CLSI2012中华医学会翻译版 M02-A11 纸片法

梅里埃敬赠梅里埃敬赠!文件中文版修订说明美国临床和实验室标准协会!''"0#是美国国家标准协会最早认定的标准制定机构"其制定的微生物临床检验标准及操作规范被视为相关检验领域的金标准$自年以来"卫生部将0制定的药敏标准定为我国的部颁标准$年8月3日"中华检验医学杂志与0就在中国境内翻译并使用0相关检验标准及操作规范一事达成协议"并于当年完成了9个标准的翻译工作!%%%%%#$年3月"%%文件有了新的版本"中华检验医学杂志及时对相应的中文文件进行了同步补充更新"相应版本分别为%%!表3#"这对促进我国临床检验标准建设%提高临床检验质量和规范化管理方面具有重要意义$在此"对在本次翻译工作中做出巨大贡献的专家表示衷心感谢"同时对生物梅里埃公司的大力支持表示由衷谢意&由于时间仓促"在编译过程中"难免会有疏漏和错误之处"还请广大检验同仁批评指正&我们将在今后的更新版本中不断改进$表年%相关检验标准及操作规范修订版本文件名称翻译者审校者'.'/.1E(孙长贵王辉'1CC,'.'/.1(李敏胡云建C)'/.1(C)孙自镛余方友张莉滟中华检验医学杂志0临床检验标准编译小组年9月本标准中文版版权归中华医学会杂志社和共同所有!在未经书面许可!任何单位或个人不得改编"拷贝或以其他任何方式复制#电子"机械"影印"录像"网络或其他$本出版物的任何部分%梅里埃敬赠临床和实验室标准协会提高医疗保健检测质量临床和实验室标准协会!0#是一个国际各方的实质性协议$它并不总是意味着一致同性%跨学科%非赢利%制订标准和教育的组织"它意"但并不意味着发展的共识文件中的参与者促使人们对标准和指南自愿达成共识并促进其已经考虑和解决所有有关的反对"并愿意接受在医疗保健系统内的应用$在为临床试验与相所达成的协议$0文件需要不断的评估和修关的医疗问题制订标准与指南时"0实施了改以跟上在技术%程序%方法等方面不断发展的它所特有的达成共识的过程"因而得到全世界步伐$的认可$若要经济而有效地提高临床试验和医

OO评论文件草案疗保健服务水平"就应具备一致的标准"这便是

0的自愿共识的进程取决于担任撰稿人0基于的原则$和!或#参与审查和评论过程的专家$在每个评除了制订和促进使用统一的标准和指南之论期结束时"制定文件的委员会要对所有的评外"0还提供了一个公开的%无偏见的论坛以

论进行重新评价"以书面形式回应所有实质性讨论那些影响临床试验和医疗保健质量的关键意见"并酌情修订草案文件$所有的评论连同问题$委员会的回复都要保留在0"需要时能及时OO出版提供$文件是以标准%指南或委员会报告形式出

OO对已发布文件的评论版的$客户对已公布的0文件的评论也是在达标准O明确规定了材料%方法或实施的具成共识的过程中必不可少的$任何人都可以提体的基本要求"并已达成共识"不允许变更使用

交评论$所有评论都会由委员会的专家考虑$的文件"另外"标准可能包含有自由选择的要一个汇总的意见和委员会的回应都要保留在素"均有明确标识$0"需要时能及时提供$我们欢迎客户在任何指南O叙述了用于一般操作实践%步骤或时间对文件进行评论$材料的标准"并已达成共识%自愿使用的文件"也可按需使用者可以按指南的规定要求使用$OO上诉过程0的共识过程包括上诉过程"在行政程要变更使用$序的第5节中有详细描述$报告O由董事会发布的尚未经一致评议的OO志愿者参与文件$我们希望医疗保健界所有学科的专家自愿OO达成共识的过程参与到0的计划中来$0自愿达成共识的过程是遵循制定正式关于参加委员会的详细信息或提交评论

标准的过程"'请通过以下方式联系0$O标准草案的认可!O文件的形成与公开评议''!O针对实验室使用者的评论意见进行修订

P"!O文件被接受为临床实验室标准或指南

2"!OO邀请参与达成共识的过程0文件形成过程中的关键是达成共识的FFF过程$在0的内容和运行过程中"自愿共识'V是按照0行政程序规定的程序的共识"取得梅里埃敬赠!印刷版#!电子版#!印刷版#!电子版#6抗菌药物敏感性试验纸片法执行标准(批准标准第十一版H"""":D!#!"":"<L"G"!#":"""'""<"%:"":2"G"::#"":D!#-"$"GP,":""摘要如果实验室不能通过确认该微生物而预测其药物敏感性"抗生素敏感性试验则是对引起感染的微生物进行抗生素化疗的有效指征$敏感性试验常可用来判断该病原体属于某一种对几种常用抗生素具有耐药性的细菌$实验室可以用多种方法来衡量体外细菌对抗菌药物的敏感性$在许多临床微生物实验室"琼脂纸片扩散法常规用来检测常见%生长迅速和一些苛氧的细菌病原体$临床和实验室标准协会!0#文件抗菌药物敏感试验纸片法执行标准"核准标准第十一版已经完成"包括了一系列规范纸片扩散法的程序$现有0推荐方法的操作%应用和限制也在其中$补充信息!表*3+表格#列出了已在中标准化的程序的最新的信息"如药物的选择%解释和质量控制$这些表格同往年一样"已经更新并且替代了前几年的版本$自上一版本#表格!*6+中更改的部分用黑体表示并且在文件的前面部分也有总结$临床和实验室标准协会!0#$抗菌药物敏感试验纸片法执行标准(批准标准第十一版$0文件!