高血压急症新认识与临床实践课件

1、高血压急症新认识与临床实践高血压急症新认识与临床实践高血压急症的有关数据1939年 Keith 和他的同事们发表了第一篇关于高血压危象的大样本临床调查，结论是：未经治疗的高血压危象年病死率达79%，中位数寿命为10.5个月 在临床应用降血压药物治疗高血压以前，大约7%的高血压病人属于高血压急症研究显示：1-2%的高血压患者将会发生高血压急症Keith NM, Wagener HP, Barker NW. Some different types of essential hypertension: their course and prognosis. Am J Med Sci 1939; 1

2、97:332343Laragh J. Laraghs lessons in pathophysiology and clinical pearls for treating hypertension. Am J Hypertens 2001; 14:837854McRae RPJ, Liebson PR. Hypertensive crisis. Med Clin North Am 1986; 70:749767Vidt DG. Current concepts in treatment of hypertensive emergencies. Am Heart J 1986; 111:220

3、2252高血压急症的有关数据1939年 Keith 和他的同事们发表“三率低”是急症发病的关键1。JNC VII 2. 胡大一，高血压急症新认识与临床实践。中国危重症急救医学2003年9月第15卷第9期 知晓率 治疗率 控制率 高血压急症 发病率美国 70% 59% 34% 1-2 % （占高血压患者）中国 30% 24% 6% 5%3“三率低”是急症发病的关键1。JNC VII 2. 高血压急症与亚急症美国高血压预防、检测、评价和治疗全国联合委员会7次报告（JNC7）中国高血压防治指南2005年修订版ESHESC2007 年高血压治疗指南高血压急症(Hypertensive emergenc

4、ies)： 血压严重升高（常180/120mmHg） 并伴发进行性靶器官功能不全的表现。 包括高血压脑病、颅内出血、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水肿、不稳定性心绞痛、主动脉夹层动脉瘤。高血压亚急症（Hypertensive urgencies）是高血压严重升高但不伴靶器官损害。4高血压急症与亚急症美国高血压预防、检测、评价和治疗全国联合委高血压急症和高血压亚急症的主要异同点高血压急症高血压亚急症症 状有可没有急性血压升高是是急性靶器官损害有无对近期预后有否影响有无住院需要不需要加强监护需要不需要治疗途径静脉口服血压下降速率控制性降压数小时至数天5高血压急症和高血压亚急症的主要异同点高血压急症

5、高血压亚急症症高血压急症的三层含义血压升高伴有心、脑、肾等重要靶器官功能急性损害临床综合症6高血压急症的三层含义血压升高8高血压急症的概念几点说明当血压升高到180/110mmHg或更高时，建议： -确定血压确实升高到这一水平 -寻找到脏器受损的表现，并会对短期预后产生 影响，则说明是高血压急症在急诊临床工作中，血压的高低并不总代表患者是否真正危重并不表现为显著的血压升高 如妊娠期或某些急性肾小球肾炎患者 并发急性肺水肿、主动脉夹层、心肌梗死 血压显著升高不伴靶器官受损 （SBP）220mmHg和（或）（DBP）140mmHg，7高血压急症的概念几点说明当血压升高到180/110mmHg或高血

6、压亚急症的几点说明血压升高不伴有脏器受损：一些症状如中度头痛，鼻衄，类眩晕感，耳鸣等，当没有脏器受损的客观表现时，不说明是重症，不会发展成不良的后果注射用降压药或口服速效降压药并不推荐用于无脏器受损的血压升高-初期快速的血压下降不改善长期的血压控制-突然血压的下降会伴随严重的神经系统并发症休息可以使血压下降。短时（几小时）的监测和重新测量是有必要的。监测中，如果血压数值仍然维持较高，通常需要对高血压进行处理8高血压亚急症的几点说明血压升高不伴有脏器受损：10高血压急症（综合症） 神经系统病变 高血压脑病 蛛网膜下腔出血 高血压颅内出血 心血管病变 急性左心衰竭/肺水肿 急性主动脉夹层动脉瘤 不

7、稳定心绞痛 急性心肌梗死伴有严重高血压 其他病变 子痫 嗜铬细胞瘤 急性肾衰竭伴有严重高血压 9高血压急症（综合症）11高血压急症的原因停药或调整用药不当应激重要脏器供血不足 高血压急症 - 一定有诱因！10高血压急症的原因停药或调整用药不当12高血压急症的病理生理全身血管抵抗血管收缩因子内皮细胞损伤 细小动脉纤维结节坏死缺血激发凝血和血小板，纤维素沉淀血管自动调节功能丧失恶性循环靶器官受损触发因素叠加于原有高血压的基础上11高血压急症的病理生理全身血管抵抗血管收缩因子内皮细胞损伤 细高血压急症的治疗原则 首先进行患者危险性评估高血压急症的基础综合处理（诱因、容量等）持续生命体征监测个体化治疗

8、方案（靶器官灌注、基础血压等）控制降压的节奏和目标合理选择静脉降压药，药物的两面性12高血压急症的治疗原则 首先进行患者危险性评估14高血压急症的药物治疗原则 使血压迅速下降到安全水平，以预防进行性或不可逆性靶器官损害又不使血压下降过快或过度，否则会引起局部或全身灌注不足保证靶器官的灌注13高血压急症的药物治疗原则 使血压迅速下降到安全水平，以预防进降低血压的顾虑脏器供血不足（组织灌注不足）药物对冠状动脉和脑血管的“窃血作用”扩血管药加重颅内压增高心率加快，氧耗增加降压药物的其他副作用主要的顾虑是：脑、心、肾14降低血压的顾虑脏器供血不足（组织灌注不足）16正确把握高血压急症的降压幅度慢性高血

