人文性病史采集(讲义2012)

人文性采集病史的技能第一页，共五十三页。学习目标本模块课程结束后，学员将能够使用以下以患者为中心的技能向患者及家属询问病史：问候：无声的〔非语言性的〕问候：语言性的询问就诊原因问明患者的全部意向问清病史澄清患者的陈述辅助患者讲述核对伙伴关系第二页，共五十三页。录像观摩1..\..\人文视频\医患沟通技能－录像视频Video\3?模块三：病史采集?\1模块3：错误的病史采集.MPG请大家对录像发表意见：医生的表现？患者的反响？再看看正确的病史采集录像..\..\人文视频\医患沟通技能－录像视频Video\3?模块三：病史采集?\2模块3：正确的病史采集.MPG第三页，共五十三页。活动一：个人经验/经历练习讨论：采集病史的目的是什么？你或你同事以往采集病史的例子——好或不好的。目前工作中采集病史的困难有哪些？医生如何能做得更好？第四页，共五十三页。为什么要采集病史？采集病史的两个目的：了解病情了解患者第五页，共五十三页。目的一：了解病情通过进入科学的领域〔医生的专业〕了解病情采集病史以便：检验假设做出诊断第六页，共五十三页。目的二：了解患者通过进入患者的世界了解患者病史采集以便了解患者对疾病的反响来看病的期望第七页，共五十三页。专业知识是关键进入每个世界的钥匙：科学－－医学专业知识患者－－沟通技能沟通技能医疗技术第八页，共五十三页。可能出现的结果未进入患者的世界可能造成的后果1.治疗效果差2.不满意3.依从性不良……第九页，共五十三页。最终导致医生－－患者－－家属关系不和谐第十页，共五十三页。本模块的目标学习如何采集病史运用两个世界的概念第十一页，共五十三页。患者的障碍患者隐瞒病情是因为害怕：被评价医生的地位疾病〔否认〕难言之隐第十二页，共五十三页。医生的障碍医生的医学思维结构与能力更关注疾病阻碍医生进入患者的世界医生的时间限制在15分钟内走出患者的世界可能吗？第十三页，共五十三页。人文性采集病史沟通技能的核心

聆听第十四页，共五十三页。还没等我回过神，冷不丁的大夫问了一嗓：哪儿不舒服？

我答复：肚子，胃，其实是这样……还没等我说明情况，已经被她打断，又问：到底是哪儿！我深呼吸了一口，正要说明情况，大夫不耐烦的又打断我。她看着电脑里的画面，右手握着鼠标，说：说清楚，是痛还是怎么？那当下，我突然不知道该怎么去形容我的感受。我本来是胃痛，可一瞬间又有些难受。那种难受来自心，不来自其他。摘自?刘旋博客?第十五页，共五十三页。确实很不喜欢这样的场景,因为生病所以没力，又因为生病才渴望温情。可是几句话就已经断送了渴求。忍着自己的难过，想说点自己的情况，这酷女大夫终于结束了电脑操作，扭头看着我问：以前得过什么病？这……我得的大小病多着啦，您问哪个？还是说我该怎么答复，茫然。第十六页，共五十三页。这时妈妈终于可以找到说话的时机，对大夫说：她一直就有肠胃炎的毛病。大夫“嗯〞了一声，挥笔写了六个字在我病历上“习惯性肠胃炎〞。折腾了一个小时，抱着两盒药怅然假设失的离开了医院。回家的路上，我一直再想，究竟我空落的心情是由于医生对病人的态度如此冰冷，还是病人对医生的渴求太多奢望？第十七页，共五十三页。当然，所有事情都不能以点概全，一窥之斑，善良和蔼温情十足的好医生一定很多。只是试想，假以时日，所有的病人都不会再碰上任何一个冰冷的大夫，医院的温度是不是会变得不一样？

第十八页，共五十三页。示范医生：你好，最近感觉好些了吗?病人：不怎样，一种不太能说清楚的感觉，就有点难受。医生：有点难受，你觉得哪个部位比较不舒服？病人：我觉得可能是我的胃部问题，似乎有些痛…….第十九页，共五十三页。医生:你是不是担忧你的胃炎又复发了,我们一会儿可以对你的胃部做个仔细的检查。病人：这确实是我担忧的地方，我确实希望你能给我的胃部好好检查一下。第二十页，共五十三页。自然赋予我们人类一张嘴，两只耳朵，也就是让我们多听少说。