#*印刷版+(*电子版+$临床和实验室标准协会P""2"$475=<梅里埃敬赠达成共识的过程是一个不断发展的过程"在这一过程中"医疗保健界要在两个或更多水平上对文件进行一致评议$使用者应尽量使用文件的修订版$因为技术的快速变化可能会影响到标准和指南中的步骤方法和方案所以使用者应该用最新的文件版本代替已过时的版本$最新的版本列在了0目录中和张贴在我们的网站上FFF$若贵单位不是会员"此时想成为会员并且需要一本目录时请与我们联系'电话"传真"J'(网站'FFF临床和实验室标准协会年版权声明如下'在未经临床和实验室标准协会!,0-#作者许可之前"任何单位和个人既不能对本出版物"也不能对其中任何章节改编%拷贝或以其他任何方式复制!电子%手工%影印%录音或其他方法#$0特此准许个人会员或购买者制作一份本出版物复制品"用在单一场所实验室操作手册中$如果想以任何其他方式使用本出版物"请与0常务副会长联系"地址P"2""<$OO引用建议((,'4(.*(,'<632"'''6736T提出标准OOOOOOOOOOOO批准标准第六版年=月年3月暂行标准批准标准第七版年月年3月批准标准批准标准第八版年月年3月暂行标准第四版批准标准第九版年月年3月批准标准第四版批准标准第十版年8月年3月批准标准第五版批准标准第十一版年月年3月!印刷版#!电子版#!印刷版#!电子版#"梅里埃敬赠6委员会成员微生物专业委员会)*$-G!#'主席B'N&R2:A.CE'L!L#G"):2!#UG!#副主席:K2:>1/.1$$,2:A'$'%"2.<'!#:'PN2M抗菌药物敏感试验分会!!-.K主席.2A$2:232!GP,.<':副主席N2A':D!#:$GX$LG!#''"."<MP.G::L::1志谢0和微生物专业委员会对下列个人在此文件的准备中作出的贡献致予衷心的感谢':2"G"OOOOOOOO#"":D!#12":1"P"""%,"M"梅里埃敬赠#文字和表格工作组2,GC!#主席'*A'$G!#G!#2#$.记录秘书P.*HB=*,AG:K'GUG!#R0.CE'N&$!#.K'!#).RG:'$.LE.1P:$$质量控制工作组2)'@G!#联合主席'HB$,=*,AM,0$联合主席N&H&=A2@HP:1.'!#''&)]XG:$!#)'!#"$梅里埃敬赠6葡萄球菌和链球菌工作组)#$::主席L:$:1,$AB#$'记录秘书KG!#A'G%P:1,MP::#:D!#P"2P肠杆菌科工作组2P)G"主席!#"!#P:AH/G!#"!#CC记录秘书2:2:A0:N&$*>%.$AX.<.P氟喹诺酮折点工作组:R主席L:HA:1N&GX00N&N&.1#::$$梅里埃敬赠%固有耐药工作组?.'!#主席'H'=A)G":,2M#$!#"!#记录秘书:HAG!#GX'K1)EG)]:.:1.K)1.:1工作人员''2$/标准开发市场副会长<:!#联络员:@编辑志谢非常荣幸在过去的>年里担任抗菌药物敏感实验分会主席"分会的许多成员!目前有多位志愿者"包括会员%顾问和观察员#在文件的准备过程中做出无法替代的工作$另外我衷心感谢抗菌药物敏感实验分会主席工作组在这>年中的

卓越贡献$以下是没有列在委员会和工作组但列在此文件的人员'_"OOOOOOOO"'X."'&"""eH""!O抗菌药物敏感实验分会主席&梅里埃敬赠6目录摘要!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!'委员会成员!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!#序言!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!(本文件主要变更概述!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!)0建立解释标准和质量控制!#范围过程概述

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!*0参考方法与商品化方法以及0与折点!解释标准#的比较

!!!!!!!!!!!!+抗菌药物敏感性试验分委会任务声明!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!,3OO范围3!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!6OO介绍3!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!>OO标准防护3!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!8OO术语6!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!定义6!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!缩略语>!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!?OO进行药敏性试验的指征8!