骨质疏松症规范诊治

1、骨质疏松症的规范诊治第一张，PPT共八十九页，创作于2022年6月骨质疏松症被忽视的公众健康问题第二张，PPT共八十九页，创作于2022年6月 骨质疏松症的定义 骨质疏松症（Osteoporosis）是一种疾病。 特征:骨量下降，及由于骨量下降而导致的非创伤性骨折。 定义：原发性骨质疏松症是以骨量减少，骨的微观结构退化为特征的，致使骨的脆性增加以及易于发生骨折的一种全身性骨骼疾病第三张，PPT共八十九页，创作于2022年6月正常骨骼骨质疏松性骨骼第四张，PPT共八十九页，创作于2022年6月第五张，PPT共八十九页，创作于2022年6月骨质疏松症：问题的严重性发病率高 -中国4000-8000

2、万人患病 60到70岁的妇女发病率为1/3 80岁或80岁以上的妇女发病率为2/3 中国骨质梳松白皮书 2009第六张，PPT共八十九页，创作于2022年6月骨质疏松症：问题的严重性 致残率 病死率 明显增高中国骨质梳松白皮书 2009第七张，PPT共八十九页，创作于2022年6月髋部骨折对生存质量的影响Cooper C, Am J Med, 1997;103(2A):12S-17S40%无法独立行走30%永久致残20%一年之内死亡80%髋部骨折一年之内:患者 (%)日常生活中至少丧失一项独立活动的能力第八张，PPT共八十九页，创作于2022年6月骨质疏松症最大问题隐性杀手第九张，PPT共八十

3、九页，创作于2022年6月病 因激素因素雌激素水平下降，以老年女性为明显局部调节因子 营养因素钙、磷、镁摄入量不足蛋白质微量元素遗传因素 第十张，PPT共八十九页，创作于2022年6月 骨质疏松的临床表现 主要是疼痛; 其次为身长缩短、驼背; 骨折等第十一张，PPT共八十九页，创作于2022年6月临床表现(1)腰背酸痛 是骨质疏松患者的最常见症状。初期，活动时出现腰背痛，此后逐渐发展到持续性疼痛。胸、腰椎骨出现新鲜压缩性骨折时，腰背部疼痛剧烈。有时，可伴有四肢放射性痛和麻木感。第十二张，PPT共八十九页，创作于2022年6月 临床表现(2)身材缩短，驼背是继腰背酸痛后的又一重要临床表现。身材缩

4、短，主要是由于椎体压缩和驼背所致，坐高与身高的比例缩小，是骨质疏松症的特点之一。第十三张，PPT共八十九页，创作于2022年6月临床表现(3) 骨折 是骨质疏松症主要后果。骨质疏松症发生骨折的特点：在日常活动中，即使没有明显的较大外力作用，便可发生骨折骨折发生部位比较固定好发部位胸、腰椎压缩性骨折，桡骨远端骨折（Colles骨折），股骨颈及股骨转子骨折。第十四张，PPT共八十九页，创作于2022年6月骨质疏松的诊断正常(Normal): T-Score大于-1骨量减少(Ostepenia): T-Score在-1-2.5之间骨质疏松(Osteoporosis): T-Score在-2.5以下严

5、重骨质疏松(established osteoposis):骨密度值在峰值骨量之下，并大于2.5个标准差，同时合并骨折者。WHO组织向全世界推荐了白人妇女的骨质疏松诊断标准:第十五张，PPT共八十九页，创作于2022年6月临床上常用的测定方法 单光子骨密度测量仪(SPA) 单能X线吸收骨密度测量仪(SXA) 双能X线吸收骨密度测量仪(DEXA) 定量CT(QCT) 定量超声骨质测量仪 骨形态定量学检查 生化检查等第十六张，PPT共八十九页，创作于2022年6月仅3%髋部骨折患者接受了骨密度检查仅15.8%女性及10.7%男性患者接受抗骨质疏松药物治疗(如果把单纯补钙也算作治疗)3%15.8%1

6、0.7%上海13个区所有1、2、3 级医院统计资料。男性1017例，女性1833例中国骨质疏松治疗现状当务之急:规范骨质疏松症诊治第十七张，PPT共八十九页，创作于2022年6月 23个国家级骨质疏松诊疗指南1999-2008年间规范诊治的重要依据诊疗指南 第十八张，PPT共八十九页，创作于2022年6月 指南的必要性 标准化的诊治规范及流程减低医疗不一致性提高医疗质量无法完全消化大量的医学文献知识医疗资源有限证据可靠第十九张，PPT共八十九页，创作于2022年6月规范诊治的重要依据中国诊疗指南 原发性骨质疏松症诊治指南中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 2005年 骨质疏松性骨折诊疗指南 中

