儿科呼吸系统合理用药

合理使用药物的目的对病人安全、有效避免不良反应、减少医疗纠纷第一页，共71页。回顾中国儿童药物不良反应是成人的2倍，新生儿是成人的4倍，中国每年死于不良用药者的1/3都是儿童这些药物不良反应在成人临床试验中无法预知。惨痛教训：沙利度胺致“海豹肢畸形”婴儿，氯霉素致“灰婴综合症”，扑尔敏致儿童烦躁，新霉素滴耳液可致婴儿听力受损等第二页，共71页。内容儿科呼吸道特点儿科呼吸道常见疾病儿科用药原则抗病毒药抗生素感冒止咳药平喘药肾上腺糖皮质激素第三页，共71页。小儿呼吸道解剖学特点管腔狭窄…….易阻塞软骨柔软…….支撑作用差纤毛发育差……易感染肺泡数量少，间质旺盛，含血多，含气少易感染血管淋巴丰富……易水肿交通广泛…….易扩撒右支气管粗直…….易异物吸入胸廓小、肺相对较大……易缺氧第四页，共71页。小儿呼吸道生理特点呼吸频率快，年龄越小，频率越快呼吸型：<2岁腹（膈）式，﹥2岁胸腹式，7岁以后混合式占4/5，腹式占1/5肺活量小（50-70ml/kg），呼吸功能差，储备能力小，代偿差，易缺氧、CO2储留咳嗽反射弱…….易感染、易痰堵免疫功能差，易感染第五页，共71页。小儿呼吸道疾病

上、下呼吸道急慢性感染性疾病呼吸道变态反应性疾病：支气管哮喘胸膜疾病胸膜炎呼吸道异物呼吸系统先天畸形及肺部肿瘤等第六页，共71页。小儿呼吸道疾病其中急性呼吸道感染最为常见，约占儿科门诊的60%以上，在住院患儿中，上、下呼吸道感染占60%以上，绝大部分为肺炎，且仍是全国5岁以下儿童第一位的死亡原因，因此需积极采取措施，降低呼吸道感染的发病率和死亡率。第七页，共71页。小儿呼吸道感染上呼吸道感染：指喉以上的鼻和咽部的感染，常以急慢性鼻炎、咽炎、扁桃体炎诊断。下呼吸道感染：指喉以下的气管、支气管、肺部感染，常以急慢性气管、支气管炎、肺炎诊断。常见症状：流涕、喷嚏、鼻塞、头疼、头昏、乏力发热、咽疼、周身疼痛及不适感咳嗽、咳痰、喘息、气促、呼吸困难等第八页，共71页。呼吸道疾病病因呼吸道疾病，90%以上都是病毒感染少数有细菌引起肺炎支原体也可以引起感染环境因素、营养不良可以诱发第九页，共71页。呼吸道疾病治疗一般治疗：休息、多饮水、呼吸道隔离病因治疗：抗病毒、抗菌、抗支原体等对症治疗：解热镇疼、减轻呼吸道黏膜水肿症状、止咳平喘等第十页，共71页。儿科用药一般原则适应症剂量途径疗程药物有效性评价毒副作用检测按教科书或药品手册按用药指南第十一页，共71页。参考病人的病理生理情况用药按体重体表面积肝肾功能降低，是否减量？合并用药，是否有配伍禁忌？第十二页，共71页。儿科呼吸道疾病用药抗病毒药抗生素感冒止咳药平喘药肾上腺糖皮质激素第十三页，共71页。抗病毒药第十四页，共71页。抗病毒药物金刚烷胺、金刚乙胺：仅用于甲流的防治神经氨酸酶抑制剂：奥司他韦（达菲）、扎那米韦，用于甲、乙流感利巴韦林：广谱抗病毒药物，对DNA、RNA病毒均有效，适用于各种病毒感染，但疗效不确切阿昔洛韦：是水痘、单纯疱疹、带状疱疹的首选，也可用于EBV（EB病毒）、CMV（巨细胞病毒）更昔洛韦：首选用于EBV、CMV感染，也可用于单纯疱疹病毒和水痘带状疱疹病毒感染第十五页，共71页。

抗生素第十六页，共71页。新生儿抗菌药物的安全合理使用新生儿期肝、肾功能未发育成熟，肝酶分泌不足或缺乏，肾清除功能较差，避免应用经肾排泄的氨基糖甙类、万古霉素、去甲万古霉素，经肝脏代谢的氯霉素。如必须用时要监测血药浓度，没有血药浓度监测不要使用第十七页，共71页。新生儿抗菌药物的安全使用避免应用或禁用可能发生严重不良反应的抗菌药物：如，四环素、喹诺酮类禁用（影响新生儿发育）磺胺类和呋喃类避免使用（可导致核黄疸和溶血性黄疸）由于新生儿肾功能尚不完善，青霉素、头孢类需减量使用，以免体内蓄积导致严重的中枢系统毒性反应发生第十八页，共71页。小儿患者抗菌药物的应用

