围术期镇痛面面观

1、围术期镇痛面面观南京大学医学院南京军区总医院麻醉科 李伟彦第一页，共七十五页。提 纲术后疼痛及其危害术后疼痛治疗现状围术期镇痛的根底围术期镇痛新理念第二页，共七十五页。术后疼痛及其危害第三页，共七十五页。 由造成或有可能造成组织损伤的各种刺激引起的一种不愉快的感觉，常伴有痛苦的心理、情绪的感受。 - WHO 1979 疼痛是一种不愉快的感觉和情绪上的感受，伴随着现存的或潜在的组织损伤- IASP 1986A Woman in Tears 什么是疼痛？第四页，共七十五页。疼痛的内涵疼痛是由机体内外较强刺激所产生的临床病症疼痛的生理学意义在于机体对一定程度的痛觉迅速作出适应性防御反响，以发挥保护作

2、用疼痛是机体的主观感觉和体征，包含有生理和精神，情绪，体验等心理方面的因素疼痛的生理反响包括疼痛感觉和疼痛反响，疼痛反响可以是局部的或全身性反响慢性疼痛本身就是一种疾病第五页，共七十五页。美国疼痛协会(APS)主席声明:“If pain were assessed with the same zeal as other vital signs are, it would have a much better chance of being treated properly.1疼痛：第五大生命体征脉搏 血压体温呼吸疼痛: 第五大生命体征1American Pain Society Web sit

3、e.*Trademarks are the property of their respective owners.第六页，共七十五页。2001年在悉尼召开的第2届亚太地区疼痛控制学术研讨会提出：消除疼痛是根本的人权美国对疼痛的管理进行立法：2001年1月1日执行疼痛管理的新标准，对患者在诊治过程中的疼痛控制提高到人权的高度消除疼痛是人的根本权利2004年，国际疼痛研究学会（IASP）将2004年10月11日为首个“世界镇痛日”，主题为“缓解疼痛是人的一项权利” :/ painreliefhumanright /第七页，共七十五页。外科手术的本质对患者有益的损伤医生控制下的损伤 选择性，序贯性

4、疼痛！手术中麻醉手术后镇痛第八页，共七十五页。手术后疼痛来源手术后疼痛来源 术中手术切割皮肤、肌肉、神经、骨骼以及伤口牵拉、组织缺血等引起的伤害性刺激 术后伤害性刺激的传入，包括继发炎症反响和术中神经损伤后的异位神经活动两个时期的各种因素都参与中枢敏化和外周敏化过程第九页，共七十五页。手术后疼痛是急性伤害性疼痛疼痛急性疼痛持续时间短于1个月，常与手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关慢性疼痛持续3个月以上，可在原发疾病或组织损伤愈合后持续存在手术后疼痛临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛性质为急性伤害性疼痛 初始状态下未 充分控制术后慢性痛 手术后即刻发生的急性疼痛(可持续7天)第十页，共七十五页

5、。术后疼痛对机体的不利影响长期不利影响短期不利影响增加氧耗量心血管功能呼吸功能胃肠泌尿系统骨骼肌肉系统神经内分泌系统心理情绪睡眠障碍慢性疼痛行为改变成人术后疼痛处理专家共识2022版第十一页，共七十五页。疼痛的发生机制正常恢复疼痛缓解未恢复产生中枢神经系统重塑慢性痛痛觉过敏异常性疼痛疼痛的泛化损伤急性痛Brookoff D. Chronic Pain: A New Disease? Hosp Pract (Off Ed) 2000;35:45-52, 59第十二页，共七十五页。不充分治疗的后果住院期延长1,2持续上涨的医疗费用1,2 - 医疗资源消耗递增心理创伤1患者满意度下降1 运动能力下降

6、1 - 恢复期延长 - 肌肉萎缩 - 肺炎 诱发肌肉痉挛 -关节和脊柱 1、Cousins et al. Textbook of Pain. 1999:447-491.2、Zimberg SE. Manag Care Q. 2003;11:34-36. 急性疼痛治疗不充分可能转变成慢性疼痛第十三页，共七十五页。Rowbotham European Annual Meeting of Anaesthesiologists,2007 术后慢性痛普遍存在从腹股沟疝修补术到体循环大手术，术后慢性痛普遍存在，其发生率高达19%-56%，持续痛可达半年甚至数十年。-中国成人术后疼痛处理专家共识2022版英

