2022左束支起搏在心衰患者中的应用（全文）

1、2022左束支起搏在心衰患者中的应用(全文)传导系统起搏(conduction system pacing , CSP )是近年来心脏起 搏领域的热点。CSP通过希氏-浦肯野系统起搏(his-purkinje conduction system pacing)来实现。可分为希氏束起搏(his bundle pacing , HBP ) 和左束支起搏(left bundleBranch pacing , LBBP ),后者包括左心室间隔部起搏 (left ventricular septal pacing ,LVSP )和左束支区域起搏(left bundle branch area pacin

2、g , LBBAP ) 0LBBP为经静脉途径将导线从右室间隔面深拧穿间隔至左室间隔内膜 下的左束支区域，起搏夺获左束支，包括左束支主干或其近端分支。通常 伴随间隔心肌的夺获且夺获阈值低(1.0V/0.4ms ) 0 LBBP虽然左、右 心室之间并不同步，但保证了最重要的左室的电机械同步。通过调整起搏 器的房室间期(AVD )，使左束支起搏能融合沿自身右束支传导系统的自 身下传，能获得基本正常的起搏QRS波。慢性心力衰竭(心衰)为多种原因导致心排量下降的综合征。其中， 约占20%的重度心衰患者存在室内传导阻滞，尤其是完全性左束支传导阻 滞(CLBBB )。此时,左室内及左右心室间的不同步会导致

3、左室不能形成 合力射血，每搏量下降，使衰竭心肌雪上加霜。另外，对于敏感人群，左 室电机械活动的不同步本身就会导致正常心脏发生心衰(起搏导致的心肌 病）。LBBP可通过纠正CLBBB ,治疗或预防由于心室电机械不同步导致 或加重的心衰。希氏束起搏应用已20多年（自2000年），临床有益证据多，已被 写入指南，而LBBP应用时间短（自2017年），虽临床有效证据正在迅 速积累中，也已写入中国专家共识，但因证据尚缺乏够充分，尚未纳入欧 美相关指南。已有的临床研究显示，希氏束或左束支起搏的临床效果相似。 LBBP用于心衰分为二个方面，在这些领域的应用已经都有了临床研究的 证据，结果也大多是正向的，尽管

4、多并非大规模的RCT研究。1、预防心室不同步导致或加重的心衰：预防起搏诱发的心室不同步 导致心衰或加重心衰包括以下三种情况：1 ）、预计心室起搏依赖的房室 传导阻滞患者，直接LBBP（主动起搏）；2 ）、房室结消融后，为预防心 脏停搏行LBBP（被动起搏）；3 ）、起搏后发生心衰,起搏依赖患者，改 变原起搏位点为LBBP。2、纠正心衰患者心室不同步：治疗心衰患者伴心室不同步的疗法称 为心室再同步化（cardiac resynchronization , CRT）,其经典途径是通过 心脏静脉起搏左室心外膜下心肌，再联合右室起搏形成双室同步起搏。由 于CSP可以纠正CLBBB ,因而同样可以到达心

5、脏再同步的目的。希蒲系 统起搏参与的心脏再同步的应用包括以下三种情况：1 ）、希蒲系统单独 用于心脏再同步；2 ）、希蒲系统联合左室起搏用于心脏再同步（杂交） Hot-CRT或Lot-CRT ; 3 ）、希蒲系统用于左室电极植入失败或CRT无反 应患者。目前存在的问题：1）、普及率不广，不同中心有不同的认识，包括 手术本身的技巧掌握；2 ）、缺乏大规模RCT研究证据，国际上尚无明确 指南推荐；3 ）、不能除颤。导线与ICD或CRTD脉冲发生器连接时需要 注意，建议LBBP只作为起搏而非感知使用；4 ）、自身QRS波正常或典 型CLBBB效果好，室内传导阻滞者疗效差。展望：1 ）、在预防心室起搏依赖的心衰发生及进展方面，LBBP将大 有作为（相对于希氏束起搏较平安，不需要备用起搏等），尤其针对本身 为CLBBB （可纠正之）或无室内传导正常者（维持左室同步）；2 ）、治 疗伴心室不同步的心衰患者目前的证据显示至少同传统CRT 一样好，尤其 针对CLBBB者，超反响率高于传统双室同步起搏；3 ）、LBBP