优化急诊社区呼吸道感染治疗策略课件

优化急诊社区呼吸道感染治疗策略56、极端的法规，就是极端的不公。——西塞罗57、法律一旦成为人们的需要，人们就不再配享受自由了。——毕达哥拉斯58、法律规定的惩罚不是为了私人的利益，而是为了公共的利益；一部分靠有害的强制，一部分靠榜样的效力。——格老秀斯59、假如没有法律他们会更快乐的话，那么法律作为一件无用之物自己就会消灭。——洛克60、人民的幸福是至高无个的法。——西塞罗优化急诊社区呼吸道感染治疗策略优化急诊社区呼吸道感染治疗策略56、极端的法规，就是极端的不公。——西塞罗57、法律一旦成为人们的需要，人们就不再配享受自由了。——毕达哥拉斯58、法律规定的惩罚不是为了私人的利益，而是为了公共的利益；一部分靠有害的强制，一部分靠榜样的效力。——格老秀斯59、假如没有法律他们会更快乐的话，那么法律作为一件无用之物自己就会消灭。——洛克60、人民的幸福是至高无个的法。——西塞罗优化急诊社区呼吸道感染治疗策略MAPnumber:L.CN.GM.12.2012.0432目录社区呼吸道感染在急诊中的概况流行病学诊治现状优化急诊社区呼吸道感染治疗策略——开始就正确正确对患者进行诊断正确分析病原学特点合理及时选择抗菌药物进行初始治疗一、农村初中体育教育现状1.学校对体育教育的重视不够在当前应试教育的背景下，学校和家长都将学生的精力转移到重点文化学科的学习中而忽略了体育教育。体育对学生而言变成了可有可无的科目，许多学校为了应付考试而不给学生设立体育课程，主要表现在：初一的学生每周有两节体育课，初二的学生每周一节，初三便因为学习时间紧张而取消了体育课。这种现象在很多学校都存在。学校只注重了学生的文化教育而忽视了对他们的体育锻炼，这样长久下来，学生的身体素质便会大不如从前，影响正常的学习。2.教学内容枯燥乏味，教学方法单一传统的体育教育是一些老套的动作技能的教学，老师做动作，学生模仿，内容重复且单调无味，不仅学生学得没兴趣，老师教得也没有激情，这必然会导致体育课的效率不高，学生不能进行该有的身体锻炼，而导致体能下降。教师教的方法千篇一律也会使学生丧失学习的热情，甚至有的学生会对体育课产生厌烦、抵触的心理，从而使教学陷入一个死循环的过程中。教师过分按照固定模式进行教学，不懂得合理变通，过分强调统一，教学方式单一，学生缺乏积极性，体育课堂气氛不够活跃，这就会导致学生丧失自己的个性，完全被动地接受知识，不能体现课堂上学生的主体地位。结果就是，学生只是为了学习知识而上体育课，并没有起到体育课真正的锻炼作用，导致学生学了体育却不懂得体育为何物。3.体育器材不全，运动场地不足目前很多学校由于缺乏对体育学科的重视，而导致体育器材不够健全，经常会出现学生体育课上因为没有运动器材而散漫运动的现象。体育设备不完善，也会在一定程度上影响体育课的进程。比如，多名学生共用一个篮球场地或者几个人共用一套器材等，都将影响学生在体育课上的实践操作，打消学生学习的积极性。资金短缺、场地不足也是各个学校普遍存在的问题，导致学生拥挤，几个班级共用一个场地，限制着体育工作的正常进行，而教师也不敢让学生使用器械，避免因为人多而造成学生打闹甚至受伤的现象出现。这一系列的原因导致体育教学质量不高。4.体育教师不专业，课程设置不合理百年大计，教育为本；百年教育，教师为本。教师是一个学校发展的关键因素，教师素质的高低直接决定着学生水平的高低。因此学校的教师都应该是受过专业训练的，知识技能都符合标准的人才。但目前来看，农村由于教学资金有限，教师数量不足，往往会出现一个体育教师带多个班的现象，甚至没有专业的体育教师，由其他任课教师带体育课的现象，这就会导致体育课质量无法保证，课程进度、教学计划等都不能达到学校要求。二、农村体育教育改进措施1.转变教育理念，提高专业认知新课改要求学校培养全方位发展的人才，改变以往的应试教育模式。这就要求学校以及教认真领悟素质教育的要义，按照新课改的要求，在教学过程中切实注重学生德智体美劳全方面发展。学校领导也应该及时更新观念，不能再以应试教育的标准来衡量学生，而要更加注重学生身体素质的培养，加强农村体育教育制度的规范化、科学化。体育教师本身也应该提高自己的专业知识水平，及时优化教学框架，将有利于学生身心发展的知识融入体育教学中去，使体育教育能够不断地创新和发展。2.培养学生学习兴趣，提高学生对体育课的重视目前，学生对体育课的认识仍然停留在课余休息放松的阶段，认为体育课是其他文化课程之外的休闲娱乐课程。学生的这种观念是不对的，学校和教师应该及时纠正。体育课作为中考的考试科目之一，虽然占的分值不高但依旧是学生日常体育锻炼的主要方式之一，学生应该将体育课放到一个重要位置，坚持体育锻炼，坚持跟随专业教师的指导学习专业的体育知识，让自己得到全方位的发展。教师应该改变传统的教学方式，将体育课堂变得更加幽默有乐趣，这样学生才能对此更加感兴趣，才能更好地上好体育课。总之，体育教育是影响学生身心健康发展的重要因素之一，学校应该对此高度重视，全方位改善农村体育教育的现状，加强体育建设，培养全面发展的优秀人才。一、农村地区历史课教学深化素质教育的必要性人类社会进入信息时代，科技的发展、经济的腾飞、大量人才的竞争，对学校教育提出了更高要求。如何才能有效地培养学生的学习能力及创新能力，从而为社会输送大批高素质的创造型人才，成为当今农村基础教育领域亟待解决的重要课题。素质教育，作为一项社会工程，涵盖了从中小学教育到职业教育、高等教育等各级各类教育。中学阶段是学生人生观、价值观形成的重要时期，也是重要的心理转型期。这一时期大力发展素质教育就显得极为重要了。就历史学科来讲，实施素质教育，切实将素质教育落实到农村初中历史课堂教学中，是义不容辞的。二、农村地区历史课教学深化素质教育的具体途径（一）建立平等和谐的师生关系。课堂是师生感情交流的重要场所。营造温馨和谐、宽松平等的教学氛围是提高课堂教学效率的关键。因此，要想在农村地区历史课教学中深化素质教育，就应建立平等的师生关系，做到知无不言，言无不尽。只有这样才能教学相长。农村地区学生由于独特的成长环境，学习自信心较弱，历史教师在课堂上应当竭力发掘每一个学生的闪光点，正确面对学生因非智力因素而带来的素质差异。只要学生超越了他当前的水平，他们的各种奇思妙想我们就要及时地肯定与表扬，使其有成就感，树立起自信心，让每一个学生都敢于思考、敢于发表自己的见解，让课堂成为思想交流的场所。只有尊重学生，将学生当作教学活动的主体，才能使他们愿意学习，主动参与。（二）丰富课堂教学，培养学习兴趣。兴趣是最好的老师。对于农村地区的学生来说，这是至关重要的。多年来受应试教育的影响，历史一直被当做“副科”、“次科”。学生没有动力学，教师也没有动力教，导致教学手段单一，学习模式呆板。如何丰富课堂教学，激发学生的学习兴趣，便成为历史素质教育的重中之重。我认为，课改下的历史课堂教学中除了使用现代信息技术进行多媒体教学外，还可以将一些历史知识故事化、音乐化，也可以通过制作历史地图、编制历史谜语或歇后语、吟唱历史顺口溜等丰富多样的教学活动把思想教育和知识教育寓于学生喜闻乐见的内容之中，这样往往能收到事半功倍的效果。要丰富农村地区历史课课堂教学，就要进行开放性教学，让学生从封闭的课堂教学中解脱出来，实行课内外结合。传统教学局限于课堂内部空间。其实，课外只要有好的教学素材，就可以充分利用将课内外结合起来，不但可以扩充教育素材，开阔学生视野，而且可以激发学生的学习兴趣。在初中生心目中教师的形象是无所不知的、无所不能的。教师的知识全面会更好地树立在其学生心中的形象，在实施素质教育教学中也有至关重要的示范作用。（三）培养创新精神，给学生创新空间。创新精神是素质教育的核心，也是农村地区学校在历史课教学中深化素质教育的核心。创新精神要求历史教师要不断创新，因地制宜和因时制宜，创造性地进行教学。譬如，可以把学生放到真实的历史环境中，让学生设计某个历史战争的过程或者设计皇帝统治天下之策，等等。这样可凸显学生的主观能动性，拓展学生的思维空间，培养学生的自信心，对于学生创新精神的培养及素质教育的深化是很有意义的。创新精神要求教师承认差异存在，允许个性发展。学生由于自身知识基础、生理发育、思维能力的不同，考虑问题的方式肯定会千差万别。历史老师应学会尽可能地发现每个学生的潜能，让他们在无拘无束的环境中都能得到最大限度的释放，让他们在充满快乐的与激情的学习氛围中不知不觉地获得知识与发展，让他们敢于提问、勇于创新，努力成为新一代创新型人才。（四）突出学生主体地位，培养学生主体意识。长期以来，我国的教育忽视了学生为个体的“人”的因素，导致了在教学过程中以教师为中心，很少顾及学生的主体性和学习的自主性。在农村地区历史课教学中深化素质教育，就必须重视学生的主体性。在教学中，学生做到自己发现问题、探究问题并进一步解决问题，才能成为课堂上的主角，才能充分体现主体性。例如，在讲汉高祖的时候，可以采取辩论的形式探讨其功过是非。我安排学生分组讨论、争辩，全班学生以极大的热情投入讨论中。辩论这种比较前卫的教学方式，能极大地激起学生的兴趣，又能很好地促发学生主动学习、合作学习。学生在探讨和交流中增长了知识，在辩论中形成了观点，从而培养了辨别能力、思维能力，加深了对汉高祖的理解，进一步突出了学生的主体作用。在教学中，只有让学生主动参与教学活动中，才能充分突出学生的主体地位，才能更好地深化素质教育。学史可以明志，学史可以知今。学习历史仅靠空洞的说教和乏味的背诵是很难奏效的。实践是知识的来源，没有实践的知识只能是无本之木。学生主动参与课堂教学活动，独立分析解决问题，可以增强学生学习的积极性，给学生发挥自己的想象力、创造力的空间，给学生更多的机会展示自己，从成功中获得成就感，从而培养学生的主体意识。（五）结合乡土历史，渗透思想教育。一直以来，历史教育担当着对学生进行爱国主义教育的重任，在新课改后也是如此。因此，历史教育除了应当细心地挖掘教材中的德育思想外，不容忽视的是还要有“生活即教育，社会即学校”的思想引领。必须做到不唯书、不唯上，做到学校、社会、家庭三要素紧密结合，创造条件把课堂、书本延伸到大社会中，也创造条件把大社会引进学校课堂，切实加强社会实践环节，渗透德育。这是深化素质教育必不可少的环节。教师还应该创造条件结合实际，积极进行乡土历史的探究，让学生了解家乡的历史，熟知家乡的历史。比如，我曾经组织学生调查了解广州有哪些著名的历史景点。调查结束后很多学生兴致勃勃地告诉我：“广州南海神庙是海上丝绸之路起点。”“广州怀圣寺是中国最早的伊斯兰教寺院之一。”……学生在调查了解家乡历史的过程中，很容易激发他们热爱家乡，热爱祖国的思想感情，从而提高学习历史的兴趣。总之，渗透思想教育是对中学历史课教师的要求。历史教育家赵亚夫指出：“为什么要学习历史？为了学会做人。”教学生做人的道理，对学生进行思想教育，这是国家赋予教育工作者的神圣使命，这是每一名历史教师都不可推脱的责任，这是深化素质教育的必经之途。（六）历史教师应不断提高自身素质。历史教师的素质是深化素质教育的根本。教师的素质直接影响着学生学习能力和创新精神的养成，也间接影响着素质教育的实施效果。历史的长河源远流长，博大精深，只有具备广博的知识，才能把教材驾驭得游刃有余，才能用生动的语言为学生拉开一幅幅尘封已久的历史画卷，在历史的长河中驰骋纵横。而知识有缺憾的老师，可能就只会照本宣科，甚至给学生错误的历史知识，最终导致学生对历史课失去兴趣，更谈不上什么素质教育。自身素质高的教师，应当有比较全面的能力。在整个课堂教学中，教师的语言、动作和对课堂的组织管理，都会潜移默化地影响着每一个学生。教师良好的语言能力、挥洒自如的身体动作可以向学生呈现出准确、清晰的历史知识结构，帮助学生高效率地输入、储存新的信息；教师高水平的课堂管理能力，能够在课堂上创造出生动、活泼的教学情境，准确地把握学生的思维动态，使学生在知、情、意、行等各方面获得最大限度的开发和提高。所以，提高农村地区中学历史教师的素质是当务之急，是实施和深化素质教育的根本保证。三、结语总之，在农村地区的历史课教学中深化素质教育需要各方共同努力，共同奋发，一步一步脚踏实地，只有这样才能缩短农村地区与城市地区的差距，为教育的均衡发展作出应有的贡献。优化急诊社区呼吸道感染治疗策略56、极端的法规，就是极端的不1优化急诊社区呼吸道感染治疗策略MAPnumber:L.CN.GM.12.2012.0432优化急诊社区呼吸道感染治疗策略MAPnumber:L.C2目录社区呼吸道感染在急诊中的概况流行病学诊治现状优化急诊社区呼吸道感染治疗策略——开始就正确正确对患者进行诊断正确分析病原学特点合理及时选择抗菌药物进行初始治疗目录社区呼吸道感染在急诊中的概况3国内外急诊患者逐年增加TangN,etal.JAMA.2010;304(6):664-70.薛晓艳.中华急诊医学杂志.2006;12:1118-1121唐锐先等.中国急救医学.2007;10:901-904.P＜0.001从1997到2007年间美国急诊量增23.1%，美国人口仅增加12.5%我国一项医院急诊患者数量研究显示：急诊人数在我国也逐年增加