7、国、美国术后慢性疼痛发生率2007年第十四页，共七十五页。从急性到慢性手术后疼痛Perkins和Kehlet研究说明：手术前因素：中到重度痛长于1个月、精神易激，屡次手术术中和术后因素包括：损伤神经、中到重度痛、放疗、化疗、精神抑郁，其中最突出的因素是术后痛控制不佳急性疼痛治疗不充分可能转变成慢性疼痛第十五页，共七十五页。CPPS的发生机制Scott S. Reuben, MD, Asokumar Buvanendran, MD. J Bone Joint Surg Am. 2007;89:1343-58周围伤害感受器敏化并进一步导致中枢敏化是慢性神经病理性疼痛的主要机制第十六页，共七十五页。

8、正常疼痛感受曲线疼痛反响的敏感性增强 伤害刺激强度异常痛敏刺激导致的疼痛强度疼痛反响的敏感性增强刺激导致的疼痛强度正常疼痛反响痛觉过敏0.99.21、 Samad TA, et al. Nature. 2001;410(6827):471-5.2 、Gottschalk A et al. Reg Anesth Pain Med. 2006; 31(1):6-13.疼 痛 强 度1068420从急性到慢性手术后疼痛第十七页，共七十五页。术后疼痛治疗的现状第十八页，共七十五页。您认为目前国内术后镇痛的状况是很好，患者及医生均满意较好，患者及医生一方满意很糟，患者及医生都不满意第十九页，共七十五页。

9、目前术后镇痛治疗并不理想所有疼痛轻度疼痛中度疼痛重度疼痛极重度疼痛1. Warfield & Kahn (1993)2. Apfelbaum et al. (2003)0102030405060708090100患者比例(%)19931771949238831347211820032中度到极重度: 62% - 71%患者疼痛类型第二十页，共七十五页。目前术后疼痛治疗-镇痛不全加拿大一项对 5,703例患者的调查显示1接受了多模式镇痛/指南但仍在术后24h表现为 中度至重度疼痛的患者 26.2%加拿大一项对180例患者的调查显示2 重度疼痛术后24 h 31% 55% 重度疼痛术后7天 20 %

10、 21%美国一项对175例患者的调查显示3中度-重度疼痛24 h60%重度疼痛24 h20%1McGrath B et al. Can J Anesth 2004;51:886912Watt-Watson J et al. J Nurs Management 2004;12:153613Pavlin DJ et al. J Clin Anesth 2004;16:2006第二十一页，共七十五页。治疗缺乏现象严重超过230万美国人每年经历术后痛 77%患者报告有术后痛80%的患者报告疼痛为中-重度超过一半的患者报告术后镇痛缺乏 US Census Bureau. Statistical Abst

11、ract of the United States: 2000 (120th ed):131.Warfield CA, Kahn CH. Anesthesiology. 1995;83:1090-4.Filos KS, Lehmann KA. Eur Surg Res. 1999;31:97-107.第二十二页，共七十五页。 中国人遭受疼痛折磨的状况如何 ? ! 传统观念疼痛与生俱来、疼痛不可防止 逃避就医恐惧：诊断、治疗 经济条件忍痛治病 医疗条件(无痛技术、人力、物力 医务人员认知度(所有疼痛均无益)第二十三页，共七十五页。围术期镇痛的根底第二十四页，共七十五页。围术期常用镇痛药物阿片类药

12、物 吗啡、芬太尼、舒芬太尼NSAIDs 非选择性NSAIDs 和选择性COX-2抑制剂钙通道阻滞剂 加巴喷丁、普瑞巴林2受体冲动剂可乐定NMDA受体拮抗剂 氯胺酮、右美沙芬局麻药 布比卡因、左旋布比卡因、罗哌卡因第二十五页，共七十五页。阿片类药物作用特点与阿片受体结合，阻断疼痛冲动传导1有效抑制重度疼痛1不会增加出血风险1无封顶效应2阿片类相关不良反响严重2,3容易形成耐受性及成瘾性3无抗炎作用不能抑制超敏，只能暂时阻断疼痛，无法抑制术后疼痛根源1Moreland LW et al. Rheum Dis Clin North Am. 1999;25:153-191.2Atcheson R et

