呼吸机相关性肺炎集束化护理措施

预防呼吸机相关性肺炎集束化护理措施呼吸机相关性肺炎(ventilator-associatedpneumoniaVAP):是指原无肺部感染的患者，机械通气(mechanicalventilation,MV)48h后或停止机械通气拔管后48h内出现的肺炎。是新生儿重症监护室(neonatalintensivecareunit,NICU)医院内获得性肺炎(hospital-acquiredpneumonia,HAP)的重要类型。定义

护理措施

概述

核查表小结目录

近年来，我国新生儿科临床医学发展迅速。机械通气在新生儿疾病的治疗中得到了广泛应用。然而，由于新生儿免疫力低下，在临床治疗过程中，极易发生各种感染。而新生儿呼吸机相关性肺炎(VAP)则是发生率相对较高的疾病。VAP可导致严重的后果和不良预后。现状文献报道新生儿VAP的发病率相差甚大。国外报道为3.0%~28.3%。综合国内文献报道,国内新生儿VAP的发病率为20.1%~71.09%。流行病学降低VAP死亡率经济负担减轻患儿生理疼痛缩短患儿住院时间节约医疗资源有效预防VAP的发生具有重大意义集束化护理定义：指运用循证护理，将目前已证实有效的一系列护理措施集合在一起，使患者在住院期间得到最好护理的方法1.每日评估：是否可以拔管、及早拔除不必要的导管2.抬高床头：抬高床头30°-45°3.无菌操作：进行吸痰等与气道相关的操作时严格遵循无菌操作原则4.严格执行手卫生5.控制细菌定值6.每日唤醒：每日唤醒使用镇静剂的患者至少一次预防呼吸机相关性肺炎集束化护理措施带管吸氧1小时，血氧饱和度维持在90%以上自主呼吸有力血气分析结果正常无心肺及重要脏器并发症生命体征平稳意识清醒一、每日评估气管插管拔管指征二、抬高床头抬高床头30°-45°肺的血流分布、肺内气体与血流关系以及气体交换率均与病人体位有关。当病人持续水平仰卧位时，气管插管压迫食管括约肌群，减弱胃内容物逆流的功能，即使机械通气保持适当的气囊内压，仍旧存在误吸的风险，从而导致VAP。抬高床头禁忌症：低血压/血压不稳定，休克患者，腰穿后6-8小时，脊柱骨折患者。病房环境及无菌操作不严格病房微小气候及空气培养指数不合格，病原体可直接进入下呼吸道，增加了VAP发生的机率。人工气道的建立，使得气道直接向外界开放，失去了呼吸道正常的过滤和非特异性免疫的保护作用。医务人员介入性操作破坏了机体的天然屏障，无菌操作不严格，增加了污染的机会，发生VAP的几率也就增加。三、无菌操作加强环境管理：保持病室内环境整洁温度适宜。空气定时消毒并及时开窗通风。限制NICU的人员流动，进入NICU人员要更衣、换鞋或戴鞋套、口罩并洗手。每月进行空气和物品表面细菌培