N=296372003年2005年2004年2006年急诊就诊患者数(人)急诊就诊患者数(百万)国外研究我国研究一项回顾性分析2003年1月1日-2006年12月30日急诊科就诊资料完整的病例的研究国内外急诊患者逐年增加TangN,etal.JAMA.475%的CAP在急诊进行初始诊治1.中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学.2011;31(10):865-8712.腾玥等,中国急救医学.2012；32(5):385-386急性呼吸道感染患者最常就诊于急诊科1,2多数社区获得性感染及危重感染患者常首诊于急诊2研究表明：75%的CAP在急诊科进行初始诊断和治疗275%的CAP在急诊进行初始诊治1.中国医师协会急诊医师分会5我国CAP急诊科诊治仍不规范尹文等，中国急救医学.2012;32(1):1-3规范我国急诊CAP诊治迫在眉睫！目前我国CAP的急诊诊疗仍不规范，主要体现在以下4方面忽视病情分级应收住入院(包括ICU)的重症患者治疗延迟，病死率增高轻疗效，脏器功能评价忽视门急诊轻中度患者的追踪对于危重症患者过于强调抗感染治疗忽视重要脏器功能评价和整体治疗忽视指南或盲目追崇指南滥用抗菌药物对抗菌药物的选择随意性强；忽视不同个体、病情病原学差异我国CAP急诊科诊治仍不规范尹文等，中国急救医学.2012;目录社区呼吸道感染在急诊中的概况流行病学诊治现状优化急诊社区呼吸道感染治疗策略——开始就正确正确对患者进行诊断目录社区呼吸道感染在急诊中的概况7

