中西医结合妇产科学异位妊娠

中西医结合妇产科学异位妊娠第1页，共40页，2023年，2月20日，星期三定义异位妊娠（ectopicpregnancy）是指受精卵在子宫体以外着床发育，习称“宫外孕”。异位妊娠依受精卵在子宫体腔外种植部位不同而分为输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠、子宫残角妊娠。其中以输卵管妊娠最常见，占95％左右，第2页，共40页，2023年，2月20日，星期三中医学文献中没有“异位妊娠”和“宫外孕”的病名，本病属于中医学“妊娠腹痛”、“少腹血瘀”及“癥瘕”等范畴。

第3页，共40页，2023年，2月20日，星期三女性内生殖器子宫卵巢输卵管阔韧带第4页，共40页，2023年，2月20日，星期三异位妊娠种类输卵管妊娠占95%阔韧带妊娠卵巢妊娠腹腔妊娠宫角妊娠疤痕妊娠宫颈妊娠第5页，共40页，2023年，2月20日，星期三输卵管壶腹部妊娠第6页，共40页，2023年，2月20日，星期三第7页，共40页，2023年，2月20日，星期三输卵管间质部妊娠第8页，共40页，2023年，2月20日，星期三宫角妊娠第9页，共40页，2023年，2月20日，星期三卵巢妊娠第10页，共40页，2023年，2月20日，星期三病因病机本病属少腹瘀血证

病因

七情所伤经期产后堕胎后先天肾气不足邪乘虚入侵阻滞胞脉，孕卵不能及时运达胞宫，而成异位妊娠气虚血瘀素体虚弱病机气滞血瘀第11页，共40页，2023年，2月20日，星期三西医输卵管妊娠常见的病因?现代医学认为输卵管炎症是异位妊娠的主要病因，还与输卵管手术（输卵管吻合术、造口术、再通术、绝育术等）、输卵管发育不良或功能异常、放置宫内节育器避孕失败、辅助生殖技术、以及子宫内膜异位症、盆腔肿瘤引起盆腔环境改变等有关。

第12页，共40页，2023年，2月20日，星期三慢性输卵管炎第13页，共40页，2023年，2月20日，星期三输卵管发育不良或畸形第14页，共40页，2023年，2月20日，星期三输卵管子宫内膜异位症第15页，共40页，2023年，2月20日，星期三盆腔肿瘤压迫或牵引第16页，共40页，2023年，2月20日，星期三孕卵外游第17页，共40页，2023年，2月20日，星期三临床表现停经腹痛阴道出血晕厥与休克肛门坠胀第18页，共40页，2023年，2月20日，星期三体征（1）一般情况：腹腔内出血较多时，呈贫血貌。可出现面色苍白、脉快而细弱，血压下降等休克表现。（2）腹部检查：腹肌轻度紧张，下腹有明显压痛及反跳痛，尤以患侧为甚，出血较多时，叩诊有移动性浊音。（3）盆腔检查：宫颈举摆痛、后穹隆饱满第19页，共40页，2023年，2月20日，星期三辅助检查（1）HCG测定：（2）超声诊断：①宫腔内有无妊娠囊，②宫旁有无混合性包块③直肠子宫陷凹有无积液。（3）阴道后穹隆穿刺（5）子宫内膜病理检查：诊刮术后复查血HCG可确诊第20页，共40页，2023年，2月20日，星期三正常妊娠B超图异位妊娠B超图横切子宫横切子宫UT孕囊孕囊第21页，共40页，2023年，2月20日，星期三诊断=病史+症状+体征+辅助检查第22页，共40页，2023年，2月20日，星期三鉴别诊断输卵管妊娠宫内妊娠流产黄体破裂急性阑尾炎急性输卵管炎卵巢囊肿蒂扭转等鉴别。第23页，共40页，2023年，2月20日，星期三输卵管妊娠流产急性输卵管炎急性阑尾炎黄体破裂卵巢囊肿蒂扭转停经多有有无无多无无腹痛突然撕裂样剧痛，自下腹一侧开始向全腹扩散侧下腹中央阵发性坠痛两下腹持续性疼痛持续性疼痛，从上腹开始，经脐周转至右下腹下腹一侧突发性疼痛下腹一侧突发性疼痛阴道流血量少，暗红色，可有蜕膜组织或管型排出先量少，后增多，鲜红色，有小血块或绒毛排出无无无或有如月经量流血无休克程度与外出血不成比例程度与外出血成比例无无无或有轻度休克无体温正常，有时稍高正常升高升高正常稍高第24页，共40页，2023年，2月20日，星期三输卵管妊娠流产急性输卵管炎急性阑尾炎黄体破裂卵巢囊肿蒂扭转盆腔检查举宫颈时一侧下腹疼痛，宫旁或直肠子宫陷凹有肿块宫口稍开，子宫增大变软举宫颈时两侧下腹疼痛，仅在输卵管积水时触及肿块无肿块触及，直肠指检右侧高位压痛无肿块触及，一侧附件压痛宫颈举痛，卵巢肿块边缘清晰，蒂部触痛明显白细胞计数正常或稍高正常升高升高正常或稍高稍高血红蛋白下降正常正常正常下降正常后穹窿穿刺可抽出不凝血液阴性可抽出渗出或脓液阴性可抽出血液阴性β-HCG

