疏松讲课课件

骨质疏松—无声的杀手刘向春什么是骨质疏松症？全身代谢性骨病骨量减少骨微观结构破坏骨脆性增高易于发生骨折WHO1994

正常骨 骨质疏松骨骨质疏松的定义：以骨强度受损导致骨折危险性升高为特征的骨骼疾病。骨强度主要反映了骨密度和骨质量两个方面的综合特征。骨质疏松症的新定义NIHConsensusDevelopmentPanelonOsteoporosis.JAMA285(2001):785-95骨质疏松症流行病学全球约有骨质疏松患者2亿占常见病第6位40岁以上人群骨质疏松患病率12.4%

（男8.5%，女15.7%）中国60岁以上老年人口1.4亿必需重视对骨质疏松症的诊疗骨质疏松性骨折的

危险因素年龄

增加10岁

危险性增加1.4-1.8倍基因

VitD

受体等位基因

白人

东方人高于黑种人

女性

>

男性酒精

抑制钙与VitD摄取抑制VitD活化

对抗成骨细胞的作用吸烟

加速骨吸收

女性停经早易厌食肺功能受限

加速雌激素的灭活和分解骨质疏松性骨折的

危险因素

皮质类固醇体育活动

缺少活动与负重宇航员摔倒内分泌代谢疾病骨骼的物理性质营养

缺钙富磷食品(肉可口可乐)男性骨质疏松症

比您所预想的更为普遍，更为严重三分之一的髋部骨折发生在男性65岁以后男性的骨折发生率显著增加只有41%的男性在髋部骨折后可完全恢复活动能力髋部骨折随访发现男性的死亡率是女性的两倍(31%vs

女性17%)骨质疏松性骨折病因骨密度骨质量结构转换率损伤累积矿化程度基质（胶原，交联）骨强度骨折骨质疏松性骨折常见部位椎体髋部腕部股骨颈骨折造成的危害最大骨矿密度测定法（金标准）

大致反映70%的骨强度各种单光子(SPA)、单能X线(SXA)、双能X线吸收法(DXA)、定量计算机断层照相术（即定量CT),根据条件都可选用于骨质疏松的骨量诊断。目前认为双能X线吸收法是最佳的检测方法，是诊断骨质疏松的金标准。多部位检测（腰椎、髋部）有助于提高骨质疏松的检出率。诊断标准:可参照世界卫生组织骨密度正常：与同性别同种族健康年青人骨峰值比较，不低于1个标准差，T-Score（T值）≥-1.0。－1～－2.5 骨量低下（骨量减少）≤－2.5或有过脆性骨折骨质疏松

≤－2.5+一处或多处骨折 严重骨质疏松*以DXEA在前后位测得的腰椎及髋部骨密度值为依据WHO：Guidelinesforpreclinicalevaluationandclinicaltrialsinosteoporosis，1998，Geneva）骨质疏松骨折常见部位

椎体髋部腕部其它部位NationalOsteoporosisFoundation美国每年骨质疏松骨折发病率骨质疏松性骨折患者见到的第一个也往往是唯一的医师

骨科医师骨科医师必须意识到应当采取有效措施防止患者再次发生骨折骨质疏松性骨折诊治现状骨质疏松性骨折诊治现状骨质疏松症是易被忽视的常见病骨科医师的注意力主要集中在骨折治疗方法的选择上对导致骨折的原因—骨质疏松症未作出诊断未予以必要的治疗对1654例骨质疏松性骨折患者随访１年 只有15%骨折患者接受了抗骨质疏松治疗Kaufman骨科医师可能没有意识骨质疏松的存在 对已发生脆性骨折患者未采取有效治疗方法对骨质疏松症作出诊断与评估 并给予治疗是预防再次骨折的最好途径荷兰20033%15.8%10.7%仅3%的髋部骨折患者接受了骨密度检查仅15.8%的女性及10.7%的男性患者接受抗骨质疏松药物治疗(如果把单纯补钙也算作治疗)上海13个区所有1、2、3级医院统计资料。男性1017例，女性1833例骨科医生对骨质疏松症的诊治上海骨质疏松骨折临床特点骨量明显降低，BMD都低于2.5SD，制动后发生急性骨丢失，甚至继发废用性骨质疏松骨质量差，粉碎骨折多见，是脆性骨折，完全性骨折，不存在部分性骨折，术中骨折固定困难常伴骨痛、功能障碍、生活质量的下降2术中、术后并发症多3假体移位术中易发生医源性骨折术后骨折再发生率较高骨折愈合延迟1。KrolnerBetal.ClinSci1983:64:537-402。黄公怡。中华骨科杂志2004年11月第24卷第11期3。G.-I.Imetal.Biomaterials25(2004)4105-4115骨质疏松性骨折愈合特点破骨活跃，成骨迟缓，新骨形成受阻骨量减少，小梁骨退变致骨接触面减少，骨愈合时间延长骨转换改变导致骨形成降低，骨折愈合延长胶原排列紊乱，骨痂成熟迟缓，骨基质矿化减慢，质量降低黄公怡。中华骨科杂志2004年11月第24卷第11期骨质疏松性骨折外科处理难点粉碎、骨缺损骨质疏松性骨折外科处理难点骨折愈合缓慢易再骨折应对策略防治最终目的：避免初次骨折和再次骨折外科治疗与内科治疗相结合以获得最佳远期治疗效果预测骨折风险新观点发现高危患者临床危险因素评估（谁需要测骨密度）骨密度测定（再次评估）谁需要治疗骨密度预测骨折风险的局限性不代表全部骨强度受人群、测定部位、技术影响不是人人都有条件测骨密度除骨密度外存在其他独立危险因素骨密度可测量诊断标准局限性骨质疏松性骨折的预防措施预防措施基础措施社会宣教合理饮食生活方式、运动、阳光等适量补充钙和维生素D预防跌倒药物治疗防止跌倒减少在家中引起跌倒的因素：拿掉障碍物增加照明注意锻炼，保持肌肉协调功能，改善平衡失调矫正视力，穿防滑鞋，拄手杖，不使用可能会增加引起跌倒的药物(镇静剂和催眠药)骨质疏松性骨折治疗目的恢复骨的解剖结构或骨的连续性恢复骨的力学承载功能早期肢体功能康复及体能康复骨质疏松的治疗，改善骨质增加骨量，预防再骨折骨质疏松骨折治疗措施骨折治疗－外科治疗骨质疏松治疗（非手术综合治疗）

