等级医院评审课件

1、等级医院评审医学影像组检查方法解读1精品文档等级医院评审医学影像组检查方法解读1精品文档4.18.3提供规范的医学影像诊断报告有审核制度有疑难病例分析与读片制度有重点病例随访与反馈制度2精品文档4.18.3提供规范的医学影像诊断报告2精品文档4.18.3.1 C有诊断报告书写规范、审核制度与流程影像报告医师资质符合要求 抽查10份诊断报告，并核实报告医师的资质影像报告时限符合要求 抽查10份诊断报告，核实报告的时限有精确的报告时间诊断报告按照流程经过审核，有审核医师签名 抽查10份诊断报告3精品文档4.18.3.1 C有诊断报告书写规范、审核制度与流程3Q & A影像报告发出的精确时间应予注明

2、：所有报告精确到“时”所有报告精确到“分”普通报告精确到“分”急诊报告精确到“分”4精品文档Q & A影像报告发出的精确时间应予注明：4精品文档Q & A影像报告发出的精确时间应予注明：所有报告精确到“时”所有报告精确到“分”普通报告精确到“分”急诊报告精确到“分”5精品文档Q & A影像报告发出的精确时间应予注明：5精品文档Q & A影像报告发出的精确时间应予注明：所有报告精确到“时”所有报告精确到“分”普通报告精确到“分”急诊报告精确到“分”6精品文档Q & A影像报告发出的精确时间应予注明：6精品文档Q & A不符合影像报告时限要求的是:急诊报告30分钟普通门诊X线片2小时特殊X线检查2

3、4小时CT及MRI 48小时7精品文档Q & A不符合影像报告时限要求的是:7精品文档Q & A不符合影像报告时限要求的是:急诊报告30分钟普通门诊X线片2小时特殊X线检查24小时CT及MRI 48小时8精品文档Q & A不符合影像报告时限要求的是:8精品文档Q & A三级医院影像诊断报告审核医生应是：住院医师以上主治医师以上副主任医师以上主任医师以上9精品文档Q & A三级医院影像诊断报告审核医生应是：9精品文档Q & A三级医院影像诊断报告审核医生职称应是：住院医师以上主治医师以上副主任医师以上主任医师以上10精品文档Q & A三级医院影像诊断报告审核医生职称应是：10精品文档每月对诊断报

4、告质量进行检查，总结分析，落实改进措施PACS系统能为影像诊断提供诊断格式、流程以及审核、质量监管支持（工作量考核、阳性率、诊断符合率等）4.18.3.1 B11精品文档每月对诊断报告质量进行检查，总结分析，落实改进措施4.18.主管职能部门有监督检查，追踪评价，评价结果纳入对科室服务质量与诊断医师技术能力评价内容4.18.3.1 A12精品文档主管职能部门有监督检查，追踪评价，评价结果纳入对科室服务质量4.18.3.2 C有重点病例随访与反馈制度专人负责并定期召开疑难病例分析与读片会疑难病例分析与读片会主持人符合规定13精品文档4.18.3.2 C有重点病例随访与反馈制度13精品文档Q &

5、A疑难病例分析与读片会主持人应为：住院医师以上主治医师以上副主任医师以上或科主任主任医师以上14精品文档Q & A疑难病例分析与读片会主持人应为：14精品文档Q & A疑难病例分析与读片会主持人应为：住院医师以上主治医师以上副主任医师以上或科主任主任医师以上15精品文档Q & A疑难病例分析与读片会主持人应为：15精品文档重点病例随访与反馈记录疑难病例分析读片会记录和图像资料4.18.3.2 B16精品文档重点病例随访与反馈记录4.18.3.2 B16精品文档重点病例随访分析评价，改进诊断工作，提高诊断质量 检查定期分析评价记录 疑难病例分析与读片会参加人员覆盖科室诊断组80%人员 检查参会人

6、员签名4.18.3.2 A17精品文档重点病例随访分析评价，改进诊断工作，提高诊断质量 检查4.18.4有设备定期检测制度有环保制度有受检者及工作人员防护制度遵照实施并有记录18精品文档4.18.4有设备定期检测制度18精品文档放射安全管理相关制度与落实措施医学影像设备、场所定期检测制度与落实措施有放射性废物处理的相关规定并按规定执行 （核医学）影像检查室门口设电离辐射警告标志有医学影像科环境评估报告4.18.4.1 C19精品文档放射安全管理相关制度与落实措施4.18.4.1 C19精放射设备、场所的定期检测报告，并对超过标准的设备或场所及时处理的完整资料 放射废物处理登记和监管记录（核医学

7、） 专人负责安全管理工作4.18.4.1 B20精品文档放射设备、场所的定期检测报告，并对超过标准的设备或场所及时处常规安全检查记录（至少每季度一次）并根据检查结果，持续改进安全管理4.18.4.1 A21精品文档常规安全检查记录（至少每季度一次）并根据检查结果，持续改进安4.18.4.2 C机房放射防护器材与个人防护用品完整，保障医患防护需要对受检者敏感器官和组织进行屏蔽防护 现场检查影像科人员佩戴个人放射剂量计放射人员每年体检22精品文档4.18.4.2 C机房放射防护器材与个人防护用品完整，影像检查前医务人员应主动告知辐射对健康的影响指导受检者防护有新员工放射防护器材及个人防护用品使用方