9、压患者脑血流自动调节阈上调脑血流自动调节阈下限上限正常人 MBP 60mmHg 120 mmHg慢性高血压患者的 MBP 100-120mmHg 150-160mmHg灌注 低于下限-低灌注 高于上限-高灌注高血压患者自动调节阈的低限也有变异，注意个体差异脑血流量正常人高血压病人平 均 动 脉 血 压脑血管病病人15正确把握高血压急症的降压幅度慢性高血压患者脑血流自动调节阈上 除动脉夹层：30将血压降至正常 SBP 100mmHg1。JNC VIIMBP 220 mm Hg或者DBP 120 mm Hg (I类 C)，降压对预后影响的研究正在进行中，我们拭目以待。19Stroke. 2007;

10、38:1655-171119美国缺血性卒中指南（2007）动脉血压处理仍然矛盾，许多患者出血性脑卒中降压对脑循环的利弊仍不明确降压可减少再出血和脑水肿，但有可能加重脑缺血。处理较脑梗塞积极目前仍无临床试验证据降低颅内压重于降血压20出血性脑卒中22出血性卒中AHA/ASA Guidelines for Management of Spontaneous ICH in Adults 2007 Update21出血性卒中AHA/ASA Guidelines for Ma应维持脑血流灌注相对稳定 脑灌注压 = 动脉压 - 颅内压(ICP) MAP 80mmHg 心肌)硝苯地平尼卡地平硝苯地平ER/G

11、ITS非洛地平ER尼卡地平SR伊拉地平GITS贝尼地平巴尼地平伊拉地平尼伐地平尼莫地平尼群地平非洛地平尼鲁地平马尼地平拉西地平氨氯地平乐卡地平依福地平左旋氨氯地平贝尼地平西尼地平克维地平苯噻氮唑类PAA(动脉=心肌)地尔硫卓地尔硫卓SR苯烷胺类BTZ(动脉心肌)维拉帕米维拉帕米SR戈洛帕米塞帕米苯咪唑类(动脉心肌)美贝洛尔31钙拮抗剂（CCB）的分类类别第一代第二代第三代第四代新剂型(CCB 在高血压急症中的应用药物Kca-1值(nM)a)血管选择性b)尼卡地平主动脉心室肌0.40.112,0002,000硝苯地平3.00.9730380维拉帕米16030490180地尔硫卓1802013,0

12、0040001011001,00010,000100,00030,000200370a) Kca-1值是使Ca离子浓度一反应曲线向 右侧移动2倍的钙拮抗剂浓度（数值越小，抑制作用越大）b) 选择性=心室肌的Kca-1值主动脉的Kca-1值(n=521) MeanSEM-以家兔为研究对象，比较不同钙离子拮抗剂对氯化钙诱发收缩的抑制作用钙通道阻滞剂的不同血管选择性32CCB 在高血压急症中的应用药物Kca-1值(nM)a)血合贝爽注射剂对颅内压变化影响较小对象：实施外科血肿摘除术患者35例药剂：合贝爽注射剂12例，硝酸甘油注射剂13例，尼卡地平注射剂10例方法：各药物用药后，血压变化同等水平（平均

13、降低10mmhg以上）时颅内压的比较Neurological Research 16:97-99(1994)脑33合贝爽注射剂对颅内压变化影响较小对象：实施外科血肿摘除术患者尼卡地平双氢吡啶类钙通道阻滞剂（CCB）作用机制； 通过抑制血管平滑肌收缩扩张外周血管、冠状动脉、肾小动脉及脑动脉优势：1. 起效快，515分，作用持续46小时 2.血管选择性强， 冠脉的扩张大于外周血管 3. 与硫氮卓酮比心脏抑制作用较弱，对心肌 及传导系统无抑制作用 4. 增加肾血流量缺点：引起反射性心率加快，对急性心肌炎、心梗、左室流出道狭窄、颅内高压或脑出血时慎用34尼卡地平双氢吡啶类钙通道阻滞剂（CCB）36地尔

14、硫卓非二氢吡啶类钙拮抗剂起效时间510min，半衰期1.9h较好的血管选择性，扩张脑和冠脉，减轻心脏和脑缺血，对颅内压的影响小于尼卡地平。减少尿微量蛋白。具有负性肌力和负性频率（双重性）35地尔硫卓非二氢吡啶类钙拮抗剂37艾司洛尔心脏选择性超短效阻滞剂60秒内起效，作用持续1020min经红细胞酯酶快速水解进行代谢，不依赖肝肾功能适合于术中术后高血压36艾司洛尔心脏选择性超短效阻滞剂38乌拉地尔主要通过阻断突触后膜1受体而扩张血管，还可通过激活中枢5-羟色胺-1A受体，降低延髓心血管调节中枢交感神经冲动发放。起效时间5min扩张静脉的作用大于动脉降低肾血管阻力，增加肾血流量，肾功能不全可以使用

15、减轻心脏负荷、降低心肌耗氧量、改善心博出量和心输出量不增加颅内压，不干扰糖、脂肪代谢，无反射性心动过速37乌拉地尔主要通过阻断突触后膜1受体而扩张血管，还可通过激活硝酸甘油 由于硝酸甘油对动脉扩张弱，JNC VII未推荐其用于其它高血压急症，仅推荐用于高血压合并心梗/心绞痛冠脉综合征对于合并脑及肾损害高血压急症患者疗效不佳Paul E, et al. Hypertensive Crises challenges and management. CHEST 2007. JNC VII: ，年38硝酸甘油 由于硝酸甘油对动脉扩张弱，JNC VII未推荐舌下含服硝苯地平1980年代初，口服或舌下含服10mg硝苯地平胶囊是处理一过