运动锻炼：体力运动，循序渐进，主动运动物理治疗：康复理疗药物治疗：止痛药抑制骨吸收同时促进骨形成药物廖二元等。《代谢性骨病学》人民卫生出版社。2002年。治疗药物的要求长期的确切的疗效安全性：老年人，长期服药对重要脏器功能影响 药物的相互作用顺从性：使用方便以适合长期治疗防治骨质疏松性骨折药物

基础补充剂

抑制骨吸收药物促进骨形成药物其他药物钙剂维生素D

二磷酸盐降钙素SERMs雌激素PTH活性维生素D维生素K锶盐中药等中国人钙摄入量的调查结果作者时间地区性别Ca(mg/d)人数(年)摄入量

KeyouGu(1)

1992~30cities﹠F/M405947491994provincesYinfengHu(2)

1992~BeijingF3682501993XiheZhao(2)

1993~BeijingF32039119941.KeyouGe,etalACTANutrimentaSinica17(2):123!9952.Xi-heZhao,etal9thInt.SymposiumofWo&ChNutritionp71GuangzhuoChina199419~50岁1000mg女性妊娠哺乳期1200mg绝经后妇女1000mg>50岁男性和妇女1200mg每天摄入多少钙合适？钙剂的正确服用分次服比一次服吸收量多与饭同服或饭后即服，胃酸多不利于吸收，适合于低胃酸者；如胃酸分泌正常，主张两餐之间服钙剂，因钙剂与饭同服会影响食物中铁的吸收咬碎服，体表面积增加，利于吸收睡前服，减少夜间骨钙的丢失不同钙剂的吸收情况相当于55mg元素钙的化合物量钙吸收（%）醋酸钙21.632乳酸钙3.5232葡萄糖酸钙5.4927柠檬酸钙2.3730碳酸钙1.2639食物中高草酸盐、高磷酸盐、咖啡、酗酒可减少肠钙吸收。维生素D1α(OH)D3（α-骨化醇）1,25(OH)2D3（骨化三醇、钙三醇

）维生素D及其衍生物——帮助肠钙的吸收美国医药研究所推荐的维生素D量（1997年）51～70岁400IU（10μg）/d>71岁600IU（15μg）/d如缺乏光照，应再增加日200IU活性维生素D老年人有肝肾功能不全时，需要使用活性维生素D骨化三醇剂量为0.25-0.5μg/天

α-骨化醇为0.25-0.5μg/天

长期大量同时服用活性VD3和钙，可能导致高血钙，造成全身钙化及钙在脏器中的沉积，所以长期服用VD3和钙时需要定期监测血钙和尿钙，酌情调整剂量。一线药物--二膦酸盐抑制骨吸收作用最强增加骨量促进骨小梁再建使丧失的骨组织恢复有效针对病因缓解症状福善美(阿仑膦酸钠)快速、持续提高BMD镇痛效果在1-2周左右体现有效减少全身各部位骨折发生（尤其是髋部骨折）用于防治各种骨质疏松的首选药物福善美临床研究荟萃福善美服用方法福善美用法用量： 70mg/1片/合 一周一次（85.50元）患者应于清晨空腹服用，需一满杯200ml白水送服，并保持上身直立体位至少30分钟后方可进食。若想取得较好的疗效，应至少连续服用3—6个月，并鼓励病人长期服药。福善美注意事项极少数病人发生药物返流，可引起食道溃疡。有食道炎、返流性食道炎者慎用。

老年人及肾功能轻中度不全的患者不需调整剂量。服用福善美的同时请记住补钙。

鲑鱼降钙素（SalmonCalcitonin,

Malcalcic,密盖息）鼻喷或注射鳗鱼降钙素衍生物（依降钙素，

Elcatonin，益盖宁）注射

中枢性镇痛作用抑制破骨细胞活性，抑制骨吸收，降低骨转换降钙素作用原理降钙素最适用于骨质疏松合并明显疼痛者短期镇痛考虑到治疗目的是提高BMD和预防骨折，最好联合用药第一次注射后需留院观察半小时以防发生过敏反应针剂止痛效果较鼻喷剂强S

选择性E雌激素R

受体M

调节剂不是雌激素，也不是孕激素，也不是其他激素与雌激素受体结合在某些组织中有雌激素样作用在某些组织中阻断雌激素的作用SERM的概念雷诺昔酚(易维特Raloxifene)部位临床例数剂量RR（95%CI）P值试验(mg/日)椎体骨折Ettinger682860/1200.60(0.50-0.70)

<0.01椎体外骨折Ettinger682860/1200.92(0.79-1.07)0.27