——苏格拉底第二十一页，共五十三页。聆听聆听的目的：为了了解患者的真实想法，鉴别、确认患者的问题鉴别患者表达的观点中哪些是重要的，哪些不太重要的为了表达你真诚为患者服务的态度第二十二页，共五十三页。聆听优秀的聆听者：通过积极的聆听让病人充分表达自己的意见，适时的鼓励，设身处地地分析病人关心的要点，及时支持、证实与肯定会让病人感到受尊重，沟通愉快会让患者感到你在用心为他服务第二十三页，共五十三页。聆听你关心他的问题，询问他的意见，在了解他的真正需求后提供解决之道。患者自然会愿意敞开心扉地与你交流第二十四页，共五十三页。聆听为了准确了解患者的需求，我们应当学习用三种耳朵来听别人说的话：1〕听听他们说出来的2〕听听他们不想说出来的3〕听听他们想说又表达不出来的第二十五页，共五十三页。聆听的五个层次1、层次最高2、每句话或许都进入大脑，但是否听出了真正的意思，值得疑心3、只听适合自己口味的4、“嗯……是的……对对对……〞外表上略有反响，其实心不在焉5、如同耳边风第二十六页，共五十三页。聆听聆听的形式：反响式聆听感觉式聆听〔设身处地的聆听〕第二十七页，共五十三页。反响式聆听以言词或非言词的方法向对方确认其所说的内容确实已听到，强调对患者的话的积极的反响，表现为以表情或声音做出反响鼓励对方继续发表意见。例如：是的……“我同意…〞“您能否再详细说明这一点…〞对…对…是这样……嗯……唔……是的…是这样的…第二十八页，共五十三页。感觉式聆听〔设身处地的聆听〕设身处地的聆听，出发点是为了了解而非为了反响，透过言谈明了一个人的观念、感受与内在世界设身处地并不仅仅是同情——同情掺杂了价值判断与认同设身处地的聆听还包括了解对方的观点和看法第二十九页，共五十三页。感觉式聆听〔设身处地的聆听〕设身处地的聆听是一种主动的聆听方式，它要求聆听者更加积极主动地参与到谈话者的思路中来第三十页，共五十三页。感觉式聆听〔设身处地的聆听〕转述对方意见，引起共鸣，加深对方对你想听到的支持意见的印象：连接词：

您的意思是……

换句话说……您是说……

让我试试能不能这样理解您的意思……第三十一页，共五十三页。感觉式聆听〔设身处地的聆听〕如何让自己有耐心地听？－－去除心中所有杂念，使自己完全注意说话者注意控制自己的思想－－不要猜测、打断对方，或者帮别人说完保持与谈话人的目光交流，控制自己的感觉：眼光专心注视对方，倾听效果在直视对方眼睛时最好学会控制自己的情绪：良好的倾听者永远会控制自己的情绪，尽所有努力客观地倾听第三十二页，共五十三页。CMDA三阶段检测表三个阶段1.早期：问候，就诊原因，意向2.中期：让病人陈述问题，辅助病人讲述，核对3.后期：伙伴关系第三十三页，共五十三页。早期：

1，2.问候1.非语言性的2.语言性的语调使用问候语眼神交流使用正式的称呼握手“很快乐见到您，楚先生。〞第三十四页，共五十三页。早期：

1，2.问候友好的语调和流露出热情与兴趣的眼神交流对于建立信任大有帮助见面的环境也很重要－－关着门的安静的房间，不会被联系铃或联系打断第三十五页，共五十三页。早期：

3.问明患者就诊原因进行一般询问：“那里不舒服？〞不要打断患者：在医生和患者的谈话中，平均18秒后医生打断病人，开始问医学问题记住－－就诊原因可能就是非医学的：由于生活压力，心理问题，为了减轻社会孤立感第三十六页，共五十三页。促使病人就医的主要原因Mcwhinney在?超越诊断?一文中详细描述和总结了促使病人就医的原因有七个方面：