13、 al. Management of Acute and Chronic Pain. 1998:23-50.3Power I et al. Surg Clin North Am. 1999;79:275-295. 作用机制 临床优势主要限制第二十六页，共七十五页。大手术后阿片类镇痛引发：恶心，呕吐，镇静，皮疹及尿储留I.M OpioidI.V PCA Opioid010203017%18.8%405032%Incidence (%)53.7%14.3%56.5%恶心镇静Epidural Opioid21.9%16.2%20.7%呕吐3.4%16.1%14.8%皮疹尿潴留 13.4%15.2%B

14、r J Anaesth. 2005 Nov;95(5):584-91. 阿片类药物相关不良反响第二十七页，共七十五页。阿片类药物不良反响延长患者住院时间Adapted from Wheeler M et al. The Journal of Pain. 2002;3:160. Urinary RetentionGI Side Effectsfentanylhydromorphonemeperidinemorphinesufentanilbuprenephrine11%12%4%32%24%13%051015202530354045505531.6%37.3%22.3%14.2%37.7%52.

15、2%Patients (%)阿片类导致尿潴留和恶心呕吐发生率(Pooled results from studies and case reports from 1990 to 2000)第二十八页，共七十五页。副作用便秘最常见；恶心、呕吐30%；尿潴留 5-30%1眩晕6%；镇静与感觉异常1瘙痒、皮疹呼吸抑制。严重时可出现呼吸暂停、深昏迷、循环衰竭、心脏停搏、死亡1 多数阿片类药物只能暂时缓解疼痛病症，且镇痛疗效维持时间较短，患者不断感觉到疼痛，不断追加阿片类药物，进一步加重临床副作用1特殊问题长期应用可使机体产生耐受性和成瘾性1突然中断使用可出现戒断病症1 1 .麻醉药品临床使用与标准化管

16、理培训.2 .杨世杰. 药理学.人民卫生出版社.2001.阿片类药物带来的临床问题?第二十九页，共七十五页。NSAIDs类药物作用机制Adapted from Needleman P et al. J Rheumatol. 1997;24(Suppl 49):7. 花生四烯酸COX-1(根底酶)COX-2(诱导酶)胃肠道肾脏血小板炎症部位巨噬细胞滑液纤维细胞X选择性COX-2抑制剂()传统NSAIDs前列腺素前列腺素第三十页，共七十五页。非选择性NSAIDs作用特点同时抑制COX-1和COX-2，从而抑制前列腺素表达1具有抗炎作用1无阿片类相关不良反响1降低运动性疼痛2多模式镇痛1胃肠道不良反

17、响，尤其对于会发生应激性溃疡的术后患者更加危险1影响血小板功能，增加围术期出血风险1封顶效应3肾脏功能衰竭患者慎用1Power I et al. Surg Clin North Am. 1999;79:275-295.2Grass JA, Sakima NT, Valley M, et al. Assessment of ketorolac as an adjuvant to fentanyl patient-controlled epidural analgesia after radical retropubic prostatectomy. Anesthesiology. 1993;78

18、:642-648.3Atcheson R et al. Management of Acute and Chronic Pain. 1998:23-50.作用机制 临床优势主要限制第三十一页，共七十五页。非选择性NSAIDs显著增加出血时间降低血小板聚集能力2延长出血时间2对于手术患者可能会引发严重后果2 1Data on file. Integrated Summary of Safety Information. August 26, 2000. Pfizer Inc., New York, NY.2Noveck RJ et al. Clin Drug Invest. 2001;21:46

19、5-476. 第三十二页，共七十五页。通过特异性抑制COX-2从而抑制前列腺素的表达1抗炎作用，有效抑制运动性疼痛2不影响血小板功能3无阿片类相关不良反响2更好的胃肠道平安性1多模式镇痛2封顶效应5肾脏功能衰竭患者慎用5 1Needleman P et al. J Rheumatol. 1997;24(suppl 49):6-8. 2Power I et al. Surg Clin North Am. 1999;79:275-295.3Noveck RJ et al. Clin Drug Invest. 2001;21:465-476.4FDA Web site.5Atcheson R, Ro