氨基糖甙类：小儿患者尽量避免使用（明显耳、肾毒性）临床有明确应用指征且又无其他毒性低的抗菌药物可供使用时，方可选用，并在治疗过程中严密观察不良反应，有条件者应进行血药浓度监测，根据其结果个体化用药雾化及外用也尽量避免使用第十九页，共71页。小儿患者抗菌药物的应用万古霉素和去甲万古霉素：小儿仅有明确指征时方可使用（有耳、肾毒性）四环素：不可用于8岁以下儿童（可导致四环素牙）喹诺酮类：避免18岁以下使用（对骨骼发育产生不良影响）第二十页，共71页。妊娠期/哺乳期抗菌药物应用

四环素、喹诺酮、氨基糖甙类，万古霉素、去甲万古霉素妊娠期避免使用（对母体和胎儿均有毒性作用）青霉素、头孢菌素妊娠期可以使用第二十一页，共71页。抗菌药物使用的安全性提示以说明书为准青霉素类、头孢：过敏皮试大环内酯类：肝毒性，静脉输液易致静脉炎非十分必要阿奇霉素尽量不要静脉滴注克林霉素：4岁以下尽量不要使用第二十二页，共71页。β内酰胺类过敏反应与皮试青霉素：明确需要皮试过敏与剂量无关，皮试本身也有危险头孢类由于缺乏规范的皮试液配制，假阴性率高（阴性不代表不会发生过敏性休克或其他过敏反应），因此皮试期间或对于皮试阴性患者，仍需做好急救措施，如肾上腺素、吸氧设备第二十三页，共71页。β内酰胺类过敏反应与皮试头孢菌素过敏发生率在0.2%-17%，青霉素与头孢菌素类之间的交叉过敏发生率在0.1%-14.5%第二十四页，共71页。头孢曲松不宜和含钙溶液合用头孢曲松钠不能加入林格氏液及与葡萄糖酸钙注射液等含钙溶液混合使用。有的说年龄小于28天，不要同时使用。年龄大于28天者，可以相继使用，但输液管道输注间隔期内要用可配伍药液彻底冲洗。有的说48小时内不要同时用总之，为了安全不要一起用第二十五页，共71页。头孢曲松不宜和含钙溶液合用为什么？溶解后头孢曲松为阴离子，钙为阳离子，两者极易结合形成不溶性沉淀微粒，沉淀微粒可阻塞毛细血管和在组织中沉积形成肉芽肿，若发生在心脑肺肾等重要器官可引起死亡。头孢曲松主要经肾脏排泄，其余经胆道系统排泄，与钙结合后形成不溶性头孢曲松钙沉淀，易形成结石第二十六页，共71页。感冒止咳药解热镇痛药物抗过敏药物鼻减充血剂镇咳药物祛痰药物第二十七页，共71页。感冒、止咳药物使用注意事项熟悉市售OTC(非处方药)感冒咳嗽药的成分，包括中成药＜2岁小儿感冒、咳嗽，慎用OTC复方制剂，应采用单药或其它对症治疗不要同时服用多种感冒咳嗽药第二十八页，共71页。解热镇痛药物布洛芬对乙酰氨基酚阿司匹林：仅限于风湿热，川崎病等免疫疾病尼美舒利：限制使用第二十九页，共71页。解热镇痛药物使用注意事项属对症治疗，诊断不明者慎用避免同时使用多种药物，可以交替使用，常用布洛芬和对乙酰氨基酚每隔4-6小时一次交替使用一般不推荐注射制剂不可滥用激素退热，除非有严重炎症反应（T＞41℃）第三十页，共71页。布洛芬对血象、肾功能无明显影响.对阿司匹林或其他非甾体抗炎药过敏者禁用.儿科常用布洛芬混悬液不良反应：消化不良、胃烧灼感、胃痛、恶心、呕吐、胃溃疡和消化道出血、肝酶升高、头痛、嗜睡、晕眩、耳鸣等5-10mg/kg/次。如持续疼痛或发热，可间隔4-6小时重复一次，24小时不超过4次，不宜长期大量服用。6月以下小儿慎用。第三十一页，共71页。安乃近只在高热而无其他药物时使用不良反应：过敏反应：严重致剥脱性皮炎血小板、粒细胞减少，严重者可出现再障。与氯丙嗪合用可出现大汗虚脱。大量肌注致肌注部位无痛性坏死与氯霉素合用时增加骨髓抑制。第三十二页，共71页。高热惊厥的处理1、止惊：安定0.3mg/kg/次，im或iv.鲁米那3-5mg/kg/次，im.2、降温：温水擦浴、冰盐水混合少量地塞米松保留灌肠。3、开放静脉通路，10%GS50ml维持。4、吸氧。5、心电监护。6、全面体格检查。7、查血常规。

