外科学教学课件：门静脉高压症

门静脉高压症概述门静脉压力正常值1.27~2.35kpa，如果压力高于此界限，就定义为门脉高压。

门静脉未加阻断所测的压力平均1.76KPa（18cmH2O）高于肝静脉压0.49~0.88kPa我国90%肝炎后肝硬化美国酒精性3肝是身体里唯一享受双重血液供应的器官（1500ml/min）门静脉主干肠系膜上静脉脾静脉-----肠系膜下静脉解剖概要42.门静脉主干在肝门处分为左右两支门静脉和肝动脉之间关系密切当门静脉血流增加，肝动脉血流就减少;当门静脉血流减少肝动脉血流就增加。

1．一端是胃、肠、脾、胰的毛细血管，另一端是肝小叶内的肝窦（肝的毛细血管网）。门静脉系统解剖特点3.门静脉系与腔静脉之间存在有四个交支

胃底、食管下段交通支

直肠下端、肛管交通支

前腹壁交通支

腹膜后交通支

7

在这四个交通支中，最主要的是胃底、食管下段交通支。这些交通支在正常情况下都很细小，血流量都很少。8病理生理[病因分型]

分三型，不同型病因不同9

单纯脾静脉栓塞此时肠系膜上静脉和门静脉压力正常，左侧胃网膜静脉成为主要侧支血管，胃底静脉曲张较食管下段静脉曲张显著，这是一个特殊类型的门静脉高压症（左侧门静脉高症）。肝前型：常见病因是肝外门静脉血栓形成、先天性畸形、外在压迫。10肝内型：可分为窦前、窦后和窦型。常见的病因是各种类型的肝硬化（主要）。肝后型：常见的病因包括

Budd-Chiari综合征

(Budd-Chiarisyndrome)、缩窄性心包炎、严重右心衰竭等。11[病理变化]1.脾肿大：三系细胞减少2.交通支扩张3.腹水：1）滤过压增加；2）低蛋白血症；3）淋巴液生成增加；4）醛固酮分泌增加。4.门静脉高压性胃病12临床表现

1脾肿大、脾亢

2腹水

3呕吐、便血

4肝硬化的其它表现。诊断13辅助检查

诊断病史和三个主要临床表现加辅助检查5.腹腔动脉造影的静脉相或直接肝静脉造影1.血象2.肝功能检查

3.

腹部B超4.食管吞钡X线检查14主要针对门脉高压并发症食管胃底曲张静脉破裂出血食管胃底曲张静脉（40%）破裂出血50%~60%目的：制止大出血治疗方案选择：病因、肝功能储备、门静脉系统主要血管的利用情况、医师的技能治疗15

Child分级

ABC

血清胆红素34.234.2~51.3＞51.3

血浆清蛋白＞3530~35＜30

腹水无易控制难控制

肝性脑病无轻重、昏迷

营养状态优良差、消耗性16(1)非手术治疗：ChildC级、黄疸、腹水初步处理：输液、输血、防休克血管加压素、生长抑素（施它宁）50%内镜治疗：硬化剂、套扎术，食管有效三腔管压迫止血：80%、3~5天、12h

经颈静脉肝内门体分流术：无效、

ChildC级、内科护肝治疗17外科治疗目的：

1、降低门脉压以预防和治疗门脉高压引起的上消化道出血；

2、消除脾大和脾亢。

3、顽固性腹水治疗。(2)手术治疗18

门体分流术：降低门静脉压力1.非选择性门体分流术

入肝门静脉血完全流入体循环

止血效果好，但肝性脑病高30%~50%肝移植困难

血栓率高192.选择性门体分流术保存入肝血流，同时降低压力肝性脑病发生率低血栓形成20断流手术方式：

阻断门奇静脉间的反常血流

贲门周围血管离断术

四组血管：

1）冠状静脉

2）胃短静脉

3）胃后静脉

4）左膈下静脉21严重脾肿大合并明显脾功能亢进-----单纯脾切除效果好肝硬化引起的顽固性腹水-------1、门—腔静脉分流术；2、腹腔—静脉转流术；3、腹腔—颈静脉分流（Leveen分流）4、有效的方法是肝移植

其他疗法包括TIPS和腹腔—静脉转流术22谢谢23胃底、食管下段交通支

门静脉血流经胃冠状静脉、胃短静脉，通过食管胃底静脉与奇静脉、半奇静脉的分支吻合，流入上腔静脉。

24直肠下端、肛管交通支

门静脉血流经肠系膜下静脉、直肠上静脉与直肠下静脉、肛管静脉吻合，流入下腔静脉。25前腹壁交通支

门静脉（左支）的血流经脐旁静脉与腹上深静脉、腹下深静脉吻合，分别流入上、下腔静脉。(Caputmedusal海蛇头、CruveilhierBaumgartenSymdrome)26上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则27上消化道食管、胃、十二指肠、空肠上段和胆道临床特征呕血和黑便上消化道出血概念28①隐性出血出血量5-10ml/次，大便颜色正常，潜血试验（+）②显性出血出血量50-80ml/次，出现黑便③大出血出血>800ml，或足以影响循环血量改变（>20%）即休克者上消化道出血临床分类29出血原因的鉴别诊断临床上有五种常见原因