8、法培训记录及讲座专人负责对放射剂量计进行收集、发放和监测结果反馈、登记有员工放射剂量监测数据分析，针对超标原因的改进措施（如有）4.18.4.2 B23精品文档影像检查前医务人员应主动告知辐射对健康的影响指导受检者防护4如何主动向受检者告知辐射对健康的影响：口头告知书面告知网站告知机房门口警示Q & A24精品文档如何主动向受检者告知辐射对健康的影响：Q & A24精品文档如何主动向受检者告知辐射对健康的影响：口头告知书面告知网站告知机房门口警示Q & A25精品文档如何主动向受检者告知辐射对健康的影响：Q & A25精品文档员工定期进行放射安全防护培训的证书或资料放射人员放射防护档案与健康档

9、案完整无放射安全（不良）事件4.18.4.2 A26精品文档员工定期进行放射安全防护培训的证书或资料4.18.4.2 4.18.4.3 C有放射安全事件应急预案有辐射损伤的具体处置流程和规范各相关科室和人员熟悉应急预案、相关流程以及本部门、本科室和本人职责 抽查27精品文档4.18.4.3 C有放射安全事件应急预案27精品文档有放射安全事件应急预案进行综合演练的记录4.18.4.3 B28精品文档有放射安全事件应急预案进行综合演练的记录4.18.4.3 有演练或安全事件的总结分析有整改措施并组织落实4.18.4.3 A29精品文档4.18.4.3 A29精品文档4.18.5科室质量与安全管理团

10、队质量与安全管理核心制度岗位职责质量安全指标全面质量管理与改进制度按规定开展质控活动并有记录30精品文档4.18.5科室质量与安全管理团队30精品文档质量控制指标 甲级片率/优良率废片率设备完好率/开机率大型设备检查阳性率诊断符合率差错、事故、不良事件发生率31精品文档质量控制指标 甲级片率/优良率31精品文档4.18.5.1 C科室质量与安全管理小组 主任、护士长、具备资质的质量控制人员科室质量管理员负责质量与安全管理具体工作质量与安全管理工作方案，教育、培训计划、质量与安全指标质量控制相关的规章制度、岗位职责、技术规范、操作常规医疗安全（不良）事件报告医疗差错事故的防范措施与报告、检查、处

11、置规范和流程32精品文档4.18.5.1 C科室质量与安全管理小组32精品文档Q & A科室质量与安全管理小组应由哪些人组成：科主任护士长具备资质的质量控制人员质量管理员33精品文档Q & A科室质量与安全管理小组应由哪些人组成：33精品文档Q & A科室质量与安全管理小组应由哪些人组成：科主任护士长具备资质的质量控制人员质量管理员34精品文档Q & A科室质量与安全管理小组应由哪些人组成：34精品文档开展质量与安全管理工作情况、工作资料和记录大型影像设备检查阳性率统计与分析随访情况，影像诊断与手术后符合率统计与分析检查随访病例列表，抽查10例随访核实病例4.18.5.1 B35精品文档开展质

12、量与安全管理工作情况、工作资料和记录4.18.5.1 下列哪项是错误的：疑难病例分析与读片会参加人员覆盖全科80%以上大型X线设备检查阳性率50%以上CT、MRI检查阳性率60%以上影像诊断与手术后符合率90%以上Q & A36精品文档下列哪项是错误的：Q & A36精品文档下列哪项是错误的：疑难病例分析与读片会参加人员覆盖全科80%以上大型X线设备检查阳性率50%以上CT、MRI检查阳性率60%以上影像诊断与手术后符合率90%以上Q & A37精品文档下列哪项是错误的：Q & A37精品文档科室质量与安全管理小组运用质量管理工具开展质量与安全管理，体现持续改进质量与安全管理考核结果应用于科室

13、和个人考核4.18.5.1 A38精品文档科室质量与安全管理小组运用质量管理工具开展质量与安全管理，体质量管理工具初级统计管理方法控制图、因果图、相关图、排列图、统计分析表、数据分层法、散布图等QC七工具运用这些工具，可以从经常变化的医疗过程中，系统地收集与服务质量有关的各种数据，并用统计方法对数据进行整理、加工和分析，进而画出各种图表，计算某些数据指标，从中找出质量变化的规律，实现对质量的控制39精品文档质量管理工具初级统计管理方法控制图、因果图、相关图、排列新工具（日本科技联盟1979）关系图法亲和图法系统图法矩阵图法PDPC法（过程决策程序图法)网络图法 流程图法 40精品文档新工具（日

14、本科技联盟1979）关系图法40精品文档下列哪项是错误的：放射安全检查记录应每季度一次放射人员健康体检应每年一次诊断报告质量检查记录应每月一次疑难病例分析与读片会应每天一次Q & A41精品文档下列哪项是错误的：Q & A41精品文档下列哪项是错误的：放射安全检查记录应每季度一次放射人员健康体检应每年一次诊断报告质量检查记录应每月一次疑难病例分析与读片会应每天一次Q & A42精品文档下列哪项是错误的：Q & A42精品文档下列哪项是错误的：疑难病例分析与读片会应专人负责安全管理和质量管理工作应专人负责放射剂量计收发、反馈和登记应专人负责应急管理工作应专人负责Q & A43精品文档下列哪项是错误的：Q & A43精品文档下列哪项是错误的：疑难病例分析与读片会应专人负责安全管理和质量管理工作应专人负责放射剂量计收发、反馈和登记应专人负责应急管理工作应专人负责Q & A44精品文档下列哪项是错误的：Q & A44精品文档质量管理quality management是指确定质量方针、目标和职责，并通过质量体系中的质量策划、质量控制、质量保证和质量改进来使其实现的所有管理职能的全部活动45精品文档质量管理quality management是指确定质量方QA和QCQuality Assurance 质量保证为使服务符合规定的质量要求，并提供足够的置信度所进行的一