护理病历质量检查与评分标准(共3页)_第1页
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文档简介

1、精选优质文档-倾情为你奉上护理文书书写质量检查与评分标准 科室： 姓名： 住院号： 年 月 日项目检查内容分值检查方法及评分标准扣分原因扣分得分体温单（25分）楣栏填写完整、准确。诊断变更时，在续页上填写变更后的诊断。3分书写不规范一处扣0.5分，信息填写错误扣1分。在40-420C相应时间正确填写入院、转入、手术、分娩、外出、拒测、出院、死亡等。2分填写格式错误一项扣0.5分，漏填不得分。正确填写物理降温、体温不升等。2分填写格式错误一项扣0.5分，漏填不得分。测量体温、脉搏、呼吸次数符合护理常规及要求。5分漏测一次扣1分。记录血压、大便次数、出入水量、导尿、灌肠、体重及过敏试验等项目无错漏

2、。8分每漏一项扣1分，填写格式不正确每项扣0.5分，内容不准确、不真实每项扣2分。表格内各项连线、各种表示方法书写正确，绘图清晰、点圆线直、点线分明、粗细均匀、不过格、不涂改。5不符合要求扣1分，绘图整体不整洁扣1分。医嘱单（15分）医嘱须有本医疗机构具备独立执业资质的注册护士签名3分不符合要求不得分医嘱处理及时，执行时间及签全名。7分未及时执行、签名不全每处扣1分，执行时间与规范要求不符扣2分。按要求正确填写药敏试验结果。 5分未填写扣5分，填写不规范扣2分。护理记录单（40分）楣栏项目填写完整、准确。患者诊断发生变更时，在续页上填写变更后的诊断。5分书写不规范一处扣0.5分，信息

3、填写错误扣1分。有病情变化的患者及时在护理记录单上记录。护士长或上级护士及时审阅护理记录单5分未及时记录病情变化一次扣2分。未及时审阅或漏审阅1次扣1分。按要求及病情需要做好各项护理记录，记录内容真实客观、重点突出、连续，能及时、准确地反映病情。10分不符合要求或未及时记录一处扣1分，专科重要观察评估内容记录不全每项扣0.5分。危重（特殊观察）病人护理记录及时完成,并及时建立危重患者护理计划单，且落实到位。监测指标、原始数据正确。 8分未及时完成或监测指标不准确一处扣2分。输血患者护理记录符合要求，如发生输血反应的及时记录处理措施及效果7分记录不全面，每漏一项扣1分。手术护理记录单项目填写完整、准确、无漏项，签名清晰、无代签名5分填写不全面，每漏一项扣1分，签名不规范每处扣1分。各项评估单（8分）各项评估单项目记录完整准确，及时完成。8分填写不全面，每漏一项扣1分，未及时按标准要求完成不得分。各项指标监测记录单（5分）各项指标监测记录单项目填写完整，监测数据频次与医嘱相符。5分填写不全面，每漏一项扣1分，监测频次每少一次扣3分。住院病案首页（5分）填写完整、准确（仅护理部分）5分填写不全面，每漏一项扣1分。总体评价（2分）护理文书打印清楚、项目完整2分打印

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