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!9OO用于常规检测和报告的抗菌药物的选择8!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!常规报告8!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!非专有名称?!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!选择指南5!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!常规和选择性检测及报告的建议性指南5!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!=OO纸片扩散法的试剂4!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!琼脂4!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!生长不良菌株的检测!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!抗菌药物纸片!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!5OO纸片扩散法的接种物制备!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!接种物制备用的浊度标准!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!接种物制备!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!4OO纸片扩散法操作流程!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!接种平板!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!纸片在已接种的琼脂平板上的放置!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!平板判读和结果解释!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!37O苛养菌!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!流感嗜血杆菌和副流感嗜血杆菌!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!淋病奈瑟菌!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!脑膜炎奈瑟菌!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!梅里埃敬赠-目录#续$OO肺炎链球菌和其他链球菌属!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!33O需特别考虑的微生物!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!葡萄球菌!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!肠球菌!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!革兰阴性杆菌!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!肺炎链球菌!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!36O诱导性克林霉素耐药!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!3>O.!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!内酰胺酶试验目的!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!选择内酰胺酶试验.!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!38O纸片扩散法药敏试验结果的解释!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!抑菌环直径判读标准!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!判读分类!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!3?O质量控制和质量保证程序!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!目的!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!质量控制责任!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!选择用于质量控制和质量保证的质控菌株!!!!!!!!!!!!!!!!!!!储存和检测质量控制菌株!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!批次或批号的质量控制!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!抑菌环直径质量控制范围!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!质量控制试验的频率!也请参见附录和*3+表>!#!!!!!!!!!!!!纠正措施!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!当失控结果出现时如何报告病人检测结果!!!!!!!!!!!!!!!!!!!病人检测结果的验证!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!其他控制程序!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!39O纸片扩散法的局限性!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!应用于各种生物群体!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!误导性结果!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!耐药性的出现!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!3=O筛选试验!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!参考文献!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!附录<T质量控制方案流程图!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!附录培养基和试剂的制备!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!附录纸片扩散药物敏感性试验的条件!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!附录GT抗菌药物敏感性试验的质控菌株!最新方案请参见当前版本#*3+!!!!!!!!!附录质量控制菌株的维护!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!质量管理体系方案!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!相关0参考资料!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!/梅里埃敬赠6序言在本0文件中"添加或修改的部分都已列在下面的变更概述之中$表格*3+的最新版本每年出版一次"与本文件一同发行"可以确保使用者注意到方法和表格信息相关的最新分会指南$在这个版本的表格中的其他的编辑和程序上的变更来自抗菌药物敏感试验分会自年以来的会议$表*3+中具体的变动将在0文件*3+的开头进行总结$文件中最重要的变化总结如下$本文件主要变更概述参考方法与商品化方法的比较以及%与折点#解释标准$的比较增加了推荐各实验室确认其使用的商业化抗菌药物敏感实验设备中软件系统的折点信息$T!定义阐明了不敏感的定义"增加了折点解释标准的定义$U#!#[..内酰胺类内酰胺酶抑制剂复合剂增加了关于内酰胺酶抑制剂活性的信息$.U#!V头孢类#包括头孢菌素$增加了一个新的亚类"对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌!<#具有活性的头孢菌素$U##U硝基咪唑类增加了硝基咪唑类部分"包括甲硝唑和替硝唑$U##W恶唑烷酮类增加了恶唑烷酮类部分"包括利奈唑胺$U##X链阳菌素类增加了链阳菌素类部分"包括奎奴普汀达福普汀和TU##四环素明确了替加环素在一个单独的分类中"甘氨酰环素类$U##单药类删除了链阳菌素$增加了夫西地酸%非达霉素%莫匹罗星和大观霉素$UT常规及选择性实验和报告推荐原则增加了建议实验室对常规实验中对所有的抗菌药物都耐药的菌株给予证实的试验流程$梅里埃敬赠(本文件主要变更概述#续$W!T二价阳离子变异的影响增加了关于用纸片扩散法检测达托霉素结果不准确的信息$XV平板判读和结果解释增加了对于检测葡萄球菌属耐头孢西丁%甲氧西林%奈夫西林实验的建议$!