养一次，空气细菌控制在200CFU/M3之内，物品表面细菌数控制在5CFU/M3之内。加强口腔护理：1.每天口腔护理两次以上2.操作时要注意固定擦管3.擦拭时动作要轻柔，放置刺激患者出现恶心、呕吐。减少误吸的机会。4.口腔清洗液的选择：PH值>7：选用2%-3%硼酸叶,PH值中性：用1%-3%双氧水或者生理盐水，PH值<7：用2%碳酸氢钠严格无菌操作，动作轻柔吸痰时关注生命体征变化吸痰负压选择：100-200Kpa吸痰时机：1病人出现呼窘、胸部有痰鸣音2呼吸机高压报警3氧分压血氧饱和度突然降低吸痰护理吸痰护理洗手时刻：1.直接接触病人前后，处理清洁，接触特殊易感病人前后。2.进行无菌操作前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时。3.穿脱隔离衣前后，处理污染物品之后、体液、体液污染后。4.医务人员的手有可见的污染物或者被当病人的血液、排泄物、破损皮肤或伤口前后接触病人的血液。最简单、最有效、最方便、最经济四、严格执行手卫生内源性：内源性主要来源于患者口咽部的定植菌，返流性胃内容物,以及呼吸道内的定植菌，少部分源于血源性感染。1外源性：外源性主要来源于医院的环境，水，设备仪器、医护人员的手,各种置入人体的管道。2五、控制细菌定植鮑曼不动杆菌是一种主要存在医院内的革兰氏阴性菌，在干燥和潮湿的环境中能存活很长一段时间,由于其耐受干燥的特点，通常在1CU频繁使用呼吸机、吸痰器、湿化器等设备。使患者接触到细菌，导致病房流行菌株的传播。如没有及时有效地采取措施.重症医护人员的手可能是患者之间传播的重要载体。铜绿假单胞菌肺炎克雷伯杆菌大肠埃希菌在VAP的病原体中，鲍曼不动杆菌(Acinetobacterbaumanni)比较常见，其属于莫拉氏菌禾动杆菌属，为革兰阴性非发酵菌。只对一种或两种抗菌药物呈现敏感的鲍曼不动杆菌为泛耐药鲍曼不动杆菌，已成为机械通气患者感染的重要病原菌。010203机械通气患者不仅病情危重,且多接受过侵入性操作，绝大部分患者曾使用大量联用广谱抗菌药物,这使其免疫力减弱,更易获得VAP。除哌拉西林、多粘菌素外，无泛耐药鲍曼不动杆菌感染的VAP患者对抗菌药物的耐药率均明显低于泛耐药鲍曼不动杆菌感染的VAP患者。耐药性泛耐药鲍曼不动杆菌感染的VAP患者对于头孢噻肟、哌拉西林、亚胺培南、庆大霉素、左氧氟沙星、四环素、头孢他啶都高度耐药。措施严格控制探视时间和人员，探视者需要穿一次性隔离衣、戴一次性帽子、口罩、鞋套，洗手。实行医院感染及微生物监测通报制度，加强病房管理，完善消毒、隔离制度。经口气管插管削弱了自净能力和局部粘膜保护作用，口腔护理可以减少分泌物淤积和细菌寄生繁殖，遵守无菌操作原则措施呼吸机管道、湿化器每周更换一次,湿化水每24小时更换1及时清除呼吸机管道内的冷凝水集水杯应在环路的最低位，防止倒流使用一次性呼吸机管道减少上呼吸机的时间，防止气压伤。2345呼吸机管道管理措施：人工气道管理维持理想的气囊压力：应定期通过专用气囊测压表检测，调整气囊压力使其维持在理想范围，以防止漏气，减少误吸。气囊上分泌物的清除：持续或定期行气囊上滞留物引流可减少细菌繁殖;对气囊上滞留物应用抗生素预防可预防下呼吸道感染。痰液充分引流后加以清除，可减少吸痰次数，减少对气道的机械性刺激，降低感染的发生。气道湿化：采用湿化罐加温湿化，维持温度在32-36℃；也可通过混热交换器加温湿化。措施：放置胃肺逆行感染控制胃内容物的反流和误吸是防止VAP的重要环节(1)病情允许情况下病人床头抬高30~45°，以减少胃内容物反流。(2)确保鼻饲管插入胃内，鼻饲之前抽吸胃内容物，如胃内容物>单次鼻饲量的2/3时应停止或推迟鼻饲，并告知医生，防止出现返流。注意有无腹胀,切断胃一口咽以下呼吸道感染途径。机械通气治疗期间会出现烦躁等情绪，进而出现人机对抗、意外拔管等不良事件因此多采用镇静治疗，但患者获益的同时也不可避免的带来过度镇静、机械通气时间延长、院内感染、谵妄等并发症。研究者提出采取每日唤醒的方式避免过度镇静事件发生，并且及时评估患者的病情，提高撤机可能性。六、每日唤醒科室：床号：性别：患者姓名：住院号：置入时间：置管类型：□经口气管插管□经鼻气管插管□气管切开插管请勾选是否确实执行1.有气管插管/气管切开插管维护操作□是□否2.每日评估患者是否可拔管，及早移除不必要的导管□是□否3.每日唤醒使用镇静剂的患者至少一次（有禁忌症者除外）

□是□否4.若无禁忌症，抬高床头（30°-45°）□是□否5.控制细菌定植5.1每日进行口腔护理和使用0.12%-0.2%洗必泰漱口水以抑制牙菌斑□是□否5.2对预计通气时间>72h的患者常规行声门下分泌物吸引□是□否5.3气囊压力保持在25-30cmH2O□是□否5.4限制H2

拮抗剂和抗酸剂□是□否6.进行吸痰等与气道相关的操作时严格遵循无菌操作原则□是□否7.严格执行手卫生□是□否

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