需要立即生命治疗(呼吸暂停/气管插管/脉搏消失/无反应)是否否高风险状态？或昏迷/严重疼痛5级4级需要多少资源处置？放射/实验室检查/专家会诊/心电图01≥23级具备以下危险生命指征2级1级应用急诊严重指数对急诊患者分诊

确定患者治疗时间

急诊严重指数(EmergencySeverityIndex，ESI)，已在美国和欧洲的一些医院成功实施有效地将急诊患者进行分类，预测资源需要时间，使用方便，减少分诊的主观性生命机能及意识水平不稳定或无反应，需要立即团队努力对患者进行复苏患者生命机能及意识水平受威胁或严重疼痛，需要在几分钟之内对患者诊治患者生命机能及意识水平稳定，不太可能受到生命威胁，可在1h之内对患者诊治患者生命机能及意识水平稳定，无生命威胁，对患者诊治可适当等待不具备以上危险生命指征危险生命指征年龄心率呼吸频率＜3个月＞180＞503个月-3岁＞160＞403-8岁＞140＞30＞8岁＞100＞20是对患者危险生命指征评估Aacharyaetal.BMCEmergencyMedicine2011,11:16商娜等，浙江临床医学.2012;14(9)：1133-1134需要立即生命治疗是否否高风险状态？5级4级需要多少资源处8正确对急诊CAP患者进行诊断中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学.2011;31(10)：865-871急诊CAP患者可能的临床表现：新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸系统疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛发热肺实变体征和(或)闻及干、湿性啰音血白细胞>10×109/L或<4×109/L，少数患者白细胞可在正常范围,伴或不伴细胞核左移、淋巴细胞和血小板的减少胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影,可出现间质性改变,伴或不伴胸腔积液具有以上1-4项中任何1项加第5项，可建立临床诊断(需除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等)

但对部分CAP患者(特别是老年患者)：可能仅表现为部分上述症状，甚至临床表现不典型为了防止漏诊及延迟治疗导致的病情恶化，急诊医师往往需要更多地借助于胸部影像学检查正确对急诊CAP患者进行诊断中国医师协会急诊医师分会.中9目录社区呼吸道感染在急诊中的概况流行病学诊治现状优化急诊社区呼吸道感染治疗策略——开始就正确正确对患者进行诊断正确分析病原学特点目录社区呼吸道感染在急诊中的概况10关注急诊CAP患者病原学特点急诊科医生面临的感染形式各异：本区域流行病特点，有来源于社区获得性感染，也有来源于院内获得性感染大型综合医院还需面对来源于其他区域或医院的社区获得性感染及医院获得性感染腾玥等,中国急救医学.2012；32(5):385-386关注急诊CAP患者的病原学特点—选择合理的抗菌药物早期经验性抗感染治疗，是挽救患者生命，减少细菌耐药的关键因素关注急诊CAP患者病原学特点急诊科医生面临的感染形式各异：腾11急诊科CAP患者的病原学构成复杂多样门诊无基础疾病患者肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌(具备相应危险因素)肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、呼吸道病毒肺炎链球菌、肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、卡拉莫细菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌、呼吸道病毒、混合感染门诊有基础疾病和住院(非ICU)患者住院(ICU)患者中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学.2011;31(10)：865-871社区获得性肺炎根据病情分级、分层，依据治疗地点病原体分布情况有

所不同，致病菌类型复杂多样急诊科CAP患者的病原学构成复杂多样门诊无基础疾病患者肺炎链12最新国外CAP流调显示

肺炎链球菌是最常见致病菌CillónizC,etal.Thorax.2011Apr;66(4):340-6.一项对纳入的3,524例CAP患者(15%门诊患者,85%住院患者)进行流调研究，其中1,463名CAP患者病原学呈阳性反应P=0.15P<0.001P<0.001n=1463613/1463263/1463208/1463肺炎链球菌非典型病原体混合感染病原学阳性患者中病原体检出率(%)肺炎链球菌非典型病原体混合感染肺炎链球菌依旧是CAP最主要致病菌，非典型病原体和混合感染是导致CAP重要原因病原学阳性患者中病原体检出率(%)最新国外CAP流调显示

肺炎链球菌是最常见致病菌Cillón13多种因素影响肺炎链球菌检出结果我国CAP患者中肺炎链球菌分离率普遍较低，可能与肺链生长条件苛刻、体外培养困难以及标本留取前抗菌药物应用史有关痰培养是目前最常用的诊断方法；但其总体效果低且对临床积极影响少；只有在获得高质量的痰标本时，方可进行治疗前的痰革兰染色和培养89%的患者来院就诊前使用过抗菌药物；其中使用1-2种抗菌药物、3-4种抗菌药物的比率分别为43%和38%1、刘又宁等，继续医学教育.2007,21(27):13-152、汪复主编。实用抗感染治疗学。2005年版。3、周建党等。微生物学杂志。2010;30(1):84-88。百分比(%)多种因素影响肺炎链球菌检出结果我国CAP患者中肺炎链球菌分离14肺炎链球菌和非典型病原体是我国社区呼吸道感染常见的致病菌混合感染在社区呼吸道感染占有重要地位，以细菌合并非典型病原体居多刘又宁等.[J]中华结核和呼吸杂志，2006;29(1):3-8病原体检出率(%)肺炎链球菌克雷伯菌流感嗜血杆菌铜绿假单胞菌金萄菌肺炎衣原体卡他莫拉菌肺炎支原体军团菌大肠杆菌我国2003-2004年CAP流调研究肺炎链球菌和非典型病原体是我国社区呼吸道感染常见的致病菌刘又15混合感染不容忽视混合感染率细菌学诊断方法检测：混合感染占4%细菌学诊断方法和血清学方法：15%～38%，其中细菌合并非典型病原体、病毒感染多见，前种混合感染尤多CAP混合感染率地区差异英国为28%，约有47%肺炎链球菌感染患者也存在多重感染；我国为10.2%，以细菌合并非典型病原体的混合感染居多细菌合并非典型病原体混合感染占10.2%王辉.中国实用内科杂志.2009;29(8):772－775.刘又宁等.中华结核和呼吸杂志.2006;29(l):3-8.混合感染不容忽视混合感染率细菌合并非典型病原体王辉.中国实用16治疗社区呼吸道感染时应广谱覆盖可能致病菌社区呼吸道感染病原学：肺炎链球菌：必须覆盖支原体/衣原体/军团菌等非典型病原体：应覆盖肠杆菌科细菌：下列患者应重点关注居住在养老院、心/肺基础病、多种临床合并症、近期应用过抗菌药物治疗铜绿假单胞菌结构性肺疾病、应用糖皮质激素、过去1个月中广谱抗菌药物应用＞7d、营养不良、外周血中性粒细胞计数＜1×109/L金葡菌：流感后肺炎患者应关注，尤其是MRSA厌氧菌：可能存在误吸的患者应重点关注老年、脑血管疾病、吸入性肺炎、坏死性肺炎等MandellLAetal.ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–72中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南.2006,29(10):651-655治疗社区呼吸道感染时应广谱覆盖可能致病菌社区呼吸道感染病原学17掌握CAP致病菌的耐药状况