20、wbotham DJ. Pharmacology of acute and chronic pain. In: Rawal N, ed. Management of Acute and Chronic Pain. London, England: BMJ Books; 1998:23-50. 选择性COX-2抑制剂作用特点作用机制 临床优势主要限制第三十三页，共七十五页。有效抑制运动性疼痛不良反响少与阿片类药物联合应用，可增效镇痛作用并延长镇痛时间多模式镇痛 需通过椎管内用药、区域神经丛或外周神经干阻滞以及局部浸润等方法 局部麻醉药作用特点作用机制 临床优势主要限制 Na通道阻滞剂第三十四页，

21、共七十五页。给药途径和给药方案全身给药局部给药口服给药、肌肉注射给药、静脉注射给药局部浸润、外周神经阻滞、硬脊膜外腔给药第三十五页，共七十五页。 局部给药局部浸润简单易行，适用于浅表或小切口手术如阑尾切除、疝修补术、膝关节镜检术等也可以切口长效局麻药浸润，减少全身镇痛药的用量局麻药中加入阿片类药物，可增效镇痛作用并延长镇痛时间适用于相应神经丛、神经干支配区域的术后镇痛。例如肋间神经阻滞、上肢神经阻滞(臂丛)、椎旁神经阻滞、下肢神经阻滞(腰丛、股神经、坐骨神经和腘窝)等病人可保持清醒，对呼吸、循环功能影响小，特别适于老年、接受抗凝治疗病人和心血管功能代偿不良者使用导管留置持续给药，可以获得长时间

22、的镇痛效果适用于胸、腹部及下肢手术后疼痛的控制其优点是：不影响神智和病情观察，镇痛完善，也可做到不影响运动和其他感觉功能手术后T3T5硬膜外腔镇痛，可改善冠状动脉血流量，减慢心率，有利于纠正心肌缺血在下腹部和下肢手术，几乎可以完全阻断手术创伤引起过高的应激反应局部浸润硬脊膜外腔给药外周神经阻滞第三十六页，共七十五页。 全身给药口服给药肌肉注射给药临床应用神志清醒的、非胃肠手术和术后胃肠功能良好患者的术后轻、中度疼痛的控制也可在术后疼痛减轻后，以口服镇痛作为延续用作其他给药途径的补充(如预先镇痛(或多模式镇痛的组份适用于门诊手术和短小手术术后单次给药优点无创、使用方便、患者可自行服用肌注给药起效

23、快于口服给药缺点肝-肠“首过效应”以及有些药物可与胃肠道受体结合，生物利用度不一药物起效较慢，调整剂量时既应考虑药物的血液达峰时间，又要参照血浆蛋白结合率和组织分布容积注射痛、单次注射用药量大、副作用明显重复给药易出现镇痛盲区常用药物对乙酰氨基酚、非选择性NSAIDs、选择性环氧化酶-2抑制药、可待因、曲马多、羟可酮、氢吗啡酮、丁丙诺啡，以及对乙酰氨基酚与曲马多或羟可酮的口服复合制剂或上述药物的控、缓释制剂NSAIDs(酮洛酸、氯诺昔康、美洛昔康、帕瑞昔布)、曲马多、哌替啶和吗啡的注射剂注意事项禁用于吞咽功能障碍(如颈部手术后)和肠梗阻患者术后重度恶心、呕吐和便秘者慎用连续使用不超过35天第三

24、十七页，共七十五页。静脉注射给药单次或间断静脉注射给药 持续静脉注射给药适用于门诊手术和短小手术药物血浆浓度峰谷比大，易出现镇痛盲区，需按时给药静脉炎、皮下渗漏为常见并发症常用药物有NSAIDs(酮洛酸、氯诺昔康、氟比洛芬酯、帕瑞昔布)、曲马多和阿片类(哌替啶、吗啡、芬太尼、舒芬太尼)的注射剂一般先给负荷量，迅速到达镇痛效应后，以维持量维持镇痛作用由于术后不同状态疼痛阈值变化，药物恒量输注的半衰期不等，更主张使用病人自控方法，到达持续镇痛和迅速制止爆发痛第三十八页，共七十五页。围术期镇痛新理念第三十九页，共七十五页。您认为术后镇痛是谁的职责术后镇痛是麻醉科医生的工作术后镇痛是外科医生的工作术后

