,否则出现心肺肾功能不全注：紧随⑴后发生⑵-⑷，诊断ACS⑹证明已发ACS；⑺术后将发ACS

重症急性胰腺炎腹腔室间隔综合症预后发生率约7％的SAP可能发生ACS死亡率病情极为凶险复杂治疗不及时或处理不当死亡率高达60％以上重症急性胰腺炎–腹腔室间隔综合症治疗开腹减压指征：腹腔高压存在进行性、难治性器官功能障碍充分考虑器官实质性损害速发ACS手术以减压为目的，手术方式从简迟发ACS出血坏死灶应彻底清除，充分引流重症急性胰腺炎–腹腔室间隔综合症手术治疗慢性胰腺炎随病程进展，胰腺组织进行性破坏，腹痛症状逐渐消失，但内外分泌功能逐渐丧失占80%，症状轻，自限性（优选）胰腺疾病的外科诊断治疗⑴弥漫性腹膜炎、腹膨胀、腹壁高度紧张死亡率病情极为凶险复杂3．纠正代谢紊乱，保持电介质平衡PV/SMV部分切除&血管缝合残余感染期：2月-3月标记物敏感性特异性阳性预测值阴性预测值（优选）胰腺疾病的外科诊断治疗合并十二指肠、结肠梗阻PV/SMV部分切除&血管缝合慢性胰腺炎–发病原因多种原因所致胰腺弥漫性或局限性炎症欧美国家以酒精性为主，国内以胆石性为主，但酒精性胰腺炎发病率逐渐增高胰腺腺体发生不可逆的持续损害临床出现进行性内外分泌功能衰退慢性胰腺炎–临床表现多发于4050岁男性明显多于女性常见症状依次为腹痛、发热、黄疸、恶心、呕吐、消瘦、腹泻、腹部肿块、黑便逐渐腹痛症状缓解，脂肪泻和糖尿病加重慢性胰腺炎–鉴别诊断消化性溃疡、胆道疾病、胰腺肿瘤、肠源性慢性腹泻、胃肠动力异常综合症、肝脏疾病等。胰腺癌和慢性胰腺炎的鉴别困难胰体尾癌常需和腹后壁肿瘤相区别慢性胰腺炎–保守治疗首先应接受系统的内科治疗60%～70%病人的症状得到缓解避免过度劳累，严格禁酒口服蛋白酶抑制剂（camostat

mesilate,CM）口服胰酶制剂减少胰腺分泌刺激，降低胰管压力，缓解腹痛，同时起替代作用合理应用胰岛素控制血糖慢性胰腺炎–手术指证各种治疗难以控制的顽固性腹痛合并梗阻性黄疸、胆石病者胰腺囊肿直径>5cm，症状明显，合并感染、出血、破裂及消化道梗阻胰腺脓肿、胰瘘不能除外胰腺癌的诊断合并十二指肠、结肠梗阻胰源性门静脉高压症慢性胰腺炎–手术方式胰管减压手术胰腺空肠或胰管胃吻合术等胰腺切除术主要包括胰十二指肠切除及改良手术，用于不能除外胰腺癌或胰头肿块型胰腺炎内脏神经切除术腹痛消失，但疗效难以持久，可与其他术式联合应用合并胆总管狭窄胆总管十二指肠吻合术、胰十二指肠切除术及胆管空肠吻合术合并门静脉高压症脾切除术慢性胰腺炎–预后慢性胰腺炎的预后受致病因素、并发症和治疗方案等多种因素影响10年和20年生存率为70%和45%酒精性钙化性胰腺炎病人的预后较差随病程进展，胰腺组织进行性破坏，腹痛症状逐渐消失，但内外分泌功能逐渐丧失胰腺肿瘤的诊断内分泌肿瘤的定性诊断

内分泌学指标胰岛素瘤、胰高血糖素瘤、胃泌素瘤腺体肿瘤的定性诊断

CEA、CA50、CA199、CA242

影像学特征胰腺疾病的定位诊断螺旋CT三维重建磁共振显像、MRCPERCP、PTCD超声内镜PET血管造影螺旋CT三维重建螺旋CT三维重建螺旋CT三维重建合并胆总管狭窄胆总管十二指肠吻合术、胰十二指肠切除术及胆管空肠吻合术胰腺癌内窥镜超声影像发生率约7％的SAP可能发生ACS（优选）胰腺疾病的外科诊断治疗避免过度劳累，严格禁酒保留幽门的胰十二指肠切除术（PPPD）PV/SMV部分切除&血管缝合慢性胰腺炎的预后受致病因素、并发症和治疗方案等多种因素影响⑴弥漫性腹膜炎、腹膨胀、腹壁高度紧张胰腺坏死感染和包裹性坏死感染（优选）胰腺疾病的外科诊断治疗消化道重建更接近生理状态螺旋CT三维重建螺旋CT三维重建螺旋CT三维重建内窥镜超声诊断MRCPERCPPTCD血管造影血管造影消化道造影开腹手术腹腔镜手术胰腺癌的概述死亡率高居不下五年存活率低于5%中位生存时间不足6个月致死率居恶性肿瘤的第4位发病率逐年上升美国十年内发病率升高了3倍胰腺癌的外科治疗美国临床肿瘤协会资料发病率死亡率胰腺癌西方25%患者确诊前6个月已有上腹部症状,约15%的患者初诊后6个月才确诊北京协和医院确诊病例中有50%在外院被误诊,误诊达3-6个月早期诊断困难的人为因素胰腺癌加强对胰腺癌高危人群的监测

长期吸烟者

慢性胰腺炎患者

突发糖尿病患者

有胰腺癌或遗传性胰腺炎家族史者

年龄大于40岁，有上腹部非特异性不适者良性病变行远端胃大部切除20

年以上人群

饮食与职业因素，如嗜酒或化学物质暴露者胰腺癌临床表现

主要症状

重要体征疼痛黄疸体重减轻消化道症状肝脏肿大胆囊肿大脾脏肿大腹部肿块腹水血栓性静脉炎胰腺癌BUS胰头肿瘤，胰管扩张胰腺癌–CT表现钩突部饱满，胰头占位，胰管扩张，低位胆道梗阻，肝右叶多发囊肿胰腺癌内窥镜超声影像

（优选）胰腺疾病的外科诊断治疗常可有休克、呼衰、肾衰、脑病等经典的胰十二指肠切除术（Whipple）致死率居恶性肿瘤的第4位3．纠正代谢紊乱，保持电介质平衡68%26.北京协和医院确诊病例中有50%在外院被误诊,误诊达3-6个月联合淋巴结扩大清扫术腹腔内感染：腹膜炎、肠麻痹68%26.（优选）胰腺疾病的外科诊断治疗北京协和医院确诊病例中有50%在外院被误诊,误诊达3-6个月胰腺癌MRCP显示壶腹部癌胰腺癌肿瘤标志物标记物敏感性特异性阳性预测值阴性预测值CA19974.15%90%96.92%45.00%CA24263.52%75%91.52%32.60%CA5074.15%75%92.64%40.54%CEA44.70%85%92.68%26.56%联合89.41%55%89.41%52.38%胰腺癌综合治疗流程胰腺专科门诊不能明确诊断的患者影像学检查血生化检查肿瘤标记物进一步明确诊断MRCP、ERCP、血管造影、胰管镜放疗与化疗介入治疗手术治疗术后综合治疗随访可明确诊断的患者生物治疗胰腺癌–手术方式经典的胰十二指肠切除术（Whipple）保留幽门的胰十二指肠切除术（PPPD）扩大的胰十二指肠切除术（EP）全胰十二脂