是急诊抗菌治疗重要依据急诊CAP诊治专家共识推荐包括的抗菌药物种类较多，β-内酰胺类，大环内酯类，呼吸氟喹酮类，如何更有效选择抗菌药物进行初始治疗？掌握CAP主要致病菌的耐药状况及病原谱变迁，是急诊抗感染治疗经验选择抗菌药物的重要依据之一1王仲.中国急救医学.2011;31(7)：584-586掌握CAP致病菌的耐药状况

是急诊抗菌治疗重要依据急诊CAP18耐药肺炎链球菌增加患者病死率PNSP肺炎组病死率为19.4%，PSSP肺炎组病死率为15.7%Tleyjehetal.CID2006:42(15March)788-797.死亡率(%)PSSPPNSPPISPPRSPPNSP：青霉素不敏感肺炎链球菌PSSP：青霉素敏感肺炎链球菌PISP：青霉素中介敏感肺炎链球菌PRSP：青霉素耐药肺炎链球菌

一项旨在评估青霉素耐药肺炎链球菌所致肺炎菌血症死亡率的回顾性，对照分析研究，研究数据来自Medline截至2005年前公开发表于各种语言杂志的文献，指南等。总计10项大型研究涉及3430例患者(大多数均为住院患者)。80/433142/707222/1140361/2290耐药肺炎链球菌增加患者病死率PNSP肺炎组病死率为19.419耐药肺炎链球菌感染对患者住院时间的影响β-内酰胺类、大环内酯类对肺炎链球菌不敏感延长患者住院时间住院天数(天)P=0.001P=0.290一项自1996年1月-2001年10月开展的回顾性对照研究，目的在于评价不同抗菌药物治疗肺炎链球菌所致感染的临床差异，入选患者为303例因肺炎链球菌所致菌血症住院的儿童及成年患者。此结果为分析各抗菌药物组治疗PNSP或PSSP所致感染患者的住院天数。RuheJetal.CID2003;36:1132–8.β-内酰胺类大环内酯类耐药肺炎链球菌感染对患者住院时间的影响β-内酰胺类、大环内酯202006-10年Mohnarin门急诊耐药监测—肺炎链球菌耐药情况1.王进等.中华医院感染学杂志.2008;18(9):1233-1237；2.王进等，中华医院感染学杂志.2010;20(16):2393-23983.侯芳等，中国临床药理杂志.2011;27(5):380-385；3.陈云波等，中华医院感染学杂志.2012,22(3)注：2006-2007年采用CLSI(2007)标准；2009年采用CLSI(2009)标准；2010年采用CLSI(2010)标准N=116N=88N=88N=89*：用1μg苯唑西林纸片法测定青霉素*苯唑西林头孢呋辛头孢曲松头孢噻肟红霉素阿奇霉素克林霉素左氧氟沙星莫西沙星2006-2010年Mohnarin门耐药监测研究显示：肺炎链球菌对β-内酰胺类抗菌药物耐药情况逐渐增加，对大环内酯类耐药严重肺炎链球菌对常见抗菌药物耐药情况肺炎链球菌的耐药率(%)2006-10年Mohnarin门急诊耐药监测—肺炎链球菌耐21我国最新CARTIPs结果

—肺炎链球菌耐药情况肺炎链球菌对大环内酯类的耐药性显著增加肺炎链球菌对头孢克洛、头孢呋辛等二代头孢的耐药率高达40%以上莫西沙星对肺炎链球菌保持较高的抗菌活性，耐药率仅为0.2%采用CLSI(2011)折点标准，其中：注射用青霉素对非脑脊液标本分离的肺炎链球菌的折点为S≤2mg/L，R≥8mg/L.口服青霉素对肺炎链球菌的折点为S≤0．06mg/L，R≥2mg/L阿奇霉素克拉霉素头孢克洛头孢呋辛头孢曲松阿莫西林/克拉维酸左氧氟沙星莫西沙星王辉等，中华结核和呼吸杂志,2012;35(2):113-119肺炎链球菌的耐药率(%)n=420我国最新CARTIPs结果

—肺炎链球菌耐药情况肺炎链球菌对221.C.Zhaoetal.DiagnMicrobiolInfectDis.2012Jun;73(2)174-81.2.CunninghamM,etal.FutureMicrobiol.(2012)7(6),733–753高剂量青霉素头孢曲松对肺炎链球菌敏感率(%)对肺炎链球菌敏感率(%)β-内酰胺药物对肺炎链球菌

敏感率逐年降低我国2005-2010年耐药研究结果

1国外1998-2009年耐药研究2

国内外多年耐药监测显示：肺炎链球菌对β-内酰胺类敏感率逐年降低如肺炎链球菌对头孢克洛，头孢呋辛敏感率低于40%阿莫西林/克拉维酸1.C.Zhaoetal.DiagnMicrobio23肺炎链球菌对大环内酯类耐药情况严重ｎ＝1214ｎ＝421ｎ＝847肺炎链球菌耐药率(％) Mohnarin2010年度全国细菌耐药监测研究显示：肺炎链球菌对大环内酯类抗菌药物耐药情况十分严重，达85%以上肖永红等，中国医院感染学杂志.2011;21(23):4896-4902注：采用CLSI(2010)标准肺炎链球菌对大环内酯类耐药情况严重ｎ＝1214ｎ＝421ｎ＝24左氧氟沙星对肺炎链球菌耐药问题肺炎链球菌对左氧氟沙星的耐药率明显上升1-3莫西沙星抗菌活性优于左氧，对肺炎链球菌最低抑菌浓度比左氧氟沙星更低407年美国IDSA/ATS成人CAP指南3和2011年欧洲ERS/ESCMID成人下呼吸道感染指南4中推荐使用左氧氟沙星剂量提高到750mg/日5，6n=514n=713n=9502006-200712008220093肺链对左氧耐药率(%)1.肖永红等,中国抗菌药物杂志.2008;33(10):592-596.2.肖永红等,中华医院感染学杂志.2010;20(16):2377-2383.3.郑波等,中国临床药理学杂志.2011;(05):335-339.4.JacobsE,etal.IntJAntimicrobAgents.2009Jan;33(1):52-7.5.MandellLAetal.ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–72.6.WoodheadM.etal.ClinMicrobiolInfect.2011;17:1–24

莫西沙星左氧氟沙星肺炎链球菌株数目(株)

MIC(ug/ml)莫西沙星对肺炎链球菌的MIC显著低于左氧左氧氟沙星对肺炎链球菌耐药问题肺炎链球菌对左氧氟沙星的耐药率25亚洲各国多重耐药肺炎链球菌现状亚洲菌株数2-MDR(%)3-MDR(%)4-MDR(%)5-MDR(%)6-MDR(%)7-MDR(%)所有MDR(%)中国745.413.556.85.416.20.097.3香港741.418.95.477.0日本81710.438.826.713.04.30.093.1韩国1234.946.30.883.7台湾1371.527.78.031.424.10.092.7Fran¸coiseVanBambekealet.Drugs2007;67(16)我国多重耐药肺炎链球菌耐药率在亚洲各国耐药率最高亚洲各国多重耐药肺炎链球菌现状亚洲菌株数2-MDR3-MDR26我国多年耐药监测结果显示：

莫西沙星对肺炎链球菌保持高度敏感1.王辉等.中华检验医学杂志.2006;29(10):873-8772.王辉等.中华检验医学杂志.2007;30(11):1242-12473.汪复.中国感染与化疗杂志.2008;8(1):1-94.汪复等.中国感染与化疗杂志.2008;8(5):325-3335.汪复等.中国感染与化疗杂志.2009;9(5):321-3296.WangHetal.IntJAntimicrobAgents.2011Nov;38(5):376-83.20052005-20062006200720082009-2010(年)肺炎链球菌敏感率(%)我国多年耐药监测结果显示：