$T#肺炎链球菌抑菌环直径解释标准阐明了从非脑膜炎中分离的肺炎链球菌对笨唑西林敏感性的建议$!!!!青霉素耐药和内酰胺酶.增加了补充性的建议"对于葡萄球菌分离株"或抑菌环直径"在报告对青:"0#霉素敏感之前"应加做头孢硝噻酚实验或对青霉素纸片抑菌环边缘进行评估来检测内酰胺酶$.!!!#W报告增加了关于报告对<具有活性的头孢菌素信息$!!!V#万古霉素筛选琼脂增加了关于可能出现的筛选实验结果变化的信息$!!V革兰阴性杆菌和!!V!背景阐明了表格中每一分子类别的活性部位$类增加了$类增加了$在类中阐述了的例子$增加了关于内酰胺酶和它们的耐药机制的信息$.!!V#超广谱内酰胺酶#$.提供了关于对抑制剂敏感的酶的信息$增加了如何将内酰胺类药物折点解释通过值来判断对产的抗菌活性信息$.酶扩展了内酰胺酶及其作用方式的信息!$.!!VT碳青霉烯酶#碳青霉烯类耐药肠杆菌科$结合了上述有关其它内酰胺酶和金属内酰胺酶介导的耐药部分"提供了关于在临床分离的肠..杆菌科中碳青霉烯酶活性的详细信息"其中包括一个举例的表格$可诱导的克林霉素耐药阐明了对于葡萄球菌诱导性实验纸片放置的试验方法$!V#选择一个检测内酰胺酶的实验.增加了在葡萄球菌中青霉素纸片实验对于抑菌环边缘的评估可作为检测内酰胺酶的一种方法$.!U#误导性结果增加了具有对<抗菌活性的头孢菌素信息$)梅里埃敬赠6本文件主要变更概述#续$附录%.纸片扩散抗菌药物敏感性试验的条件阐明了葡萄球菌属的孵育方法$增加了检测脑膜炎奈瑟球菌分离株的注意事项$附录3.抗菌药物敏感性试验的质量控制菌株增加了对于用纸片扩散法检测达托霉素的注释$%建立解释标准和质控范围的过程概述0是美国国家标准协会!0#认可的一个国际性的%自愿的%非盈利性%跨学科%标准发展的教育机构"它制定共识性的标准和指南"并促使这些标准在健康保健领域使用$这些共识性标准和指南的制定是用来满足诊断试验和病人保健的关键领域的需要"并在公开和协商的论坛中寻求发展$0是对诊断试验和病人保健感兴趣的任何人或任何组织开放的$有关0的信息可以在找到$0药敏试验分委会查阅了大量的研究数据!如'体外试验%药代动力学药效动力学和临床研究#后确定药敏试验方法%解释标准和质量控制!#参数$建立解释标准和质控参数所要求的详细数据以及这些数据是如何评价在0的*>+文件中已有描述$随着时间的推移"一种微生物对某种抗菌药物的敏感性可能会降低"造成临床疗效和或安全性欠佳$此外"微生物学的方法和质量控制参数可以改进"以保证更准确和更好地进行药敏试验$正因为如此"0持续监控并更新其文件的信息$虽然0的标准和指南利用了最新的信息和观点"但是科学和医学领域在不断变化"因此"标准和指南在应用中要与临床决策%当前的知识和临床相关的实验室结果相结合来指导病人的治疗$本文件中其他的信息%更新和改变可以在网站有关药敏分委会的会议纪要中找到$梅里埃敬赠*%参考法与商品化方法以及%与折点#解释标准$的比较和文件的使用者应认识到在这些文件中是没有注明商品化的药敏试验检测设备的解释折点"这点非常重要$临床实验室可以利用这里描述的非专利的参考方法做常规药敏检测"或者可以用于评估商品化方法是否适用于临床常规检测$在美国"商品化的检测体系在获得进入市场许可之前"必须由组织应用0的参考方法评估其性能$获得颁发的许可证意味着商业机构得出的细菌鉴定和药敏结果等同于应用0参考方法得出的结果$一些实验室可以利用商品化的稀释方法%抗生素浓度梯度条带%色度法%比浊%荧光计或者其他方法做选择性检测或常规检测$由于诸多原因导致各种管理部门制定的折点与0的折点有所不同"包括以下方面'不同的数据库%数据解释的差异%世界不同地方使用剂量的差异和公共卫生政策等$导致差异的原因还包括0积极地根据需要评估正在更改的折点$折点需要改变的理由%0评价数据以及决定折点的方法在0的*>+文件中均有列表$0决定改变一个现有的折点之后"管理机构也可以检查数据"目的是检测正在改变的折点是如何影响抗菌药物对已批准的适用证的安全和效果$如果管理部门改变折点"商品化仪器生产厂家应进行临床试验"提供数据给管理部门"并且等待检查和批准$由于这些原因"如果一个仪器生产厂家执行一个改变的解释折点"可以要求0建议的3年试用周期延长$在美国"使用批准的药敏检测装置的实验室允许使用现有的解释折点$对于临床实验室的授权而言"或0的药敏解释折点都是可以接受的$其它国家的政策有可能不同$各实验室应该对其使用的药物敏感试验检测的仪器设备进行确认"了解关于其系统软件中使用的解释标准等更多信息$与适当的人员进行讨论之后!如感染科医生和药事部门!以及药学和治疗学以及感染控制委员会的医务人员!临床实验室可以执行最新批准或修改的折点%文件出版后!可以立即执行%纸片扩散法折点值%如果一台装置包括用折点解释某种抗菌药物敏感的足够浓度!