多为阳性多为阳性阴性阴性阴性阴性B超一侧附件低回声区，其内或有妊娠囊宫内可见妊娠囊两侧附件低回声区子宫附件区无异常图象一侧附件低回声区一侧附件低回声区，边缘清晰，有条索状蒂第25页，共40页，2023年，2月20日，星期三异位妊娠的治疗1、药物保守治疗MTX米非司酮中药2、手术治疗第26页，共40页，2023年，2月20日，星期三药物保守治疗指征无活动性腹腔内出血，生命体征平稳；输卵管妊娠包块直径不超3cm；输卵管妊娠未发生破裂或流产；血β-HCG<2000U／LB超未见胚胎原始心管搏动。

陈旧性异位妊娠第27页，共40页，2023年，2月20日，星期三手术治疗指征1.停经时间较长，见原始心管搏动，疑为输卵管间质部或宫角妊娠。2.内出血多或伴休克，在抗休克同时手术。3.包块继续长大，而杀胚药无效者。4.愿意同时施行绝育者。第28页，共40页，2023年，2月20日，星期三中医辨证论治本病辨病辨证为异位妊娠,属“少腹血瘀”之实证其分型？第29页，共40页，2023年，2月20日，星期三中医输卵管妊娠证型分类未破损型——指输卵管妊娠尚未破损者。已破损型——指输卵管妊娠流产或破裂者。

休克型——指输卵管妊娠破损后引起急性大量出血，临床有休克征象者。

不稳定型——输卵管妊娠破损后时间不长，病情不够稳定，有再次发生内出血可能者。

包块型——指输卵管妊娠破损时间较长，腹腔内血液已形成血肿包块者。第30页，共40页，2023年，2月20日，星期三1．未破损期症状：患者可有停经史及早孕反应，或有一侧下腹隐痛，或阴道出血淋漓；妇科检查科触及一侧附件有软性包块、压痛，妊娠试验阳性或弱阳性；舌正常，苔薄白，脉弦滑。治法：活血化瘀，消癥杀胚。方药：宫外孕杀胚方丹参、赤芍、桃仁、三棱、莪术、蜈蚣、天花粉、白花蛇舌草、七叶一枝花、江枳壳、延胡索、炙草、青皮、陈皮、川芎第31页，共40页，2023年，2月20日，星期三2..已破损期指输卵管妊娠流产或破裂者。（1）休克型：输卵管妊娠破损后引起急性大量出血，有休克征象。以手术治疗为主，配合中药治疗。主要证候：突发性下腹剧痛，肛门下坠感，面色苍白，四肢厥冷，或冷汗淋漓，恶心呕吐，血压下降或不稳定，有时烦躁不安，阴道出血，脉微欲绝或细数无力。治法：益气固脱，活血祛瘀。方药：生脉散合宫外孕Ⅰ号方赤芍、丹参、桃仁、人参、麦冬、五味子本型宜中西医结合抢救，见急症处理。第32页，共40页，2023年，2月20日，星期三（2）不稳定型：输卵管妊娠破损后时间不长，病情不稳定，有再次发生内出血的可能。以手术治疗为主，配合中药治疗。主要证候：腹痛拒按，腹部有压痛及反跳痛，但逐步减轻，可触及界限不清的包块，时有少量阴道出血，或头晕神疲，血压平稳；舌正常或舌质淡，苔薄白，脉细缓。治法：活血化瘀，佐以益气。方药：宫外孕Ⅰ号方加党参、黄芪赤芍、丹参、桃仁、党参、黄芪、天花粉第33页，共40页，2023年，2月20日，星期三包块型：指输卵管妊娠破损时间较长，腹腔内血液已形成血肿包块者。主要证候:：腹腔血肿包块形成，腹痛逐步减轻，可有下腹坠胀或便意感；阴道出血逐渐停止；舌质黯或正常，苔薄白，脉细涩。治法：活血祛瘀消徵。推荐方药：宫外孕杀胚方加减丹参、赤芍、桃仁、三棱、莪术、蜈蚣、天花粉、白花蛇舌草、七叶一枝花、江枳壳、延胡索、炙草、青皮、陈皮、川芎、乳香、没药第34页，共40页，2023年，2月20日，星期三外治消徵散外敷：当归、赤芍、血竭、乳香、没药、续断、白芷、羌活、独活、透骨草、千年健、花椒、五加皮250克为一份，纱布包，蒸15分钟，趁热外敷，每日1-2次，10天为一疗程。第35页，共40页，2023年，2月20日，星期三病案分析1时间：2014年3月31日一女性，25岁，未婚，有性生活史，因“下腹痛2小时”就诊。患者平时月经周期30天，LMP15/2，19/3见少量阴道出血至今未净，今天突然右下腹痛2小时，伴头晕。舌淡暗苔薄白，脉弦细。问题：本病诊断？第36页，共40页，2023年，2月20日，星期三体格检查一般检查（注意生命体征）神志清、面色苍白、体温正常、脉搏100次/分、呼吸20次/分、血压90/50mmHg、舌暗红苔薄白脉细数。体格检查腹部扪诊及叩诊：下腹肌稍紧张，压痛反跳痛（+），移动性浊音（+）。妇科检查双合诊：后穹隆饱胀感，宫颈举摆痛，子宫稍大，无压痛，右侧附件包块4cmx3cm，压痛。第37页，共40页，2023年，2月20日，星期三实验室检查及相关检查血常规+血型（急查）——白细胞正常，血色素下降（90g/L）。尿妊娠试验（急查）——阳性。妇科B超：宫内未见孕囊，右附件见一边缘不规则无包膜的混合性包块4cmx4cm，直肠子宫陷凹积液深5cm，肝肾隐窝、髂窝均有积液。后穹隆穿刺术抽出不凝血5ml。第38页，共40页，2023年，