第三十三页，共71页。高热惊厥的处理8、酌情使用抗生素或抗病毒药物。9、抽搐时间＞15分钟或反复抽搐者酌情给予20%甘露醇2.5ml-5ml/kg/次。10、清醒后口服布洛芬混悬液或对乙酰氨基酚口服液第三十四页，共71页。抗过敏药物（抗组胺药）第一代苯海拉明、扑尔敏、异丙嗪（非那根）、赛庚啶第二代氯雷他定、西替利嗪、特非那定、阿司咪唑阿司咪唑可导致严重的心律失常已不使用第三十五页，共71页。抗组胺药——氯苯那敏（扑尔敏）扑尔敏为第一代抗组胺药物，不仅具有抗组胺作用，还具有抗胆碱能、镇吐及镇静作用扑尔敏能够缓解普通感冒引起的气道高反应性，减少鼻后滴流，从而间接缓解咳嗽症状有

嗜睡、口渴、多尿、咽喉痛、困倦、虚弱感、心悸、皮肤瘀斑、出血倾向等不良反应0.35mg/kg/日，分3-4次口服。第三十六页，共71页。抗组胺药——非那根由于镇吐和镇静作用，非那根被广泛使用非那根的镇静作用可能错误诱导患儿父母应用，以应付孩子的吵闹不良反应：烦躁、幻觉、张力异常、婴儿猝死、及呼吸暂停不良反应在婴儿中加剧WHO警告非那根不能应用于2岁以下儿童第三十七页，共71页。鼻减充血剂萘唑啉羟甲唑啉伪麻黄碱麻黄碱呋喃西林婴儿慎用局部鼻减充血剂第三十八页，共71页。镇咳药第三十九页，共71页。常用镇咳药物中枢性镇咳药：直接抑制延髓咳嗽中枢，产生镇咳作用；有引起痰液潴留的危险。可待因（有成瘾性）、右美沙芬、喷托维林（使用5岁以上）、福尔可定麻醉性镇咳药：抑制咳嗽反射弧中的末梢感受传入神经或传出神经的传导而起镇咳作用。苯丙哌啉，8岁以上使用第四十页，共71页。常用镇咳药物使用依赖性：可待因等长期应用可产生耐受性，成瘾性，也可引起便秘非依赖性：右美沙芬等止咳作用迅速，无成瘾性，较为安全。WHO警告：可待因不能用于儿童咳嗽治疗。第四十一页，共71页。喷托维林适应证、禁忌症人工合成的非成瘾性中枢性镇咳药，对咳嗽中枢有选择性的抑制作用。

用于多种原因（如急、慢性支气管炎等）引起的无痰干咳。

禁用于呼吸功能不全，心力衰竭，因尿道疾病而致尿潴留，孕妇、哺乳期妇女。第四十二页，共71页。喷托维林不良反应轻度头晕、眩晕、头疼、嗜睡、口干、恶心、腹胀、腹泻、便秘皮肤过敏等不良反应第四十三页，共71页。喷托维林注意事项、用法青光眼者慎用。心功能不全大咯血者慎用。痰量多者宜与祛痰药合用。用法和剂量口服，5岁以上，一次6.25～12.5mg,一日2～3次。第四十四页，共71页。复方甘草制剂主要成分是甘草，为保护性镇咳祛痰剂；阿片粉或复方樟脑酊，具有较强的镇咳作用；樟脑、八角茴香油等，能刺激支气管粘膜，反射性地增加腺体分泌，稀释痰液，使痰容易咳出。临床用于镇咳、祛痰第四十五页，共71页。复方甘草制剂注意事项（一）对本药成分过敏者禁用有微弱的恶心、呕吐反应长期、大剂量应用，可能会引起水钠潴留和低血钾的假性醛固酮增多、高血压和心脏损害的危险性。原因为甘草有弱皮质激素样作用。本药不宜长期服用。第四十六页，共71页。复方甘草制剂注意事项（二）慢性阻塞性肺疾病合并呼吸功能不全者慎用。胃炎及溃疡患者慎用。儿童必须在成人监护下使用服用本品时注意避免同时服用强力镇咳药