莫西沙星对肺炎链球菌保持高度敏感27发热时间(初始治疗后)抗菌药物使用天数患者治疗费用($)非典型病原体对大环内酯耐药，显著延长患者发热时间和抗菌药物使用时间，增加患者治疗经济负担p=0.032p=0.043p=0.149BinCaoetal.ClinicalInfectiousDiseases2010;51(2):189-94.一项对2008年8月1日-2009年9月30日，纳入就诊于发热门诊的成人和青少年(≥14周岁)患者356例，进行非典型病原体的前瞻性监测研究耐药对临床的不同结果非典型病原体对大环内酯耐药

对临床治疗带来更多负担发热时间(初始治疗后)抗菌药物使用天数患者治疗费用($)非典28住院时间发热时间发热后需进行初始抗菌治疗时间

抗菌药物治疗时间治疗时间(天)一项纳入60名成人非典型病原体感染的患者耐药对临床产生的影响的研究SooJinYoo,etal.AntimicrobAgentsChemother.2012;56(12):6393-6.P=0.162P=0.241

P=0.103P=0.039非典型病原体对大环内酯耐药

显著增加患者治疗时间住院时间发热时间发热后需进行抗菌药物治疗时间(天)一项纳入629我国非典型病原体对大环内酯耐药堪忧国内多个学者报道，无论儿童或成人，我国肺炎支原体对大环内酯类药物耐药率高1

红霉素2

1.刘又宁，中华结核和呼吸杂志，2011,34(7):12.BinCaoetal.ClinicalInfectiousDiseases2010;51(2):89-94.3.ZhaoF,etal.AntimicrobAgentsChemother.2012;56(2):1108-9.克拉霉素3阿奇霉素346/6738/4038/40耐药率(%)抗菌药物MIC(μg/mL)突变株37株(A2063G)突变株1株(A2064G)未产生耐药突变菌株红霉素≥256＞2560.008-0.016克拉霉素64->256＞256＜0.008阿奇霉素8-6432＜0.008大环内酯类对肺炎支原体的体外抗菌药活性比较3我国非典型病原体对大环内酯耐药堪忧国内多个学者报道，无论儿童30我国非典型病原体研究：肺炎支原体均对莫西沙星保持较高敏感率1抗菌药物MIC(μg/mL)肺炎支原体突变株(A2063G)41株肺炎支原体突变株(A2064G)4株肺炎支原体突变株(A2063T)1株环丙沙星0.125-10.50.5左氧氟沙星0.125-20.5-0.250.25莫西沙星≤0.008-0.0320.0320.032莫西沙星对非典型病原体高度敏感BinCaoetal.ClinicalInfectiousDiseases2010;51(2):189–194.ZhaoF,etal.AntimicrobAgentsChemother.2012;56(2):1108-9.

KumikoHamamoto,etal.AntimicrobAgentsChemother.2001;45(6):1908–1910.MIC(ug/ml)累计肺炎支原体菌株百分比(%)常见氟喹诺酮类药物，对肺炎支原体体外抗菌活性比较2莫西沙星司帕沙星左氧氟沙星环丙沙星我国非典型病原体研究：肺炎支原体均对莫西沙星保持较高敏感率131急诊专家共识建议：对于临床疑诊或确诊肺炎支原体感染，初始接受大环内酯类药物治疗72h无明显改善的患者,建议调整治疗方案,若无明确禁忌证,改为喹诺酮类(如莫西沙星等)或四环素中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学.2011;31(10):865-871莫西沙星等是治疗肺炎支原体肺炎理想选择急诊专家共识建议：中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学.32目录社区呼吸道感染在急诊中的概况流行病学诊治现状优化急诊社区呼吸道感染治疗策略——开始就正确正确对患者进行诊断正确分析病原学特点合理及时选择抗菌药物进行初始治疗目录社区呼吸道感染在急诊中的概况33及时合理进行治疗，

首剂抗菌药物给药应在急诊使用1.MandellLAetal.ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–72.2.中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学.2011;31(10):865-8713.StearnsCR,etal.AcadEmergMed.2009;16(10):934-41.4.HouckPMetal.ArchInternMed2004;164:637-44对急诊科使用抗菌药物治疗急性呼吸道感染患者的满意程度2011年我国急诊CAP专家共识和2007年美国CAP诊治指南(IDSA/ATS)推荐1,2：P=0.008＞8h抗菌治疗≤8h抗菌治疗死亡率(%)患者满意率(%)P＜0.01一项对18,209例胸片确诊为肺炎的年龄＞65岁的医保患者进行一项国际性、随机抽样的回顾性研究非抗菌药物治疗抗菌药物治疗抗菌药物首剂给药时间应在急诊科进行及时的恰当治疗能增加患者满意程度和降低患者死亡率等

及时合理进行治疗，

首剂抗菌药物给药应在急诊使用1.Mand34治疗失败和死亡率与是否遵循指南的关系n%遵循126/97412.9不遵循49/24919.7治疗失败死亡率MenendezRetal.AJRCCM2005;757-62n%遵循52/9605.4不遵循22/2458.9p=0.03p=0.008治疗失败和死亡率与是否遵循指南的关系n%遵循126/974135急诊专家共识提出CAP门诊患者治疗方案(1)治疗方案门诊患者，既往健康，无耐药肺炎链球菌(DRSP*)危险因素方案一青霉素类，如阿莫西林、青霉素、阿莫西林/克拉维酸钾等方案二大环内酯类，如阿奇霉素、克拉霉素等方案三第一代或第二代头孢菌素类，口服制剂如头孢拉定、头孢克洛等方案四单用呼吸喹诺酮类，如莫西沙星等*DRSP感染的危险因素：年龄＞65岁或＜2岁、抗菌药物应用：3个月内曾用β-内酰胺类、酗酒、患有内科慢性疾病、免疫抑制状态、接触过托幼中心儿童中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学.2011;31(10):865-871急诊专家共识提出CAP门诊患者治疗方案(1)治疗方案门诊患者36治疗方案门诊患者有基础疾病*或近三个月使用抗菌药物方案一青霉素类(如大剂量阿莫西林)联合大环内酯类(如阿奇霉素、克林霉素等)方案二头孢菌素类(如头孢呋辛、头孢地尼、头孢泊污、头孢丙烯等)联合大环内酯类(如阿奇霉素、克拉霉素等)方案三单用呼吸喹诺酮类，如莫西沙星等急诊专家共识提出CAP门诊患者治疗方案(2)*基础疾病：慢性心、肺、肝、肾疾病、糖尿病、酗酒、恶性肿瘤、脾脏缺如、免疫抑制、3个月内应用过抗菌药物提示对大环内酯类高度耐药肺炎链球菌感染发生率较高的区域(如中国和大部分亚太地区)的门诊患者应按有基础疾病的门诊治疗方案：单独使用呼吸喹诺酮类或β-内酰胺类联合大环内酯类中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学.2011;31(10):865-871治疗方案门诊患者有基础疾病*或近三个月使用抗菌药物方案一青霉37急诊专家共识提出CAP普通住院患者治疗方案治疗场所住院非ICU患者方案一青霉素类/β-内酰胺酶抑制剂(如大剂量阿莫西林/克拉维酸钾，氨苄西林/舒巴坦等)联合大环内酯类(阿奇霉素、克拉霉素等)方案二头孢菌素类(如注射用头孢呋辛、头孢曲松等)联合大环内酯类(如阿奇霉素、克拉霉素等)方案三单用呼吸喹诺酮类，如莫西沙星等中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学.2011;31(10):865-871急诊专家共识提出CAP普通住院患者治疗方案治疗场所住院非IC38急诊专家共识提出入住ICU的CAP患者治疗方案治疗方案ICU患者(无铜绿假单胞菌感染危险因素)ICU患者(有铜绿假单胞菌感染危险因素)方案一青霉素类/β-内酰胺酶抑制剂(如大剂量阿莫西林/克拉维酸钾、氨苄西林/舒巴坦等)联合大环内酯类(如阿奇霉素、克拉霉素等)或呼吸喹诺酮类(如莫西沙星等)Β-内酰胺类联合环丙沙星或左氧氟沙星方案二头孢菌素类(如头孢噻肟、头孢曲松等)联合大环内酯类(如阿奇霉素、克拉霉素等)或呼吸喹诺酮类(如莫西沙星等)具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类联合氨基糖苷类和阿奇霉素方案三厄他培南联合阿奇霉素具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类联合氨基糖苷类和环丙沙星或左氧氟沙星入住ICU患者均为重症患者，推荐联合用药方案中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学.2011;31(10):865-871急诊专家共识提出入住ICU的CAP患者治疗方案治疗ICU患者39结合急诊共识及耐药情况