7、华医学会骨科学分会 2008年第二十张，PPT共八十九页，创作于2022年6月从指南看：骨质疏松症了解骨质疏松症的本质对骨质疏松症的两种认识 第二十一张，PPT共八十九页，创作于2022年6月WHO Technical Report Series. 1994。No. 843WHO Guideline for Preclinical evaluation and Clinical trials in Osteoporosis. 1998WHO Technical Report Series. 2003。No. 921 WHO定义 (1994) 骨量低下 骨组织微结构破坏 骨脆性增加 易致骨折美国

8、立卫生院 NIH（2000）骨强度下降 骨折风险度增加 骨强度:骨密度和骨质量 的完整性NIH Consensus development Panel 2000JAMA 2001,285(6):785-795第二十二张，PPT共八十九页，创作于2022年6月骨折The NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. JAMA 285:785-795, 2001骨密度 骨质量结构 转换率损伤累积矿化程度基质 (胶原，交联)骨强度第二十三张，PPT共八十九页，创作于2022年6月

9、指南中分类:骨质疏松症分为原发性和继发性继发性骨质疏松: 肿瘤性 药物性疾病 内分泌疾病 类风湿性疾病 炎症性疾病 废用性疾病 其他原因第二十四张，PPT共八十九页，创作于2022年6月发现高危患者（Case Finding Strategy）临床危险因素评估（谁该测骨密度？）骨密度测定骨折的风险评估（谁该治疗？）骨质疏松治疗 (如何治疗？)临床决策Kanis.JA Osteoporosis Int. (2005) 16:581-9 Delmas PD Osteoporosis Int. (2005) 16:1-5策略第二十五张，PPT共八十九页，创作于2022年6月谁有危险？预测骨折风险的新

10、观点发现高危患者（Case Finding Strategy）临床危险因素评估骨密度测定第二十六张，PPT共八十九页，创作于2022年6月骨质疏松性骨折临床危险因素老龄女性亚洲或白人低BMD高骨转换骨折家族史前次骨折史绝经早性腺功能低下长期糖皮质激素影响骨代谢疾病低体重视力受限神经肌肉障碍吸烟过量饮酒饮料、咖啡长期缺乏运动低钙摄入维生素D缺乏第二十七张，PPT共八十九页，创作于2022年6月骨质疏松的临床诊断临床诊断指标：脆性骨折骨密度低下骨强度指标：缺乏 第二十八张，PPT共八十九页，创作于2022年6月BMD检查的临床意义是最佳定量指标反映50-70%的骨强度可以用于：诊断骨质疏松症预测骨

11、质疏松性骨折风险监测自然病程评价药物干预疗效第二十九张，PPT共八十九页，创作于2022年6月骨密度测定骨密度测定方法 双能X线吸收法(DXA)：金标准 其他方法: 单光子(SPA)、 单能X线(SXA)、 定量计算机断层照相术(QCT) 超声检测都是参考和不确定标准第三十张，PPT共八十九页，创作于2022年6月年龄：女65岁以上，男70岁以上女65、男70岁以下有一或多个危险因素有脆性骨折史或(和)家族史的成年人成年后性激素水平低下影响骨代谢的疾病和药物史X线摄片已有骨质疏松改变接受骨质疏松治疗进行疗效监测谁需要测BMD？ 1项测BMD 临床危险因素评估策略第三十一张，PPT共八十九页，创

12、作于2022年6月其它评估(筛查)方法 定量超声测定法(QUS)：优点：预测骨折风险性类似于DXA； 经济、方便，适合用于筛查， 适用于孕妇和儿童。缺点： 监测疗效不如DXA 第三十二张，PPT共八十九页，创作于2022年6月其它评估(筛查)方法 X线摄片法： 优点： 可了解骨的形态结构 骨折定性和定位 鉴别骨质疏松与其他疾病缺点： 早期诊断的意义不大。 敏感性和准确性较低 骨量下降30才可以显现基层医院第三十三张，PPT共八十九页，创作于2022年6月 骨密度预测骨折风险的局限性骨密度预测骨折风险不代表全部骨强度受人群、测定部位、技术影响不是人人都有条件测骨密度除骨密度，存在其它独立危险因素

