护理文书书写规范

1、护理文书书写基本规范及要求一、基本要求根据卫生部病历书写基本规范机构推行表格式护理文书的通知（2010125）文件要求制定本规范。护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）者护理记录单、手术清点记录单。护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，医24护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。修改并签名。二、体温单填画要求体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。各项目

2、栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。【填写说明】：（或病案号入院日期，均使用正楷字体书写。一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。11（0729）11（其余只填写日期。住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。1414212生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。体温4042之间的记录：用红色水笔在 4042之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入院（急诊手术入院）、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按 24 小时制，精确到分钟，转入时间由转入科室填写。书写可

3、超过 40，破折号占两小格，如“入院九时十分”。急诊手术住院患者入院时间从患者进入手术室时间算起，其他患者入院时间从到达病房办理住院程序时间算起。表示。354240，仍画在相应位置。体温不升时，可将“不升”二字写在 35线以下。3030（下降（上升与降温前温度相连，体温无变化时在降温前温度外画红“”表示。（含新入院1病危（病重）、感染性疾病等患者按医嘱或专科护理常规处理。37表示，与前后之间不连线，即曲线在该时间格内间断。脉搏4/相连。心率用红“”表示，两次心率之间也用红直线相连。脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“”。与肛温重叠时在蓝“”内画红点“”表示；与口温重叠时在

4、蓝“”外画红“”表示。脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率，二者之间用红直线填满。呼吸以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数，用红色笔记录在呼吸栏目内。21在上方。使用呼吸机患者的呼吸以“R”表示，在体温单相应时间栏目内用黑色笔顶格画“R”。察和记录的内容。血压单位:毫米汞柱（mmHg）。记录方式：收缩压/舒张压（130/80）。在空格栏或护理记录单。入量单位：毫升（ml）。2424124/时间（小时数），1500/13。尿量单位：毫升（ml）或次/日。2424124/时间（小时数），1600/15。“”表示小便失禁，导尿以“C”表示，长期留置尿管以“C+”长期留置尿管尿量记录：量/C+/时间（小时数），

5、如：2800/C+/20；24时则不需写时间，如：3000/C+。大便单位：克（g）或次/日。24241其他情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记111量（ml）栏按医嘱或专科要求记录排出量，空格处填写排出液（引流、呕吐、痰等）2424/时间，如：痰量（ml），100/18。体重单位：公斤（kg）。测量并记录。特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重栏内可填上“卧床”。身高单位：厘米（cm）。求测量并记录。空格栏HIS院，可在系统中建立可供选择项，在相应空格栏中予以体现。三、医嘱单记录要求间。行者在医嘱单上签名。抢救结束后医生补记的口头医嘱执行护士应及时签全名和

6、执行时间。【填写说明】：（一）长期医嘱单长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中，由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。（二）临时医嘱单临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）四、护理记录单书写要求适用范围：病重、病危患者，病情发生变化、需要监护的患者。病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）院病历号（或病案号）录应当根据

7、相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则。按医嘱或专科要求及时观察病情变化、准确测量各项数值并记录。7:002424时间书写，用红笔上、下划线标识，签全名，然后记录在体温单上。6括病情变化、抢救时间及护理措施。病重（病危）患者出院、转入、转出科室应记录。门急诊留观危重病人按危重护理记录要求书写。【填写说明】：（一）楣栏：包括患者科室、床号、姓名、年龄、性别、住院病历号、入院日期、诊断。（二）项目内容：口服的各种食物（ml）和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。按医嘱要求及时、准确、详细记录，注明出、入量的具体时间，每班小结一次，记录在病情观察栏内。出量下的空格栏可填写需要增加的观察项目和内容。浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。体温（T），数据单位。脉搏(P)/心率/数值，不需要填写数据单位，脉搏短绌者同时记录脉率和心率。呼吸/写数据单位。血压单位为毫米汞柱值，不需要填写数据单位。血氧饱和度，单位为%。根据实际填写数值，不需要填写数据单位。/分需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。损、水肿等。管路护理。根据患者置管情况填写