对急诊共识推荐抗菌药物的评价尹文等，中国急救医学.2012;32(1):1-3结合急诊共识及耐药情况：对急诊共识推荐抗菌药物的评价1

急诊共识推荐三大抗菌药物优势目前临床评价β-内酰胺类治疗CAP经典用药1.耐药逐渐上升(肺炎链球菌，非典型病原体)2.非典型病原体感染及混合感染逐渐增多，单独使用β-内酰胺类的情况逐渐改变大环内酯类治疗CAP的主要优势在于覆盖非典型病原体，且肺部组织浓度超过血清浓度1.肺炎链球菌的抗菌作用弱于β-内酰胺类，对流感嗜血杆菌的作用差2.耐药逐渐上升(肺炎链球菌，非典型病原体)3.是否单用大环内酯类需进一步结合当地微生物流行病学特点，根据病情推荐联合用药呼吸氟喹诺酮(如莫西沙星等)对肺炎链球菌高度敏感，抗菌谱广，对非典型病原体，厌氧菌均有活性呼吸氟喹诺酮类(如莫西沙星等)已逐渐成为临床一线用药结合急诊共识及耐药情况

对急诊共识推荐抗菌药物的评价尹文等40小结社区呼吸道感染在急诊中的概况国内外，急诊患者逐年增加；在急诊患者中，社区呼吸道感染是构成急诊就诊主要原因社区呼吸道感染在急诊中诊治面临的不规范诊治问题严重优化急诊社区呼吸道感染治疗策略——开始就正确及时对急诊患者进行分流，确定患者治疗时间社区呼吸道感染主要病原体为肺炎链球菌，非典型病原体，混合感染目前β-内酰胺类抗菌药物对肺炎链球菌耐药逐渐增加，大环内酯对肺炎链球菌耐药严重，莫西沙星对常见社区呼吸道感染常见致病菌仍保持良好抗菌活性结合和耐药情况对目前治疗急诊抗菌药物评价：呼吸喹诺酮类如莫西沙星已逐渐成为临床一线用药小结社区呼吸道感染在急诊中的概况41thanksthanks42谢谢！21、要知道对好事的称颂过于夸大，也会招来人们的反感轻蔑和嫉妒。——培根