那么这个实验室在进行适当的确认后可以用%的折点进行解释和报告结果%+梅里埃敬赠6抗菌药物敏感试验分委会任务声明抗菌药物敏感试验分委会由专业人士%政府%工业部门的代表组成"包括临床实验室%政府代理机构%卫生保健的提供者和教育者%药学和诊断微生物学厂商$应用0志愿形成的共识性程序"分委员制定准确的抗菌药物敏感试验方法和恰当的报告标准$抗菌药物敏感试验分委会的任务如下'O制定抗菌药物敏感试验的标准参考方法!O为标准检测方法提供质量控制参数!O为标准的抗菌药物敏感性试验方法建立解释标准!O为临床相关且经济的检查和报告策略提供建议!O通过新的或修订的方法%解释标准和质量控制参数的发展"不断地改进与完善新发现的耐药机!制的检测方法和标准O通过多媒体交流培训使用者应用标准和指南!O促进方法的使用者和提供者之间的对话!分委会的最终目的是提供有用的信息"使实验室能够帮助临床医生选择合适的抗生素治疗患者"标准和指南具有广泛性"所有的抗菌药物必须符合由0制定的准则$执行这个任务的价值是保证质量%准确"公平%适时%协助%一致和信任$关键词琼脂扩散(抗生素(抗菌药物(纸片扩散(敏感性试验梅里埃敬赠,1梅里埃敬赠(抗菌药物敏感性试验纸片法执行标准!已批准标准第十一版!"范围本文件描述了用来测定需氧菌体外敏感性的标准琼脂纸片扩散法!阐述了琼脂平板的制备"检测条件#包括接种物的制备和标准化$孵育时间和孵育温度%"结果解释"质量控制#%程序"以及纸片扩散法的局限性!为了帮助临床实验室"提供了进行常规测试和报告的抗菌药物的建议选择方法!体外需氧菌敏感性试验稀释法的标准参见4文件!体外厌氧菌敏感性试验标准参见-3&5'&6'文件中!罕见分离株和苛养菌敏感性试验的标准化准则未包括在&5'或&6'文件中"可$参见6文件!&7'#"介绍很多种实验室方法可用来检测细菌体外对抗菌药物的敏感性!在很多临床微生物实验室"琼脂纸片扩散法被常规用于检测常见快速生长和某些苛养性病原菌!本文件阐述了标准纸片扩散法的操作$应用和局限性!参考国际合作学会#%推荐&6'和美国食品和药品管理局#%规则"相应部分已纳入&'本标准!其他药敏试验方法中与3方法结果本质相同的也在此文件中!负责审批在美国使用的商业产品或设备"而3不能批准或不能认可商业产品或设备!如果纸片扩散试验仅仅基于抑菌环的有无"而不考虑抑菌环的大小"则无法检测抗菌药物的敏感性!只有将检测方法和抑菌环直径测量标准化的方法相结合进行纸片扩散试验"才能获得可信的结果"并与已知对各种抗菌药物敏感或者耐药的菌株的最低抑菌浓度#)%相一致!必须明确只有遵循本文件介绍的方法才能得到可重复的结果!目前由3抗菌药物敏感性试验分委会推荐的标准化方法是基于等&-*'首先描述的方法!随着解释标准根据实验室和临床数据不断发展和改进"使其成为对纸片扩散法描述最为完善的文件!本文件阐述了目前推荐的纸片扩散敏感性试验的方法$和解释准则!当出现新的问题"标准进行了改进"变动的部分会纳入新版本的标准中"并补充进每年的信息增刊之中#%!&-'$"标准防护由于通常不知道什么菌株或标本可能具有传染性"因此所有病人和实验室来源的标本均应视为有传染性并根据(标准防护)来处理!标准防护是结合(通用防护和身体物质隔离)规定的主要部分而制定的指南!通用防护常仅适用于血源性病原体的传播"而标准防护涵盖了所有传染性因素的传播"所以梅里埃敬赠!版权归临床和实验室标准协会所有-较通用防护更为全面!美国疾病控制和预防中心#%已有标准和通用防护指南"对于来自实验器&--'材的传染性因素的特殊防护"或者对于暴露于各种传染性疾病的处理办法"最好参照3文件!&-('%"术语%!"定义抗菌药物敏感性试验解释分类基于细菌在体外常规剂量下对在血液或组织可达到的抗菌药物水平的反应!-%敏感指对感染部位使用推荐剂量时"该菌株被通常可达到的抗菌药物浓度水平所抑制!(%中介指细菌对抗菌药物接近血液和组织中通常可达到的浓度"疗效低于敏感株!注意+中介表示药物在生理浓集的部位具有临床效力#如尿液中的喹诺酮类和内酰胺类%或者可"使用高于正常剂量的药物进行治疗#如内酰胺类%!另外"中介还作为缓冲区"以防止微小的$"未受控制的技术因素导致较大的错误结果"特别是对那些药物毒性范围狭窄的药物!'%耐药指菌株不能被常规剂量抗菌药物达到的浓度所抑制"和#或%证明抑菌环直径落在某些特定的细菌可能的耐药机制范围内#如内酰胺酶%"或在治疗研究中表现为抗菌药物对菌株的"临床疗效不可靠!5%非敏感用在仅有敏感解释"无中介或耐药解释的细菌#即"仅有敏感解释折点%!受试菌株值高于或抑菌环直径低于敏感解释折点时称为不敏感!注意-+不敏感的称呼并不意味着分离菌中存在一种耐药机制!不敏感分离菌的)#或抑菌环直径%可能是在以前公认的野生型敏感结果分布范围内,注意(+对于结果为(非敏感)的菌株"应该确认证实细菌鉴定是否正确和抗菌药物敏感性的实验结果#参见&-'附录%!折点解释标准如上所述通过最低抑菌浓度#)%或抑菌环直径值来判断敏感$中介和耐药!举例+对于抗菌药物具有如下的判断标准+)##%##%抑菌环直径敏感5!"中介E耐药"!(梅里埃敬赠!版权归临床和实验室标准协会所有.(AA(敏感)折点#或5#(耐药)折点#或#实验在葡萄球菌和链球菌的检测中"用克林霉素和红霉素纸片临近放置的纸片扩散法来&'检测克林霉素是否存在可诱导耐药!质量保证#$质量管理的一部分"致力于达到满意的质量要求!注意%包括#%&-6'所有确保达到并持续保持特定的产品质量要求的程序和活动!