25、镇痛需麻醉科与外科共同的负责第四十页，共七十五页。手术后疼痛的治疗术后疼痛管理的目标迅速、持续地消除疼痛，防止转为慢性疼痛控制药物不良反响到达最佳答案的躯体和心理功能最大限度地提高生活质量不同手术术后疼痛特点不同，对疼痛控制要求也不一?成人手术后疼痛处理专家共识(2022)?第四十一页，共七十五页。术后疼痛治疗缺乏的主要原因1理念落后2缺少组织3管理缺乏第四十二页，共七十五页。更新理念第四十三页，共七十五页。病人自控镇痛Patient Controlled Analgesia)术后镇痛最常用和最理想的方法适用于手术后中到重度疼痛 起效较快无镇痛盲区血药浓度相对稳定及时控制爆发痛用药个体化满意度

26、高疗效与副作用比值大优点第四十四页，共七十五页。根本要素保证术后到达稳定的、持续的镇痛效果。静脉PCA时，对芬太尼等脂溶性高、蓄积作用强的药物应不用恒定的背景剂量或仅用低剂量术后立刻给予，药物需起效快，剂量应能制止术后痛，防止术后出现镇痛空白期使用速效药物，迅速制止爆发痛。一般冲击剂量相当于日剂量的1/101/12保证在给予第一次冲击剂量到达最大作用后，才能给予第二次剂量，防止药物中毒负荷剂量持续剂量冲击剂量锁定时间第四十五页，共七十五页。PCA不同给药途径静脉PCA皮下PCA硬膜外PCA外周神经阻滞PCA英文缩写PCIA PCSA PCEA PCNA 临床应用适用于术后中、重度疼痛适用于静脉

27、穿刺困难的病人适用于术后中、重 度疼痛神经丛或神经干留置导管采用PCA持续给药常用药物阿片类药(布托啡诺、吗啡、芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼)和曲马多吗啡、氯胺酮和丁丙诺啡。哌替啶具有组织刺激性不宜用于PCSA常采用低浓度罗哌卡因或布比卡因等局麻药复合芬太尼、舒芬太尼、吗啡、布托啡诺等药物0.2%罗哌卡因、0.1%0.125%布比卡因、0.1%0.2%左旋布比卡因第四十六页，共七十五页。PCA镇痛疗效评估 VAS 01，镇静评分01分，无明显运动阻滞PCA泵有效按压数/总按压数比值接近1，没有采用其他镇痛药物镇痛疗效评估最大镇痛作用最小副作用副作用轻微或缺如病人评价满意良 好第四十七页，共七十五

28、页。疼痛的发生机制外周神经元脊髓背角背根神经节疼痛外周伤害感受器损伤脊髓丘脑束1.转化有害刺激在疼痛受体被转换成神经冲动2.传导神经冲动被传导至中枢神经系统3.调节来自脑的神经冲动下行途径调节疼痛感觉 4.感知 感觉到疼痛手术创伤原有疾病多模式镇痛第四十八页，共七十五页。作用缓解生理学机制可能的措施转化刺激/转导精细的手术操作/预防刺激敏化炎症反应 抗炎药(COX-2抑制剂 )外周敏化COX-2抑制剂 局部麻醉药传导 次级感觉传入/异位兴奋 局麻药切皮前和后局部注射辅助的注射剂使用止血带 直接的神经损伤 调节阿片受体 阿片类药钙通道钙通道阻滞剂(加巴喷丁、普瑞巴林)NMDA 受体 NMDA受体

29、拮抗剂（氯胺酮）中枢敏化COX-2抑制剂/局麻药 感知上行通路和患者教育 下行通路抗焦虑药情绪反应 阿片类药Robert Hallivis,et al. Clin Podiatr Med Surg. 2022 (25) 443-463.药物镇痛靶点第四十九页，共七十五页。多模式镇痛(multimodal analgesia)联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法由于每种药物的剂量减小，副作用相应降低，镇痛作用相加或协同，从而到达最大的效应/副作用比镇痛药物的联合应用：阿片类或曲马多、对乙酰氨基酚、NSAIDs；阿片类与局麻药联合用于PCEA；加巴喷丁、普瑞巴林、氯胺酮、可乐定等也可与阿片类药