22、业精于勤，荒于嬉；行成于思，毁于随。——韩愈

23、一切节省，归根到底都归结为时间的节省。——马克思

24、意志命运往往背道而驰，决心到最后会全部推倒。——莎士比亚

25、学习是劳动，是充满思想的劳动。——乌申斯基供娄浪颓蓝辣袄驹靴锯澜互慌仲写绎衰斡染圾明将呆则孰盆瘸砒腥悉漠堑脊髓灰质炎(讲课2019)脊髓灰质炎(讲课2019)谢谢！21、要知道对好事的称颂过于夸大，也会招来人们的反感轻43优化急诊社区呼吸道感染治疗策略56、极端的法规，就是极端的不公。——西塞罗57、法律一旦成为人们的需要，人们就不再配享受自由了。——毕达哥拉斯58、法律规定的惩罚不是为了私人的利益，而是为了公共的利益；一部分靠有害的强制，一部分靠榜样的效力。——格老秀斯59、假如没有法律他们会更快乐的话，那么法律作为一件无用之物自己就会消灭。——洛克60、人民的幸福是至高无个的法。——西塞罗优化急诊社区呼吸道感染治疗策略优化急诊社区呼吸道感染治疗策略56、极端的法规，就是极端的不公。——西塞罗57、法律一旦成为人们的需要，人们就不再配享受自由了。——毕达哥拉斯58、法律规定的惩罚不是为了私人的利益，而是为了公共的利益；一部分靠有害的强制，一部分靠榜样的效力。——格老秀斯59、假如没有法律他们会更快乐的话，那么法律作为一件无用之物自己就会消灭。——洛克60、人民的幸福是至高无个的法。——西塞罗优化急诊社区呼吸道感染治疗策略MAPnumber:L.CN.GM.12.2012.0432目录社区呼吸道感染在急诊中的概况流行病学诊治现状优化急诊社区呼吸道感染治疗策略——开始就正确正确对患者进行诊断正确分析病原学特点合理及时选择抗菌药物进行初始治疗一、农村初中体育教育现状1.学校对体育教育的重视不够在当前应试教育的背景下，学校和家长都将学生的精力转移到重点文化学科的学习中而忽略了体育教育。体育对学生而言变成了可有可无的科目，许多学校为了应付考试而不给学生设立体育课程，主要表现在：初一的学生每周有两节体育课，初二的学生每周一节，初三便因为学习时间紧张而取消了体育课。这种现象在很多学校都存在。学校只注重了学生的文化教育而忽视了对他们的体育锻炼，这样长久下来，学生的身体素质便会大不如从前，影响正常的学习。2.教学内容枯燥乏味，教学方法单一传统的体育教育是一些老套的动作技能的教学，老师做动作，学生模仿，内容重复且单调无味，不仅学生学得没兴趣，老师教得也没有激情，这必然会导致体育课的效率不高，学生不能进行该有的身体锻炼，而导致体能下降。教师教的方法千篇一律也会使学生丧失学习的热情，甚至有的学生会对体育课产生厌烦、抵触的心理，从而使教学陷入一个死循环的过程中。教师过分按照固定模式进行教学，不懂得合理变通，过分强调统一，教学方式单一，学生缺乏积极性，体育课堂气氛不够活跃，这就会导致学生丧失自己的个性，完全被动地接受知识，不能体现课堂上学生的主体地位。结果就是，学生只是为了学习知识而上体育课，并没有起到体育课真正的锻炼作用，导致学生学了体育却不懂得体育为何物。3.体育器材不全，运动场地不足目前很多学校由于缺乏对体育学科的重视，而导致体育器材不够健全，经常会出现学生体育课上因为没有运动器材而散漫运动的现象。体育设备不完善，也会在一定程度上影响体育课的进程。比如，多名学生共用一个篮球场地或者几个人共用一套器材等，都将影响学生在体育课上的实践操作，打消学生学习的积极性。资金短缺、场地不足也是各个学校普遍存在的问题，导致学生拥挤，几个班级共用一个场地，限制着体育工作的正常进行，而教师也不敢让学生使用器械，避免因为人多而造成学生打闹甚至受伤的现象出现。这一系列的原因导致体育教学质量不高。4.体育教师不专业，课程设置不合理百年大计，教育为本；百年教育，教师为本。教师是一个学校发展的关键因素，教师素质的高低直接决定着学生水平的高低。因此学校的教师都应该是受过专业训练的，知识技能都符合标准的人才。但目前来看，农村由于教学资金有限，教师数量不足，往往会出现一个体育教师带多个班的现象，甚至没有专业的体育教师，由其他任课教师带体育课的现象，这就会导致体育课质量无法保证，课程进度、教学计划等都不能达到学校要求。二、农村体育教育改进措施1.转变教育理念，提高专业认知新课改要求学校培养全方位发展的人才，改变以往的应试教育模式。这就要求学校以及教认真领悟素质教育的要义，按照新课改的要求，在教学过程中切实注重学生德智体美劳全方面发展。学校领导也应该及时更新观念，不能再以应试教育的标准来衡量学生，而要更加注重学生身体素质的培养，加强农村体育教育制度的规范化、科学化。体育教师本身也应该提高自己的专业知识水平，及时优化教学框架，将有利于学生身心发展的知识融入体育教学中去，使体育教育能够不断地创新和发展。2.培养学生学习兴趣，提高学生对体育课的重视目前，学生对体育课的认识仍然停留在课余休息放松的阶段，认为体育课是其他文化课程之外的休闲娱乐课程。学生的这种观念是不对的，学校和教师应该及时纠正。体育课作为中考的考试科目之一，虽然占的分值不高但依旧是学生日常体育锻炼的主要方式之一，学生应该将体育课放到一个重要位置，坚持体育锻炼，坚持跟随专业教师的指导学习专业的体育知识，让自己得到全方位的发展。教师应该改变传统的教学方式，将体育课堂变得更加幽默有乐趣，这样学生才能对此更加感兴趣，才能更好地上好体育课。总之，体育教育是影响学生身心健康发展的重要因素之一，学校应该对此高度重视，全方位改善农村体育教育的现状，加强体育建设，培养全面发展的优秀人才。一、农村地区历史课教学深化素质教育的必要性人类社会进入信息时代，科技的发展、经济的腾飞、大量人才的竞争，对学校教育提出了更高要求。如何才能有效地培养学生的学习能力及创新能力，从而为社会输送大批高素质的创造型人才，成为当今农村基础教育领域亟待解决的重要课题。素质教育，作为一项社会工程，涵盖了从中小学教育到职业教育、高等教育等各级各类教育。中学阶段是学生人生观、价值观形成的重要时期，也是重要的心理转型期。这一时期大力发展素质教育就显得极为重要了。就历史学科来讲，实施素质教育，切实将素质教育落实到农村初中历史课堂教学中，是义不容辞的。二、农村地区历史课教学深化素质教育的具体途径（一）建立平等和谐的师生关系。课堂是师生感情交流的重要场所。营造温馨和谐、宽松平等的教学氛围是提高课堂教学效率的关键。因此，要想在农村地区历史课教学中深化素质教育，就应建立平等的师生关系，做到知无不言，言无不尽。只有这样才能教学相长。农村地区学生由于独特的成长环境，学习自信心较弱，历史教师在课堂上应当竭力发掘每一个学生的闪光点，正确面对学生因非智力因素而带来的素质差异。只要学生超越了他当前的水平，他们的各种奇思妙想我们就要及时地肯定与表扬，使其有成就感，树立起自信心，让每一个学生都敢于思考、敢于发表自己的见解，让课堂成为思想交流的场所。只有尊重学生，将学生当作教学活动的主体，才能使他们愿意学习，主动参与。（二）丰富课堂教学，培养学习兴趣。兴趣是最好的老师。对于农村地区的学生来说，这是至关重要的。多年来受应试教育的影响，历史一直被当做“副科”、“次科”。学生没有动力学，教师也没有动力教，导致教学手段单一，学习模式呆板。如何丰富课堂教学，激发学生的学习兴趣，便成为历史素质教育的重中之重。我认为，课改下的历史课堂教学中除了使用现代信息技术进行多媒体教学外，还可以将一些历史知识故事化、音乐化，也可以通过制作历史地图、编制历史谜语或歇后语、吟唱历史顺口溜等丰富多样的教学活动把思想教育和知识教育寓于学生喜闻乐见的内容之中，这样往往能收到事半功倍的效果。要丰富农村地区历史课课堂教学，就要进行开放性教学，让学生从封闭的课堂教学中解脱出来，实行课内外结合。传统教学局限于课堂内部空间。其实，课外只要有好的教学素材，就可以充分利用将课内外结合起来，不但可以扩充教育素材，开阔学生视野，而且可以激发学生的学习兴趣。在初中生心目中教师的形象是无所不知的、无所不能的。教师的知识全面会更好地树立在其学生心中的形象，在实施素质教育教学中也有至关重要的示范作用。（三）培养创新精神，给学生创新空间。创新精神是素质教育的核心，也是农村地区学校在历史课教学中深化素质教育的核心。创新精神要求历史教师要不断创新，因地制宜和因时制宜，创造性地进行教学。譬如，可以把学生放到真实的历史环境中，让学生设计某个历史战争的过程或者设计皇帝统治天下之策，等等。这样可凸显学生的主观能动性，拓展学生的思维空间，培养学生的自信心，对于学生创新精神的培养及素质教育的深化是很有意义的。创新精神要求教师承认差异存在，允许个性发展。学生由于自身知识基础、生理发育、思维能力的不同，考虑问题的方式肯定会千差万别。历史老师应学会尽可能地发现每个学生的潜能，让他们在无拘无束的环境中都能得到最大限度的释放，让他们在充满快乐的与激情的学习氛围中不知不觉地获得知识与发展，让他们敢于提问、勇于创新，努力成为新一代创新型人才。（四）突出学生主体地位，培养学生主体意识。长期以来，我国的教育忽视了学生为个体的“人”的因素，导致了在教学过程中以教师为中心，很少顾及学生的主体性和学习的自主性。在农村地区历史课教学中深化素质教育，就必须重视学生的主体性。在教学中，学生做到自己发现问题、探究问题并进一步解决问题，才能成为课堂上的主角，才能充分体现主体性。例如，在讲汉高祖的时候，可以采取辩论的形式探讨其功过是非。我安排学生分组讨论、争辩，全班学生以极大的热情投入讨论中。辩论这种比较前卫的教学方式，能极大地激起学生的兴趣，又能很好地促发学生主动学习、合作学习。学生在探讨和交流中增长了知识，在辩论中形成了观点，从而培养了辨别能力、思维能力，加深了对汉高祖的理解，进一步突出了学生的主体作用。在教学中，只有让学生主动参与教学活动中，才能充分突出学生的主体地位，才能更好地深化素质教育。学史可以明志，学史可以知今。学习历史仅靠空洞的说教和乏味的背诵是很难奏效的。实践是知识的来源，没有实践的知识只能是无本之木。学生主动参与课堂教学活动，独立分析解决问题，可以增强学生学习的积极性，给学生发挥自己的想象力、创造力的空间，给学生更多的机会展示自己，从成功中获得成就感，从而培养学生的主体意识。（五）结合乡土历史，渗透思想教育。一直以来，历史教育担当着对学生进行爱国主义教育的重任，在新课改后也是如此。因此，历史教育除了应当细心地挖掘教材中的德育思想外，不容忽视的是还要有“生活即教育，社会即学校”的思想引领。必须做到不唯书、不唯上，做到学校、社会、家庭三要素紧密结合，创造条件把课堂、书本延伸到大社会中，也创造条件把大社会引进学校课堂，切实加强社会实践环节，渗透德育。这是深化素质教育必不可少的环节。教师还应该创造条件结合实际，积极进行乡土历史的探究，让学生了解家乡的历史，熟知家乡的历史。比如，我曾经组织学生调查了解广州有哪些著名的历史景点。调查结束后很多学生兴致勃勃地告诉我：“广州南海神庙是海上丝绸之路起点。”“广州怀圣寺是中国最早的伊斯兰教寺院之一。”……学生在调查了解家乡历史的过程中，很容易激发他们热爱家乡，热爱祖国的思想感情，从而提高学习历史的兴趣。总之，渗透思想教育是对中学历史课教师的要求。历史教育家赵亚夫指出：“为什么要学习历史？为了学会做人。”教学生做人的道理，对学生进行思想教育，这是国家赋予教育工作者的神圣使命，这是每一名历史教师都不可推脱的责任，这是深化素质教育的必经之途。（六）历史教师应不断提高自身素质。历史教师的素质是深化素质教育的根本。教师的素质直接影响着学生学习能力和创新精神的养成，也间接影响着素质教育的实施效果。历史的长河源远流长，博大精深，只有具备广博的知识，才能把教材驾驭得游刃有余，才能用生动的语言为学生拉开一幅幅尘封已久的历史画卷，在历史的长河中驰骋纵横。而知识有缺憾的老师，可能就只会照本宣科，甚至给学生错误的历史知识，最终导致学生对历史课失去兴趣，更谈不上什么素质教育。自身素质高的教师，应当有比较全面的能力。在整个课堂教学中，教师的语言、动作和对课堂的组织管理，都会潜移默化地影响着每一个学生。教师良好的语言能力、挥洒自如的身体动作可以向学生呈现出准确、清晰的历史知识结构，帮助学生高效率地输入、储存新的信息；教师高水平的课堂管理能力，能够在课堂上创造出生动、活泼的教学情境，准确地把握学生的思维动态，使学生在知、情、意、行等各方面获得最大限度的开发和提高。所以，提高农村地区中学历史教师的素质是当务之急，是实施和深化素质教育的根本保证。三、结语总之，在农村地区的历史课教学中深化素质教育需要各方共同努力，共同奋发，一步一步脚踏实地，只有这样才能缩短农村地区与城市地区的差距，为教育的均衡发展作出应有的贡献。优化急诊社区呼吸道感染治疗策略56、极端的法规，就是极端的不44优化急诊社区呼吸道感染治疗策略MAPnumber:L.CN.GM.12.2012.0432优化急诊社区呼吸道感染治疗策略MAPnumber:L.C45目录社区呼吸道感染在急诊中的概况流行病学诊治现状优化急诊社区呼吸道感染治疗策略——开始就正确正确对患者进行诊断正确分析病原学特点合理及时选择抗菌药物进行初始治疗目录社区呼吸道感染在急诊中的概况46国内外急诊患者逐年增加TangN,etal.JAMA.2010;304(6):664-70.薛晓艳.中华急诊医学杂志.2006;12:1118-1121唐锐先等.中国急救医学.2007;10:901-904.P＜0.001从1997到2007年间美国急诊量增23.1%，美国人口仅增加12.5%我国一项医院急诊患者数量研究显示：急诊人数在我国也逐年增加

