企业高管人员调查表完整版

1、企业高管人员调查表66L8-68PNN调查表一（男士/女士）：鉴于*股份有限公司拟于全国中小企业股份转让系统挂牌，根据相关法律、法规 及规范性文件之规定，现特向阁下核查截至本调查表签署日的以下情况，请阁下如实填写并 提供有关材料。至挂牌前如有情况变动请及时书面告知我们，重新填写此表。本调查表仅供本次挂牌目的之使用。如填写内容超出本表格（如有多个兄弟姐妹、多个子女等情况），请自行附页于后。1、请阁下填写以下基本信息，并提供阁下现行有效的身份证件（包括居民身份证、护照等）阁下姓名曾用名性别民族出生日期国籍拥有哪些国家或地区的长期居留权身份证上登记的住所现住址身份证/护照号码工作履历工作期间工作单位

2、或兼职单位职务关系密切的家庭成员基本信息与阁下的关系配偶子女子女的配偶姓名身份证号码工作单位职务持有公司股份数量与阁下的关系夫亲母亲姓名身份证号码工作单位职务持有公司，股份数量与阁下的关系配偶的父亲配偶的母亲子女配偶的父亲子女配偶的母亲姓名身份证号码工作单位职务持有公司，股份数量与阁下的关系兄弟前者配偶前者子女前者父亲前者母亲姓名身份证号码工作单位职务持有公司，股份数量与阁下的关系姐妹前者配偶前者子女前者父亲前者母亲姓名身份证号码工作单位职务持有公司，股份数量与阁下的关系配偶姐妹前者配偶前者子女前者父亲前者母亲姓名身份证号码工作单位职务持有公司股份数量与阁下的关系配偶兄弟前者配偶前者子女前者父

3、亲前者母亲姓名身份证号码工作单位职务持有公司，股份数量2、阁下是否持有公司的股份（ 请在括号内打“”表示）是（）否（）若是，请填写阁下持有股份的数量：万股，占公司现有总股本的比例：若否，则阁下无需填写本调查表第3、4、5条内容。3、阁下所持有的公司股份是否存在权属纠纷或潜在纠纷？（请在括号内打”表示）是（）否（）若是，请说明有关股权权属纠纷或潜在纠纷的具体情况，并提供相关材料。4、阁下所持有的公司股份是否存在质押、抵押、担保、冻结或其他权利限制等情形（请在括号内打“”表示）是（）否（）若是，请说明具体情况，并提供股份质押合同及其担保的主债务合同、股份质押登记证明 及其他相关材料。5、阁下目前所

4、持有的公司股份是否为自有股份（请在括号内打“”表示）是（）否（）若否，请说明具体情况（包括但不限于：受何人委托、以何种方式代他人持有公司股份， 委托、信托持股期限，有无办理委托、信托持股登记手续等），并提供委托人的身份证件 或营业执照、委托持股合同、信托合同及其他相关材料。6、阁下是否存在以委托持股、信托或其他方式通过他人持有公司股份之情形？（请在括号内打“”表示）是（）否（）若是，请说明具体情况，并提供委托持股合同、信托合同及其他相关材料。7、阁下目前在公司担任职务为：。除此之外，阁下是否还在其他单位担任职务（请在括号内打“”表示）是（）否（）若是，请阁下如实填写下表：阁下其他任职单位名称该

5、单位经营范围（或主营业务、主要产品）阁下担任的职务及是 否领取薪酬8、如阁下担任公司董事、监事、高级管理人员职务的，请阁下确认：阁下是否已经了解与挂 牌有关的法律法规，知悉挂牌公司及其董事、监事和高级管理人员的法定义务和责任（请在括号内打“”表示）是（）否（） 9、阁下是否投资或参加控股、参股除公司以外的其他法人或组织?（请在括号内打”表示）是（）否（）若是，请阁下如实填写下表:阁下投资控股、参股或参加的本公司以 外的其他法人或组织名称该单位经营范围（或主营业 务、主营产品）阁下的持股比例10、与阁下关系密切的家庭成员（参见本表前述所列范围）是否投资控股、参股或参加除公 司及其控股子公司以外的

6、其他法人或组织？（请在括号内打“”表示）是（）否（）若是，请阁下如实填写下表:家庭成员姓名与阁卜的关系所投资的法人或其他组织的名称该单位的主营业务该家庭成员的持 股比例11、阁下与公司其他自然人股东、董事、监事、高级管理人员和核心技术人员之间，是否存 在父母、配偶、配偶的父母、子女、子女的配偶、子女配偶的父母、兄弟姐妹、兄弟姐妹的 配偶、配偶的兄弟姐妹等亲属关系或三代以内的其他直系、旁系亲属关系（请在括号内打“”表示）是（）否（）若是，请阁下如实填写下表:姓名与阁卜的关系持有公司股份数量（股）担任职务12、阁下是否存在以下情形:（1）负有数额较大的到期未清偿债务；（2）未偿还经法院判决、裁定或

7、仲裁机构裁决应当偿付的债务；（3）被法院、检察院、公安机关采取强制措施；（4）受到仍然有效的法院判决、裁定或仲裁机构裁决的限制？（请在括号内打“”表示）是（）否（）若是，请阁下说明具体情况，并提供相关材料。13、阁下是否存在可以预见的或者尚未了结的诉讼（含刑事诉讼、民事诉讼、行政诉讼）、 仲裁或行政处罚案件（请在括号内打“”表示）是（）否（）若是，请说明具体情况（包括但不限于：受理案件的法院或仲裁机构的名称、提起诉讼 或仲裁的日期、案件当事人和代理人、案由、诉讼或仲裁请求、可能出现的处理结果或 已生效法律文书的主要内容、正在进行行政调查的政府机关名称、行政处罚案件情况 等），并提供相关材料（包括但不限于起诉状、判决书、裁定书、裁决书、调解书、行 政处罚决定等）。本人郑重声明并承诺：以上填写内容以及本人提供的全部材料均真实、准确、完整，不 存在任何