院前急救记录书写基本规范_第1页
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文档简介

院前急救记录书写基本规范第一章基本要求第一条：院前急救病历是指医务人员在院前医疗活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的记录。第二条：院前急救病历书写是指院前急救医务人员在急救现场经过问诊、查体、协助检查、初步诊疗、现场救治及途中监护等医疗活动获取的有关资料，并进行概括剖析整理形成医疗活动记录的行为。第三条：院前急救病历书写应该客观、真切、正确、实时、要点突出。第四条：院前急救病历能够使用蓝色、黑色钢笔书写。第五条：院前急救病历书写应该使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等能够使用外文。第六条：院前急救病历书写应该文字工整，笔迹清楚，表述正确，语句通畅，标点正确。书写过程中出现错字时，应该用双线划在错字上，不得采纳刮、粘、除等方法掩饰或除掉本来的笔迹。第七条：院前急救病历应该依据规定的内容书写，并由有关的医务人员署名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应该经过在本医疗机构合法执业的医务人员批阅、改正并署名。深造医务人员应该由接收深造的医疗机构依据其胜任本专业的工作的实质状况认定后书写病历。第八条：上司医务人员有审察改正下级医务人员书写的病历的责任。改正时应该注明修他日期，改正人员署名，并保持记录清楚、可辨。第九条：急救医生一定在每班次结束前达成急救病历并上交。第十条：对依据有关规定需获得患者赞同方可进行的医疗活动（如特别治疗、手术、转送等）应该由患者自己签订赞同书。患者不具备完整民事行为能力时，应该有其法定代理人署名；患者因病没法署名时，应该由其近家属署名，没有近家属的，由其关系人署名；为急救患者，在法定代理人或近家属、关系人没法实时署名的状况下，可有医疗机构负责人或被受权的负责人署名。因实行保护性医疗举措，不宜向患者说明状况的，应该将有关状况通知患者近家属，由患者近家属签订赞同书，并实时记录，患者无近家属的或许患者近家属没法签订赞同书的，由患者的法定代理人或关系人签订赞同书。第二章院前急救记录书写要求及内容第十一条：院前急救记录的基本内容包含一般项目、病情记录、协助检查、救治记录、出诊结果及急救转归、完成病历的时间和署名。病人交接状况记录可作为附页。第十二条：一般状况包含病人基本资料、急救时间记录，病人基本资料包含病人姓名、性别、年纪、（民族、国籍、职业等内容可依据需要增添）单位或地址、联系电话、药物过敏史；急救时间记录包含出车时间、抵达病人身旁时间、抵达医院时间、病历达成时间。全部时间记录应该详细到分钟。第十三条：仔细书写现场评估资料。详尽记录专科及现场办理状况。如抵达现场，未见患者应记录出车时间、抵达现场时间、出车人、记录时间、并在现场办理中记录

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