N=296372003年2005年2004年2006年急诊就诊患者数(人)急诊就诊患者数(百万)国外研究我国研究一项回顾性分析2003年1月1日-2006年12月30日急诊科就诊资料完整的病例的研究国内外急诊患者逐年增加TangN,etal.JAMA.4775%的CAP在急诊进行初始诊治1.中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学.2011;31(10):865-8712.腾玥等,中国急救医学.2012；32(5):385-386急性呼吸道感染患者最常就诊于急诊科1,2多数社区获得性感染及危重感染患者常首诊于急诊2研究表明：75%的CAP在急诊科进行初始诊断和治疗275%的CAP在急诊进行初始诊治1.中国医师协会急诊医师分会48我国CAP急诊科诊治仍不规范尹文等，中国急救医学.2012;32(1):1-3规范我国急诊CAP诊治迫在眉睫！目前我国CAP的急诊诊疗仍不规范，主要体现在以下4方面忽视病情分级应收住入院(包括ICU)的重症患者治疗延迟，病死率增高轻疗效，脏器功能评价忽视门急诊轻中度患者的追踪对于危重症患者过于强调抗感染治疗忽视重要脏器功能评价和整体治疗忽视指南或盲目追崇指南滥用抗菌药物对抗菌药物的选择随意性强；忽视不同个体、病情病原学差异我国CAP急诊科诊治仍不规范尹文等，中国急救医学.2012;目录社区呼吸道感染在急诊中的概况流行病学诊治现状优化急诊社区呼吸道感染治疗策略——开始就正确正确对患者进行诊断目录社区呼吸道感染在急诊中的概况50

需要立即生命治疗(呼吸暂停/气管插管/脉搏消失/无反应)是否否高风险状态？或昏迷/严重疼痛5级4级需要多少资源处置？放射/实验室检查/专家会诊/心电图01≥23级具备以下危险生命指征2级1级应用急诊严重指数对急诊患者分诊

确定患者治疗时间

急诊严重指数(EmergencySeverityIndex，ESI)，已在美国和欧洲的一些医院成功实施有效地将急诊患者进行分类，预测资源需要时间，使用方便，减少分诊的主观性生命机能及意识水平不稳定或无反应，需要立即团队努力对患者进行复苏患者生命机能及意识水平受威胁或严重疼痛，需要在几分钟之内对患者诊治患者生命机能及意识水平稳定，不太可能受到生命威胁，可在1h之内对患者诊治患者生命机能及意识水平稳定，无生命威胁，对患者诊治可适当等待不具备以上危险生命指征危险生命指征年龄心率呼吸频率＜3个月＞180＞503个月-3岁＞160＞403-8岁＞140＞30＞8岁＞100＞20是对患者危险生命指征评估Aacharyaetal.BMCEmergencyMedicine2011,11:16商娜等，浙江临床医学.2012;14(9)：1133-1134需要立即生命治疗是否否高风险状态？5级4级需要多少资源处51正确对急诊CAP患者进行诊断中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学.2011;31(10)：865-871急诊CAP患者可能的临床表现：新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸系统疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛发热肺实变体征和(或)闻及干、湿性啰音血白细胞>10×109/L或<4×109/L，少数患者白细胞可在正常范围,伴或不伴细胞核左移、淋巴细胞和血小板的减少胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影,可出现间质性改变,伴或不伴胸腔积液具有以上1-4项中任何1项加第5项，可建立临床诊断(需除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等)

但对部分CAP患者(特别是老年患者)：可能仅表现为部分上述症状，甚至临床表现不典型为了防止漏诊及延迟治疗导致的病情恶化，急诊医师往往需要更多地借助于胸部影像学检查正确对急诊CAP患者进行诊断中国医师协会急诊医师分会.中52目录社区呼吸道感染在急诊中的概况流行病学诊治现状优化急诊社区呼吸道感染治疗策略——开始就正确正确对患者进行诊断正确分析病原学特点目录社区呼吸道感染在急诊中的概况53关注急诊CAP患者病原学特点急诊科医生面临的感染形式各异：本区域流行病特点，有来源于社区获得性感染，也有来源于院内获得性感染大型综合医院还需面对来源于其他区域或医院的社区获得性感染及医院获得性感染腾玥等,中国急救医学.2012；32(5):385-386关注急诊CAP患者的病原学特点—选择合理的抗菌药物早期经验性抗感染治疗，是挽救患者生命，减少细菌耐药的关键因素关注急诊CAP患者病原学特点急诊科医生面临的感染形式各异：腾54急诊科CAP患者的病原学构成复杂多样门诊无基础疾病患者肺炎链球菌、金黄