13、骨密度可测量诊断标准第三十四张，PPT共八十九页，创作于2022年6月骨强度骨质量骨密度骨结构和骨大小骨转换率骨矿化程度微损害的累积胶元和基质的特征所有的骨强度要素，（骨密度、骨结构、骨矿化、微损害以及胶原和基质）都是基于骨转换的改变而变化的。因此骨转换应该是其他因素的基础第三十五张，PPT共八十九页，创作于2022年6月骨高转换导致应力集中和穿孔衬层细胞骨破骨细胞应力集中：脆弱灶，削弱骨小梁结构穿孔第三十六张，PPT共八十九页，创作于2022年6月 骨的高转换与骨折风险增加相关未经治疗的绝经后女性中，骨的高转换与骨量减少及髋部骨折风险增加相关高转换可通过骨形成和吸收的标记物检测，这些标记物是

14、骨折风险的独立危险因素1Melton J., Feb JBMR 2003.第三十七张，PPT共八十九页，创作于2022年6月钙调节激素甲状旁腺激素（PTH）：促进骨的吸收，维持机体钙、磷平衡。 降钙素（CT）：抑制骨吸收，调节成骨细胞的活性，生物学作用广泛。维生素D及其代谢产物：包括维生素D、25（OH）D3、1,25(OH)2D3等。维生素D是调节体内钙、磷代谢重要激素，广泛参与细胞代谢与组织功能调节。第三十八张，PPT共八十九页，创作于2022年6月骨转换的生化指标第三十九张，PPT共八十九页，创作于2022年6月骨代谢生化指标检测的临床意义有助于骨质疏松症的分型，分别采取不同的治疗措施。

15、有助于代谢性骨病的鉴别诊断。监测骨丢失率，预测骨质疏松性骨折的风险。抗骨质疏松治疗有效性的评价。第四十张，PPT共八十九页，创作于2022年6月预防首次骨折预防再次骨折预防骨折谁需要治疗？防治骨质疏松的目标第四十一张，PPT共八十九页，创作于2022年6月哪些情况需要治疗?50岁后骨折骨密度危险因素治疗决策有无需考虑无需考虑基础治疗药物治疗无骨质疏松：T -2.5无需考虑基础治疗药物治疗骨量低下：-2.5 T -1有基础治疗药物治疗无基础治疗CSOBMR指南， 2005策略第四十二张，PPT共八十九页，创作于2022年6月骨质疏松症的治疗治疗原则：缓解骨疼、增加骨量、减少骨折。药物治疗根据对骨

16、代谢的作用，可分为三类： 抗吸收类药物：雌、孕激素，降钙素，二磷酸盐 促骨形成药物：氟化物，合成类固醇，甲状旁腺素，vitK 促骨矿化药物：钙剂，vitD第四十三张，PPT共八十九页，创作于2022年6月骨质疏松治疗基础措施药物治疗调整生活方式（危险因素控制）营养运动、阳光照射避免嗜烟、酗酒及慎用影响骨代谢的药物防止跌倒骨健康基本补充剂（钙、维生素D）（重要，但不足够）第四十四张，PPT共八十九页，创作于2022年6月非药物性治疗饮食疗法 特别推荐直接增加富钙饮食如牛奶及奶酪减少富磷食物如可口可乐每天补充适量的维生素，如VitD 体育锻炼通过运动，骨的生长可能得到特别的调节可预防因不活动引起的

17、丢失以及改善肌肉和增加灵活性，从而减少跌倒及其不良后果。第四十五张，PPT共八十九页，创作于2022年6月钙与骨质疏松 正常成人每天需钙量为11.5g中国人钙摄入量400mg/日。老人肠道吸收钙能力较差，饮食摄入量常常不足。因此老人饮食外补充钙是预防和治疗骨丢失的方法。第四十六张，PPT共八十九页，创作于2022年6月 钙是预防骨质疏松的基本措施，不能单独作为骨质疏松治疗药物，仅作为基本的辅助药物 2003年骨质疏松蓝皮书 WHO Technical report Series 921, 2003WHO指出钙剂是骨质疏松的膳食补充剂第四十七张，PPT共八十九页，创作于2022年6月药物补钙法钙