1、胃十二指溃疡：占50%，其中3/4为十二指肠溃疡。出血部位多为球部后壁及胃小弯。一般有溃疡病史，出血前多有发作病史或加重情况，出血后症状（腹痛）多减轻或消失，一般出血量<500ml。302、门静脉高压症：

约占25%，最凶险，常危及生命。

出血突然，量大（常达500-1000ml）。

以呕血为主，短期内可反复。

常有慢性肝病史，门静脉高压症及脾亢临床表现。

X线或内镜检查有食管静脉曲张。313、出血性胃炎约占5%；常有酗酒，应用消炎痛、阿司匹林、激素等药物史；发生在休克、严重感染、烧伤、大手术和颅脑损伤后；偶有并发穿孔；出血量多较大。324、胃癌约占2-4%；近期有消瘦、乏力、体重减轻、饱胀等改变；出血量一般为小量，以便血为主。335、胆道出血

原因：肝外伤、肝血管瘤、肝肿瘤、肝脓肿、胆道结石和蛔虫合并胆道感染。

特点：胆绞痛、黄疸、消化道出血三联征；常呈周期性复发，间隔期一般为1-2周，每次200-300ml。34

临床分析注意事项①

出血速度和出血量决定临床表现，出血部位高低是次要的。速度快、量大以呕吐、便鲜血为主速度慢、量小，常以便血为主，呈柏油样或紫黑色，呕血为咖啡色。

35②不同部位出血有其不同特点，对诊断出血原因有意义。出血部位可分为三区

食管或胃底出血胃和十二指肠球部出血球部以下的出血36食管或胃底出血:

一般很急、来势很猛，出血突然、量大（常达500-1000ml）、常可引起休克；主要为呕血、便血较少，短期内可反复。胃和十二指肠球部出血：一般出血量<500ml、并发休克少；可呕血也可便血，非手术治疗多可止血，可复发。球部以下的出血：出血量不多，每次200-300ml，很少引起休克；便血为主，非手术治疗多能止血，常呈周期性复发，间隔期一般为1-2周。37③重视病史、体检及实验室检查等各项指标，全面分析。详细追问病史：服药史、胃十二指肠溃疡史（消化性溃疡）；大量嗜酒、肝炎、血吸虫、食管静脉曲张（肝硬化，门静脉高压症）；进行性体重下降、厌食（消化道肿瘤）；破坏胃屏障、损伤胃黏膜的药物、应激状态（出血性胃炎）。38特殊情况：没有症状---胃十二指肠溃疡出血（10~15%）、门静脉高压性胃病、没有感染的胆道出血、出血原因前后不一致；39重视体格检查：鼻咽部出血肝硬化--蜘蛛痣、肝掌、腹陛下静脉曲张、肝脾肿大肝内胆道出血--上腹部疼痛感染性胆道出血—寒战、高热40④应考虑到一些少见的外科疾病：最常见的为贲门粘膜撕裂综合征（Mallory-weisssyndrome），其次是食管裂孔疝、胃壁动脉瘤、胃息肉等。

411、动态观察Hb、RBC、红细胞压积变化。2、CT、BT、BPC、PT及有关DIC的指标。3、血气分析，肝、肾功能，电解质及酸碱平衡的测定。

实验室检查421、鼻胃管或三腔管检查

诊断出血部位、判断出血量；鼻胃管约10%阴性2、急诊内镜检查首选、真正出血部位，愈近阳性愈高；辅助检查433、钡餐：出血停止36-48小时检查；4、腹腔或肠系膜上动脉造影：常作为急诊手术前定位诊断，出血速度大于0.5ml/h；5、核素检查（ECT）：出血速度在0.05~0.1ml/h，筛选手段。441、初步处理：

包括快速建立2条静脉通道；测定血型，交叉配血、备血；测定生命体征（BP、P、R），每项5-30分钟一次；测CVP和每小时尿量；快速扩容，晶胶体比例3-4：1。

处理原则452、病因处理：（1）胃十二指肠溃疡出血：

A、药物；

B、冷盐水或加去甲肾上腺液洗胃（2-4mg/100ml），或可加注凝血酶；

C、内镜止血--血管直径小于4mm；

D、介入治疗