30、物联合应用镇痛方法的联合应用局部麻醉药切口浸润区域阻滞或神经干阻滞+全身性镇痛药NSAIDs或曲马多或阿片类 在脑脊液中浓度较高的COX-2抑制剂如帕瑞昔布术前开始使用具有抗炎、抑制中枢和外周敏化作用，并可降低术后疼痛转化成慢性疼痛的发生率。第五十页，共七十五页。镇痛药物的联合应用 阿片类或曲马多与对乙酰氨基酚联合 对乙酰氨基酚的每日量1.52.0 g，可节俭阿片类药物20%40%对乙酰氨基酚与NSAIDs联合两者各使用常规剂量的1/2，可发挥镇痛协同作用阿片类或曲马多与NSAIDs联合使用常规剂量的NSAIDs可节俭阿片类药物20%50%，尤其是可能达到患者清醒状态下的良好镇痛。在脑脊液中浓

31、度较高的COX-2抑制剂(如帕瑞昔布)术前开始使用具有抗炎、抑制中枢和外周敏化作用，并可降低术后疼痛转化成慢性疼痛的发生率。阿片类与局麻药联合用于PCEA(阿片受体激动-拮抗剂布托啡诺亦可单独或与NSAIDs、对乙酰氨基酚、曲马多等合用于PCIA，与局麻药合用于PCEA)氯胺酮、可乐定等也可与阿片类药物联合应用，偶尔可使用三种作用机制不同的药物实施多靶点镇痛。第五十一页，共七十五页。镇痛方法的联合应用 主要指局部麻醉药切口浸润(区域阻滞或神经干阻滞)与全身性镇痛药(NSAIDs或曲马多或阿片类)的联合应用。病人镇痛药的需要量明显降低，疼痛评分减低，药物的不良反响发生率低。第五十二页，共七十五页

32、。Peripheral Nerve BlocksRegional Anesthesia for the New Millennium Horlocker T, RAMP 1998:23;237-40“Peripheral nerve blocks have many advantages and represent alternative regional techniques for both intraoperative anesthesia and postoperative analgesia“Nearly all of the studies investigating the ro

33、le of regional anesthesia and analgesia in perioperative outcomes involve spinal or epidural techniques第五十三页，共七十五页。299 项随机对照研究在3天的观察内，各种联合用药用于硬膜外镇痛的疗效均优于静脉PCA硬膜外单纯使用吗啡除外对于静息痛和非静息痛来说，持续输注效果均优于PCEA但PONV和运动阻滞发生率更高，瘙痒发生率更低硬膜外联合应用局麻药和阿片类药物的效果优于硬膜外单纯应用阿片类药物“总之，无论使用何种镇痛药物，采用哪一硬膜外节段，用于何种类型的疼痛，硬膜外术后镇痛均优于静脉PC

34、A。第五十四页，共七十五页。Combined general and continuous regional anaesthesia for extensive shoulder or humerus/elbow surgery is frequently used in Europe 第五十五页，共七十五页。Combined General and Regional Anaesthesia for Elderly PatientsPerioperative pain management for tibia plateau fracture with continuous lateral p

35、opliteal block in an 82 years old lady 第五十六页，共七十五页。 Subcutaneous/Incisional and Intraarticular Catheter for Postoperative Pain Control第五十七页，共七十五页。多模式镇痛：多种药物和多种方法的联合轻度疼痛中度疼痛重度疼痛如: 腹股沟疝修补术静脉曲张腹腔镜检查如: 髋关节置换术子宫切除术颌面外科如: 开胸术上腹部手术大血管(主动脉)手术全膝、髋关节置换术(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润(2)NSAIDs (排除禁忌证) (3)硬膜外局麻药复合阿片类或外周神经阻滞或