18、剂的分类合成钙 无机钙： 碳酸钙、氯化钙、醋酸钙、乳酸钙、葡萄糖酸钙、氧化钙、 氢氧化钙 有机钙： 氨基酸钙、枸橼酸钙、L-苏糖酸钙天然钙 各种动物的骨粉 从动物贝（如牡蛎壳 、鸡蛋壳、蚌壳等）提炼煅烧而成，这种煅烧制的大多是碳酸钙、氧化钙、氢氧化钙其他一些微量元素的混合体第四十八张，PPT共八十九页，创作于2022年6月维生素 D与骨质疏松有益于钙的吸收预防跌倒、改善平衡能力活性维生素D能预防脊椎骨折活性维生素D可能预防非脊椎骨折第四十九张，PPT共八十九页，创作于2022年6月维生素D的生理作用对小肠的作用： 促进肠钙的吸收，小肠全段粘膜 细胞中均有1，25（OH）2D3受体， 1，25（

19、OH）2D3与VDR结合，影响DNA的转录过程，促进ATP 酶的合成 ，促进肠钙的主动吸收。第五十张，PPT共八十九页，创作于2022年6月维生素D的生理作用对骨代谢的作用：呈双向作用，即促进骨形成，又能刺激骨吸收直接作用：与成骨细胞受体结合，促进成骨细胞合成与分泌骨钙素。间接作用：促进肠钙吸收，为骨矿化提供钙的原料。促进破骨细胞前体细胞向成熟的破骨细胞转化，增加破骨细胞的数量而促进骨吸收。第五十一张，PPT共八十九页，创作于2022年6月维生素D的生理作用对肾的作用： 肾小管细胞上有1，25（OH）2D3受体，可促进肾小管对尿钙和磷的重吸收。第五十二张，PPT共八十九页，创作于2022年6月

20、维生素D的生理作用对骨骼肌的作用通过肌肉中的1，25（OH）2D3受体 调节肌细胞的分化及优化肌细胞的形态 诱导神经生长因子的合成调节肌细胞内的Ca 通道、蛋白激酶A及C信号转导的途径，影响肌肉的钙代谢第五十三张，PPT共八十九页，创作于2022年6月维生素D 在骨密度方面的影响：用vitD、钙治疗可减少骨量的丢失 对骨折的预防： 部分研究发现对于确有vitD缺乏的老 年妇女补充vitD及钙 剂之后可降低25% 的髋部发生骨折率，及15%的脊柱和腕部 骨折发生率。然后对于vitD并不缺乏的人 而言，补充vitD后效果并不明显。对于活 性vitD同样如此。VitD的补充量为每日 400-800单

21、位。 第五十四张，PPT共八十九页，创作于2022年6月假如您只服用钙或维生素DCa+骨 量骨 量骨 量第五十五张，PPT共八十九页，创作于2022年6月防治骨质疏松药物 基础补充剂抑制骨吸收药物促进骨形成药物其它药物钙剂维生素D双膦酸盐降钙素SERMs雌激素PTH维生素K锶盐中药等第五十六张，PPT共八十九页，创作于2022年6月双膦酸盐类抑制破骨细胞活性、降低骨转换 阿仑膦酸盐 提高腰椎和髋部骨密度 降低椎体及髋部骨折危险第五十七张，PPT共八十九页，创作于2022年6月二磷酸盐在骨密度方面的影响：研究显示服用二磷酸盐骨密度增加 ，脊柱骨密度平均增加6-8%左右， 股骨颈骨密度增加约4%左

22、右。 对骨折的预防作用：研究对比发现，Alendronate对预防骨折的作用最强，可使脊柱、髋部和腕部骨折发生率下降50%第五十八张，PPT共八十九页，创作于2022年6月双膦酸盐类羟乙膦酸钠Etidronate - 邦得林，依膦氯甲膦酸钠Clodronate - 骨膦(针剂) 帕米膦酸钠Pamidronate - 阿可达(针剂)阿仑膦酸钠Alendronate - 福善美利噻膦酸钠Residronate 福善美是双膦酸盐的代表药物第五十九张，PPT共八十九页，创作于2022年6月福善美 目前应用于临床最广泛1.时间长2.循证医学证据多3.效果好4.应用方便5.安全性好第六十张，PPT共八十九

23、页，创作于2022年6月1999-2006年，21个国家级骨质疏松诊疗指南中的福善美1.具有循证医学要求的一切证据2.在治疗骨质疏松都放在一线地位3.有最长期的临床观察(10)年第六十一张，PPT共八十九页，创作于2022年6月防治骨质疏松药物基础补充剂抑制骨吸收药物促进骨形成药物其它药物钙剂维生素D双膦酸盐降钙素SERMs雌激素PTH维生素K锶盐中药等第六十二张，PPT共八十九页，创作于2022年6月雌激素在骨代谢中的作用机理成骨和破骨细胞中存在雌激素受体影响骨代谢的局部因子： 抑制IL-1、6、PG，促进TGF- 、IGF-1产生降低骨对PTH的敏感性增加降钙素的合成增加肾内1a羥化酶活性