在试验环境中"包括控制所有的原材料"必需品"仪器"程序"样本采集传送储存处理"保留记录"校准和仪器保养"质量控制"能力测试"人员培训"以及一切与结果报告相关的其他因素!质量控制#$用于达到质量要求#%的操作技术和活动!注意+建立一个维持标准&-6'的确认体系"通过定期对结果和操作技术的检查来确保准确性和可重复性!生理盐水含到氯化钠溶液#I%!%#"缩略语AA抗菌药物敏感性试验美国分类和培养标准菌库脑心浸液生物安全柜%生物安全水平#美国疾病控制和预防中心#美国%菌落形成单位脑脊液脱氧核糖核酸乙二胺四乙酸超广谱内酰胺酶",食品药品管理局#美国%L嗜血杆菌试验培养基异质性万古霉素中介的金黄色葡萄球菌P肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶AAAA琼脂肉汤改良的试验)最低抑菌浓度)耐甲氧西林葡萄球菌,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌烟酰胺腺嘌呤二核苷酸青霉素结合蛋白=青霉素结合蛋白(=质量保证质量控制核糖核酸#第一例分离产美国万古霉素耐药的肠球菌"内酰胺酶菌株的患者%梅里埃敬赠!版权归临床和实验室标准协会所有'*"进行敏感性试验的指征如果不能通过对细菌特性的了解来预测其药物敏感性"那么就有指征做敏感性试验"以决定对于一种感染如何进行抗菌药物治疗!敏感性试验常能够提示病原菌存在对常用抗菌药物耐药机制"包括药物灭活酶的产生"药物靶位的改变和药物摄取和外排的改变!可预知一些微生物对抗菌药物的敏感性"对这些微生物的经验性治疗已被广泛接受!如果感染细菌被认为是对有效药物敏感的微生物"则极少需要药敏试验#例如+化脓链球菌对青霉素持续的敏感性%!对从青霉素过敏的患者分离的化脓链球菌株"红霉素或者其他的大环内酯类药物可被用于检测这些菌株的耐药性!药敏试验在耐药流行病学调查和新型抗菌药物的研究中也十分重要!各种细菌的分离菌落都可能存在致病性"因此应从原始琼脂平板上选择并分别测试其敏感性!鉴定通常同时进行!不同类型的微生物的混合物不能在同一平板上做敏感性试验!应避免直接用临床材料#如"正常应该是无菌的体液和尿液%进行药敏试验"除了在临床紧急情况时"革兰染色提示单一的病原体时可以这样做!当我们直接用临床材料进行药敏试验时"结果应作为初步报告"并且随后必须用标准方法重复做药敏试验!当感染性质不明确"样本包含混合生长或正常菌群时#在该微生物可能与感染过程没有多大联系时%"药敏试验通常是不必要的并且其结果也可能造成误解!+"用于常规检测和报告的抗菌药物的选择在选择最适于试验和报告的抗微生物药物之前"每个临床实验室都应咨询感染科医生$药房及医院药事委员会$治疗和感染控制委员会的成员"以便作出最佳选择!在&-'表-,和表-<所推荐的针对每一类微生物的一系列抗菌药物其活性在体外试验中是被证实有效的!列于特殊试验报告组的药物主要考虑了下列因素+药物的临床疗效$耐药的流行情况$最大程度降低耐药性的出现$医疗费用$制定的药物应用临床指征以及目前对于可作为首选和可选药物的一致性意见!采用选择的药物进行药敏试验有助于感染的控制!+!"常规报告&-'文件中表格-,和-<推荐的药物被认为是目前最合适的用于检测和报告的药物!为了避免误解"给临床医生的常规报告应该仅包含-,和-<中推荐的抗菌药物治疗!根据情况一些药物可能会被添加到或从这些基本名单中删除!某些治疗中不适合使用的药物也可以为我们提供测试数据和流行病学资料"但是不能出现在患者的报告中!然而"这些结果应该对感染控制人员和#或%医院流行病学家开放#在实验室中%!5梅里埃敬赠!版权归临床和实验室标准协会所有.(+#"非专有名称为了尽量减少混乱"所有的抗菌药物应使用官方的非专有#即通用名%名称报告!为了强调现有许多可用抗菌药物的相关性"可以按照药物种类进行如下分类#见&-'词汇表-%+#!"$!内酰胺类#见&!'词汇表!第一部分内酰胺类抗菌药物都具有共同结构"中央为四元内酰胺环"作用方式主要是抑制细胞壁合成!""依据与内酰胺环相连的附加环结构或替代基团的不同可分为青霉素类$头孢烯类$碳青霉烯类或单环"内酰胺类!青霉素类青霉素类主要对不产内酰胺酶的需氧革兰阳性菌$部分苛氧菌$需氧革兰阴性杆菌以及部分厌氧"菌具有抗菌活性!氨基青霉素#氨苄西林和阿莫西林%对包括肠杆菌科在内的一些革兰阴性杆菌具有活性!羧基青霉素#羧苄西林和替卡西林%和脲基青霉素#美洛西林和哌拉西林%对革兰阴性菌的抗菌谱更广"包括假单胞菌属和伯克霍尔德菌属的许多菌种!对青霉素酶稳定的青霉素#氯唑西林$双氯西林$甲氧西林$萘夫西林和苯唑西林%主要对革兰阳性菌包括产青霉素酶的葡萄球菌有活性!B""内酰胺类内酰胺酶抑制剂复合剂这类抗微生物药物为两种成分的合剂"一种为具有抗菌活性的内酰胺类"另一种成分虽然抗菌活"性低但却能抑制内酰胺酶内酰胺酶抑制剂自身通常不具有抗菌活性"但当与内酰胺类药物联!""合使用时增加了其活性!目前使用的内酰胺酶抑制剂有'种+克拉维酸$舒巴坦和他唑巴坦!复合剂"中内酰胺部分对产内酰胺酶菌的试验结果通常不能预测两种药物作为复合剂时的敏感性!"头孢烯类!包括头孢菌素类"不同的头孢类抗菌药物对需氧和厌氧的革兰阳性和阴性菌的抗菌谱不尽相同!