36、神经丛阻滞或曲马多或阿片类药物注射(PCIA)(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润(2)NSAIDs(排除禁忌证)(3)外周神经阻滞(单次或持续注射)或曲马多或阿片类药物注射(PCIA)(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润(2)NSAIDs(排除禁忌证)(3)区域阻滞加弱阿片类药物或曲马多或必要时使用小剂量强阿片类药物静脉注射成人术后疼痛处理专家共识2022版第五十八页，共七十五页。已经被众多的疼痛管理协会所推荐世界卫生组织美国疼痛协会美国老年协会美国风湿病学会欧洲风湿病学会美国药物指导协会美国主任医师协会第五十九页，共七十五页。预先镇痛Kissin I. Anesthesiology.2000,

37、93:1138-1143.Pogatzki-Zahn EM, Zahn PK. Curr Opin Anaesthesiol. 2006,19:551-555.普遍理解的临床和实验研究中采用的超前镇痛定义是指切皮前给予的有效镇痛治疗对术后急性期疼痛、镇痛药物需求以及慢性疼痛的影响，且此影响应当超越切皮前给予的镇痛治疗的作用时间从强调治疗时间的术前镇痛转移到采用持续的、多模式的镇痛。通过阻止痛敏感状态形成的预防性镇痛取得完全的、长时间的、覆盖术前、术中、术后的有效镇痛手段，降低术后慢性疼痛的发生超前镇痛preemptive analgesia预先镇痛Preventive Analgesia第六十

38、页，共七十五页。严密组织疼痛护士麻醉医生心理医生神职人员临床专科医生患者药剂师镇痛效劳机构Acute Pain Service，APS第六十一页，共七十五页。镇痛效劳机构Acute Pain Service，APS定义作用目标 急性疼痛管理组(APS) 是指对手术病人、分娩产妇或其他急性疼痛患者进行治疗和管理的组织或团队治疗术后痛、创伤痛和分娩痛推广术后镇痛必要性的教育和疼痛评估方法提高手术病人的舒适度和满意度降低术后并发症迅速、持续地消除疼痛，防止转为慢性疼痛控制药物不良反应达到最佳的躯体和心理功能最大限度地提高生活质量第六十二页，共七十五页。急性疼痛管理组织的运作方式镇痛策略的制订麻醉科医

39、师术毕前通知APS，选择镇痛方法，开出相应医嘱镇痛措施的执行PACU护士准备药物、设备，登记和标准化镇痛技术。镇痛措施的执行病人主管医师和护士接收病人，监测和评估镇痛，与APS联系 APS组成人员麻醉科医师，PACU和病房护理人员，也可吸收外科专业医师APS的任务定期巡视镇痛病人，检查镇痛装置的运行或医嘱执行情况，评估治疗效果及副作用，处理相关问题第六十三页，共七十五页。加强管理第六十四页，共七十五页。Acute Pain Service - Ward GuideCheck-up rounds-resident and ward nurseAt least once a day- Check

40、catheter insertion site - Assess effectiveness- Analyse indications critically- Careful documentationIn case of insufficient effectiveness- Catheter positioned correctly? Dislocated?- In case of partial effectiveness: injection of a bolus- Supplemental analgesia (NSAID, opioid orally) as needed - Ad

41、ditional pain medication when removing catheterDuration of treatment- Up to 4-5 days depending on the indication 第六十五页，共七十五页。疼痛评估疼痛强度评分法视觉模拟评分法VAS数字等级评定量表NRS语言等级评定量表VRSWong-Baker面部表情量表治疗效果的评估第六十六页，共七十五页。疼痛的评估“如鱼饮水，冷暖自知第六十七页，共七十五页。治疗效果的评估评估静息和运动时的疼痛强度在疼痛未稳定控制时，应反复评估每次药物治疗/方法干预后的效果。原那么上静脉给药后5-15min、口服用药后1h应评估治疗效果；对于PCA患者应该了解无效按压次数、是否寻求其他镇痛药物疼痛和对治疗的反响包括副作用均应清楚地记录在表上对突如其来的剧烈疼痛，尤其是生命体征改变(如低血压、心动过速或发热)应立即评估，同时对可能的切口裂开、感染、深静脉血栓等情况作出新的诊断和治疗疼痛治疗结束时应由患者对医护人员处理疼痛的满意度，及对整体疼痛处理的满意度分别做出评估。可采用VAS评分，“0为不满意，“10为十分满意第六十八页，共七十五页。镇痛的管理 术后镇痛观察记录 术后镇痛随时调整 副作用及时处理第六十九页，共七十五页