24、降低肾排钙量第六十三张，PPT共八十九页，创作于2022年6月性激素治疗与骨质疏松抑制骨转换、阻止骨丢失预防椎体骨折可能也预防非椎体骨折争议大第六十四张，PPT共八十九页，创作于2022年6月雌激素替代治疗(HRT)在骨密度方面的影响：在绝经早期（五年之内），HRT治疗 可缓解症状，甚至可增加骨密度。对骨折的预防：大量的研究发现用HRT治疗可有效的预防骨 折的发生。连续服用3-5年可降低50%的脊柱 骨折发生率。 第六十五张，PPT共八十九页，创作于2022年6月 绝经早期有症状者 明确禁忌证：雌激素依赖肿瘤、活动性肝病、血栓性疾病、不明原因阴道出血等 最低有效剂量个体化 加强安全性监测HRT

25、的原则第六十六张，PPT共八十九页，创作于2022年6月防治骨质疏松药物基础补充剂抑制骨吸收药物促进骨形成药物其它药物钙剂维生素D双膦酸盐降钙素SERMs雌激素PTH维生素K锶盐中药等第六十七张，PPT共八十九页，创作于2022年6月AgonistBoneCVSAntagonistBreastUterusSelective Estrogen Receptor Modulator第六十八张，PPT共八十九页，创作于2022年6月 抑制破骨细胞、降低骨转换率 降低首次及再次发生的脊椎骨折风险 降低侵润性乳腺癌发生风险 不增加子宫出血和子宫内膜癌风险 轻度增加静脉血栓危险 只用于女性SERMs （雷

26、洛昔芬）作用第六十九张，PPT共八十九页，创作于2022年6月MOREMultiple Outcomes of Raloxifene Evaluation（对雷洛昔芬多种效果的评估） 雷洛昔芬60mg 、120mg或安慰剂 所有患者都每天服用元素钙（500mg）Vitamin D（400-600IU） 7705名绝经后骨质疏松妇女 一级终点：X片有无椎体骨折 次级终点：所有骨质疏松性骨折，安全性，心血管状况，乳腺癌和认知功能第七十张，PPT共八十九页，创作于2022年6月结论骨骼 4年内使第一次椎体骨折的风险下降49%使既往有骨折的妇女再次发生椎体骨折的风险下降34%BMD：增加4%心血管 改

27、善心血管危险因素 第七十一张，PPT共八十九页，创作于2022年6月防治骨质疏松药物基础补充剂抑制骨吸收药物促进骨形成药物其它药物钙剂维生素D双膦酸盐降钙素SERMs雌激素PTH维生素K锶盐中药等第七十二张，PPT共八十九页，创作于2022年6月降钙素与骨质疏松 降钙素增加BMD 有效缓解骨痛 降钙素能预防脊椎骨折 可能预防非脊椎骨折第七十三张，PPT共八十九页，创作于2022年6月通过减少破骨细胞的数量减少骨吸收 降钙素不导致破骨细胞凋亡，使用更加安全降钙素减少骨吸收的机理 干细胞破骨细胞前体破骨细胞单核细胞吞噬细胞第七十四张，PPT共八十九页，创作于2022年6月体外实验显示：降钙素可以刺

28、激成骨细胞增殖碱性磷酸酶水平升高，成骨细胞活性提高降钙素对骨形成的作用Farley JR, et al. Calcif Tissue Int. 1991第七十五张，PPT共八十九页，创作于2022年6月降钙素的镇痛作用机理作用于中枢神经抑制骨吸收减少骨溶解降钙素抑制炎症组织生成前列腺素？调节神经细胞内钙离子浓度？升高-内啡肽第七十六张，PPT共八十九页，创作于2022年6月目前两种剂型注射剂：鳗鱼降钙素10u、20u 鲑鱼降钙素50u鼻喷剂：鲑鱼降钙素100u，按降钙素 的活性计算鼻喷剂的生物利用度是注射剂的50%第七十七张，PPT共八十九页，创作于2022年6月防治骨质疏松药物基础补充剂抑制骨吸收药物促进骨形成药物其它药物钙剂维生素D双膦酸盐降钙素SERMs雌激素 PTH维生素K锶盐中药等第七十八张，PPT共八十九页，创作于2022年6月小剂量有促进骨形成的作用 适用于严重骨质疏松症患者一定