头孢烯类包括经典的头孢菌素类以及头霉素$氧头孢烯类和碳青霉烯类等亚类中的抗菌药物"并且包括一个新的亚类"即对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌#,%具有活性的头孢菌素!#见&-'术语表%!头孢菌素类通常以对多种药物耐药革兰阴性菌的抗菌活性不同分为第一$二$三$四代头孢菌素!不是所有属于同一特定组或代中的抗菌药物具有相同的抗菌活性谱!因此每一组中可能选择不止一种的抗菌药物用于常规试验!青霉烯类青霉烯类药物包括两个亚类"碳青霉烯类和青霉烯类"与青霉素类的结构稍有不同"其对抗内酰"胺酶水解的能力更强"因此对许多革兰阳性和革兰阴性菌具有更广的抗菌谱!梅里埃敬赠!版权归临床和实验室标准协会所有6单环内酰胺类单环酰胺类是具有单个环的内酰胺类药物!目前"氨曲南是批准使用的惟一的单环内酰胺"类抗微生物药物"它仅对需氧革兰阴性杆菌具有活性!+##"非内酰胺类#见&!'术语表第二部分"$氨基糖苷类氨基糖苷类是结构相关的抗菌药物"可在核糖体水平上抑制细菌蛋白的合成!这类抗菌药物不同程度地受氨基糖苷灭活酶的影响而导致其抗菌活性谱有差异!氨基糖苷类主要用于治疗革兰阴性杆菌感染或与对细胞壁具有活性的抗微生物药物#如青霉素$氨苄西林和万古霉素%联合应用以协同治疗一些耐药的革兰阳性菌"如肠球菌属!叶酸途径抑制剂磺胺类药物和三甲氧苄啶是具有相似活性的化疗药物"均可抑制细菌的叶酸合成途径!磺胺异口恶唑是最常使用的治疗尿路感染的磺胺类药物"因此适合进行体外试验!磺胺甲口恶唑通常与三甲氧苄啶联合试验"因为它们分别抑制一些革兰阳性和革兰阴性菌叶酸合成的连续步骤!糖肽类糖肽类抗菌药物包括万古霉素#糖肽亚类%和替考拉宁#脂糖肽亚类%"均具有复杂的化学结构"作用方式主要为抑制细胞壁的合成"但作用位点与内酰胺类药物不同!该类抗生素主要对革兰阳性细菌"有活性!万古霉素不仅可用于治疗青霉素过敏病人的革兰阳性菌的感染"而且有助于治疗耐内酰胺"类药的阳性细菌引起的感染#如耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌和部分肠球菌%!脂肽类脂肽类是结构上相关的一组抗微生物药物"主要作用靶位是细胞膜!黏菌素亚类包括多黏菌素和多黏菌素"对革兰阴性菌有活性!达托霉素为环脂肽类对革兰阳性菌有活性!脂肽类活性受测试培养基中的二价阳离子的影响很大!过量的钙离子可抑制黏菌素的活性"而生理水平的钙离子#%%对达托霉素的活性是必须的!大环内酯类大环内酯类抗微生物药物结构上相近"在核糖体水平上抑制细菌蛋白的合成!该类药物现用的几种药物需要考虑用于测试对革兰阴性苛氧菌的活性!对革兰阳性菌"仅有红霉素需要常规测试!大环内酯类抗微生物由几个亚组组成"包括阿齐霉素$克拉霉素$地红霉素$酮内脂类的泰利霉素和&!7梅里埃敬赠!版权归临床和实验室标准协会所有.(硝基咪唑类硝基咪唑类包括甲硝唑和替硝唑"该类杀菌药物可在敏感菌体内转变为一种代谢产物"能够破坏宿主的"它们只对厌氧菌有效!恶唑烷酮类恶唑烷酮类是一种抑制蛋白质合成的药物!此类药物中第一个被批准使用的药物是利奈唑胺"它对革兰阳性菌具有抗菌活性!喹喏酮类喹喏酮类#喹喏酮和氟喹喏酮%是一类结构相似的抗微生物剂"主要抑制革兰阳性和革兰阴性菌的旋转酶或拓扑异构酶的活性!该类药物抗菌谱不尽相同"因此需要单独测试每种药物!链阳菌素类链阳菌素类包括奎奴普汀达福普汀和是链霉素产生的两个环肽的联合物"这两个环肽协同抑制蛋白的合成!它们对于某些革兰阴性菌和厌氧菌抗菌活性有限"主要用于革兰阳性菌的治疗!抑制蛋白合成的夫西地酸#甾体类%$莫匹罗星#假单胞酸%$大观霉素#氨基环醇类%$非达霉素#大环类%!四环素类四环素类是一类结构相似的抗微生物药物"主要在核糖体水平上抑制某些革兰阳性和革兰阴性菌的蛋白的合成!该组药物中各药物活性密切相关"常规试验仅需测试四环素!对四环素敏感的微生物可认为对多西环素和米诺环素也敏感!但一些对四环素中介或耐药的微生物对多西环素和#或%米诺环素也敏感!替加环素"一种甘氨酰环素"是米诺环素的衍生物"对那些可能耐其他四环素类药物的微生物具有活性!单一药物类以下的抗微生物药物目前是在本文件所列的现用的代表类药物中惟一用于体外试验的品种!这些药物包括抑制蛋白合成的氯霉素#苯丙醇类%$克林霉素#林可酰胺类%$夫西地酸#甾体类%$莫匹罗星#假单胞酸%和大观霉素#氨基糖苷类%!利福平#安沙霉素类%和非达霉素#大环类%抑制合成!呋喃妥因#硝基呋喃类%在核糖体水平上抑制几个蛋白合成和装配的步骤"通常只用于治疗尿路感染!磷霉素#磷霉素类%也是批准的只用于治疗尿路感染的药物"它抑制与细胞壁合成相关的酶!梅里埃敬赠!版权归临床和实验室标准协会所有4+$"选择指南为使常规敏感试验正确和实用"应限制测试药物的数量&-'表-,和表-<列出了满足大多数!临床实验室常规应用基本要求的药物!表格是按特定生物或生物群进行分栏"然后按优先顺序列出不同的对应的抗生素以协助实验室选择常规试验的药物组合!列于表中同一单元格的药物其结果解释#敏感$中介或耐药%和临床疗效相近!在每一单元格中"在每个单元格中药物间有(或)字表示其交叉耐药和敏感的结果几乎完全一致!基于对大量细菌的测