〔1〕躯体的痛苦超过了忍受的限度：由于疼痛、躯体的痛苦、伤残带来的生活不能自理，已将患者折磨到不能忍受的程度，患者的目的是尽快解除痛苦。

〔2〕心理的焦虑到达了极限：焦虑是患者心理的长期困惑而导致的不安和痛苦的结合。焦虑对于患者是一个较为严重的问题，患者可以直接告诉医生原因，也可能患者无从说起，这就需要医生的沟通技巧和思维推理能力。第三十七页，共五十三页。促使病人就医的主要原因Mcwhinney在?超越诊断?一文中详细描述和总结了促使病人就医的原因有七个方面：

〔3〕出现信号行为：患者体验到自己出现的病症可能预示着某种疾病的先兆，希望医生能对此作出满意的解释。患者的这种感觉也可能确是疾病的表现，也可能是与疾病无关的误解。医生一方面要注意患者的健康信念模式〔即患者对问题的理解〕，另一方面要仔细分析其原因，以便早期发现问题并作一圆满的解释和处理。

〔4〕出于管理上的问题：要求医生开诊断证明、病假条、办理就业体检等。

〔5〕时机就医：以其它原因的时机接触医生，而顺便提及自己的病症。这些病症多半不被病人重视，多为带着亲属看病时联想到自己的某些病症而告知医生。时机性就医有时可发现患者的严重问题，不容无视。第三十八页，共五十三页。促使病人就医的主要原因Mcwhinney在?超越诊断?一文中详细描述和总结了促使病人就医的原因有七个方面：

〔6〕出于个人预防保健的目的：进行周期性的健康检查，如定期测血压、查尿糖等。

〔7〕随访：随访有医生进入患者家庭进行随访，或医生约患者定期来诊所随访，也有路遇患者的时机性随访。随访的目的性较强，一般出于医生的诊断、治疗、追踪病情、给患者支持的需要和保持良好的关系。随访是全科医生的一大特色，有助于密切医患关系，了解疾病全部演变过程，促进初级卫生问题的调查。第三十九页，共五十三页。早期：

4.问明患者的全部意向？“还有吗？〞－－直到患者说明她都说完了节省医生的时间！第四十页，共五十三页。中期：

5.问清病史开放性询问“请说得详细些〞，“然后呢？〞先开放，然后再缩小范围重点询问“讲讲您的胸痛〞“从什么时候开始痛？〞“疼痛有多剧烈？〞第四十一页，共五十三页。中期：

6.澄清患者的陈述“您的意思是……〞“头晕目眩，您是指……〞第四十二页，共五十三页。中期

7.辅助患者讲述1.非语言性的2.语言性的点头“嗯嗯〞重复患者最后的话理解病人的话第四十三页，共五十三页。中期：

8.核对为了确认理解无误，医生做概括性的陈述－－如：“请告诉我，对于您所说的，我的理解是否正确无误……〞第四十四页，共五十三页。晚期：

9.建立伙伴关系谈话用“我们〞以加强关系向体格检查过渡“接下来我们要做体格检查，之后我们可以坐下来讨论导致您的病症的可能原因。〞第四十五页，共五十三页。角色扮演练习第四十六页，共五十三页。案例分析性别：男35岁销售员问题：牙痛现病史：病人在过去2年中曾4次拔牙最近又做了一次口腔检查。这次口腔医生在第一次问诊中把大局部时间花在倾听他的述说上，拍了牙片，并决定不为其拔牙。病人感到十分满意。为什么满意？第四十七页，共五十三页。为什么满意？

过去的医生问的问题是：年龄、曾接受的治疗、疼痛的程度和时间新的口腔医生的问题是：“你认为疼痛是什么？〞“你希望我为你做什么？〞“拔牙能缓解疼痛吗？〞满意是因为：新医生想了解病人的想法，令病人感到被关注。第四十八页，共五十三页。有什么效果？病人感到自己愿意告诉口腔医生自己家庭的情况，如他对妻子健康的关心和担忧，她会因哮喘而不能外出。同时病人发现自己不能确定疼痛是否真正源于口腔。医生没有为其拔牙，而是建议他转诊，以求进一步检查。病人