第四十七页，共71页。复方甘草制剂用法和用量12岁以上可同成人。12岁以下：①3岁以下避免使用。②3～5岁：复方甘草片：1片/次，3～4次/日。复方甘草口服溶液：1～3ml/次，3次/日，服前振荡使均匀。③6～12岁：复方甘草片，1～2片/次，3～4次/日。复方甘草口服溶液，3～5ml/次，3次/日，服前振荡使均匀。第四十八页，共71页。祛痰药第四十九页，共71页。常用祛痰药物使用区别咳嗽性质和痰的形状，有针对性选择祛痰药慢性咳嗽伴有痰液，应以祛痰为原则，不能单纯止咳，以免加重或导致气道阻塞第五十页，共71页。祛痰药分类刺激性祛痰药：又称恶心性祛痰药，刺激胃黏膜反射性引起气道分泌较稀粘液，稀化痰液使之易于排出。此类药物对婴幼儿不太常用。黏液溶解药：使痰液中黏性成分分解或黏度下降，使痰易于排出。主要包括溴己新、氨溴索。第五十一页，共71页。氨溴索黏液调节剂，液化粘痰、并有弱止咳作用适用于急慢性呼吸道疾病引起的痰液黏稠、咳痰困难。如急慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张、肺结核等禁忌症对本药、溴己新过敏者禁用第五十二页，共71页。氨溴索用量餐后口服：12岁以上儿童同成人。5-11岁，一次15mg，一日三次。2-4岁，一次7.5mg，一日3次。以上长期服用者可减为一日2次。2岁以下儿童一次7.5mg，一日2次第五十三页，共71页。氨溴索不良反应中枢神经系统罕见头疼及眩晕。胃肠道偶见恶心呕吐、食欲缺乏、消化不良、腹疼、腹泻、、胃疼及胃部灼热感过敏反应主要为皮疹，还可见皮肤肿胀、瘙痒、红斑，偶见过敏性休克，罕见血管性水肿。曾有严重急性过敏反应的报道。呼吸系统少数可出现呼吸困难第五十四页，共71页。氨溴索注意事项下列情况慎用：1）对本药过敏者。2）肝肾功能不全者。3）胃溃疡患者。4）支气管纤毛运动功能受阻及呼吸道出现大量分泌物的。如恶性纤毛综合症。5）青光眼患者。第五十五页，共71页。

溴己新作用：降低痰液黏度使痰液易于咳出

促进呼吸道黏膜的纤毛运动，促排痰。刺激胃黏膜，引起反射性的恶心祛痰。适用于慢性支气管炎、哮喘等痰液黏稠不易咳出的患者对本药过敏者禁用第五十六页，共71页。溴己新可出现头疼、头晕、恶心呕吐、胃部不适、腹痛腹泻，减量或停药后可消失。可有血清氨基转氨酶一过性升高，可自行恢复。也可出现皮疹、遗尿等严重不良反应。肝功能不良者慎用胃溃疡、胃炎患者慎用第五十七页，共71页。平喘药物第五十八页，共71页。平喘药物分类按其作用机制分为ß受体激动剂：通过激动支气管平滑肌的ß肾上腺素受体而使之松驰。可采用吸入给药的方式，以提高疗效，减少不良反应。如沙丁胺醇茶碱类：通过抑制磷酸二酯酶使支气管平滑肌松弛。小剂量茶碱既能起到平喘作用，又兼有一定程度的抗炎作用。如茶碱和氨茶碱第五十九页，共71页。常用平喘药沙丁胺醇氨茶碱第六十页，共71页。沙丁胺醇药理：选择性地激动ß2肾上腺素受体，具有较强的支气管舒张作用适用于支气管哮喘、喘息性支气管炎、其他肺疾病伴发的支气管痉挛、运动性支气管痉挛

第六十一页，共71页。沙丁胺醇不良反应震颤、恶心、心悸、头疼、失眠、心率增快或心搏异常强烈头晕、目眩、口咽发干肌肉痉挛、过敏反应

低钾血症长期用药可能使支气管哮喘加重

第六十二页，共71页。沙丁胺醇使用注意事项对其他肾上腺素受体激动药过敏者也可对本药过敏。高血压、冠状动脉供血不足、糖尿病、甲状腺功能亢进等患者慎用。用药前后及用药时应当检查或监测血钾浓度。长期使用可形成耐受性，不仅疗效较低，且有掩盖、加重哮喘的危险。

第六十三页，共71页。沙丁胺醇用法喷雾吸入，间歇性治疗5-12岁以下2.5mg/次，4次/日，以NS注射液稀释至2ml或2.5ml第六十四页，共71页。氨茶碱茶碱与乙二胺的复盐

适用于支气管哮喘、喘息性支气管炎、阻塞性肺气肿、急性心功能不全和心源性肺水肿引起的心源性哮喘禁用于对本药和乙二胺过敏者、严重心功能不全及急性心肌梗死血压显著降低者、严重心律失常者、活动期消化性溃疡者、未经控制的惊厥性疾病患者。第六十五页，共71页。氨茶碱不良反应常见恶心、呕吐、胃部不适、