介入治疗中对比剂肾病的护理对策课件

1、介入治疗中对比剂肾病的护理对策武汉大学中南医院孙华2013.04主要内容1、造影剂肾病基本概念2、造影剂肾病的相关因素3、介入治疗中造影剂肾病的预防4、小结1、造影剂肾病基本概念1.1 造影剂肾病(Contrastinduced nephropathy，CIN)定义：排除了其他肾脏损害因素的使用造影剂后23d发生的急性肾功能损害。发病率：造影剂肾病发生0%-58%，是急性肾功能衰竭第三位致病因素。本病死亡率高达35%，两年生存率为18%。1.2 冠状动脉介入治疗与CIN（percutaneouscoronary intervention，PCI）welcome to use these Pow

2、erPoint templates, New Content design, 10 years experiencePCI冠状动脉介入治疗已成为诊断及治疗冠状动脉病变的重要手段，被广泛用于临床。介入技术的不断深入发展使造影剂的应用范围越来越广泛，CIN的发生率也越来越高，已成为引起急性肾功能衰竭的第3位致病因素。1.3 造影剂肾病诊断标准CIN目前尚无统一的诊断标准，由于肌酐清除率(Ccr)的影响因素较少，能提供更好的反映肾功能的指标，因此目前倾向于将Ccr下降至少大于基础值的25作为CIN的诊断标准。1.4 造影剂肾病临床表现造影剂肾病多表现为非少尿型急性肾衰。血肌酐通常于造影后24-48小

3、时升高，峰值出现在3-5天，多数7-10天后恢复到原水平。部分病人表现为一过性尿检异常、尿渗透压下降、尿糖、尿钠排泄增加等。2.1 病人自身因素2、造影剂肾病的相关因素慢性肾功能不全慢性心功能不全糖尿病高血压高龄选择合适的造影剂，不同对比剂之间由于离子性、苯环数、碘含量、渗透压、黏滞度等理化性质的不同而在CIN的发生率上表现不同。造影剂剂量是一个独立危险因素，CIN的发生与造影剂剂量之间呈几何集数的增加，每增加100mL造影剂CIN的危险性增加12。2.2 造影剂的影响CIN是冠心病介入术后最严重的并发症之一，其 发病机制尚未完全明了。2.3 CIN发生机制CIN发生的机制种类CIN发生的机制

4、可能有以下三种：造影剂引起持续肾血管收缩导致肾缺血。造影剂与肾小管Tamm-Horsfall蛋白相互 作用形成管型，造成肾小管阻塞。造影剂的间接毒性作用导致肾小 管上皮细胞坏死。3、介入治疗中造影剂肾病预防及护理 CIN是冠心病介入术后最严重的并发症之一,CIN一旦发生，治疗效果不好且预后较差，严重的病例常需要进行透析治疗，目前多数研究都放 在CIN的预防方面，其中护理预防 主要有以下几点：3、PCI中造影剂肾病预防及护理3.1 危险因素评价3.2 术前健康教育3.3 术后病情观察3.4 水化疗法护理3.5 饮食护理3.6 心理护理3.1 危险因素评价 评估病人的基本原则是根据CIN几乎在高风

5、险病人都有发生，尤其原有肾功能不全和糖尿病患者。 在评价CIN相关危险度时，不仅要考虑危险因素的数量，还要考虑危险因素的性质、主次。 术前护士应详细询问病人有无高血压、高脂血症、糖尿病、肾功能不全史等危险因素，汇报主管医生并采取相应措施。 在临床上通过识别有CIN风险的病人，可以将其发生率降至最低，因此在造影前认真评估病人的危险因素非常重要。血压升高可直接导致肾血管收缩，减少肾血流量，不利于造影剂的排出，加重肾脏负担。静脉输注药物降压时要平缓，避免血压骤降，肾 脏血流量灌注不足，尿量减少，加重 肾损害。3.2 术前健康教育 术前向病人及家属介绍经皮冠状动脉介入治疗的必要性、目的、意义及可能出现

6、的并发症，检查、治疗中的配合方法，术后注意事项，增强病人的认识程度，争取主动配合治疗及护理。3.3 术后病情观察231在关键时间窗内要做好病情观察，术后对病人进24h心电、血压及血氧和度监测，加强巡视。倾听主诉，准确记录出入量，并留取尿标本监测尿常规及肾功能。CIN多发生于造影后24-48 h，少数在96-120h出现，3-5d达到高峰，7-10d恢复正常。国外报道CIN多表现为非少尿型急性肾衰竭对于术前合并慢性肾功能不全病人，认真观察生命体征，注意有无乏力、尿少、水肿等症状，及时查看出入量、重要化验指标等结果并与病人介入前检查结果作对比，发现异常及时报告医生处理。3.4 水化疗法护理 水化治

7、疗已成为公认的一种预防CIN的常规手段，静脉水化的预防作用可能在于它能对抗肾素血管紧张素系统，降低造影剂在血液中的浓度从而减缓肾脏血管的收缩，增加尿量。减轻肾小管的阻塞，减少肾脏缩血管物质的生成等。 水化应从使用对比剂前4h开始至其后24h，24h静脉补液总量根据病人心功能状态与术中造影剂用量而定，补液速度不宜过快，以免加重心脏负担，必要时根据尿量和心功能情况用输液泵控制液体速度。3.5 饮食护理 病人术后返回监护室，向病人讲明饮水的必要性和重要性，避免部分病人因惧怕术后卧床排尿而不愿多饮水，鼓励病人大量饮水，24h饮水量大于1500mL,分次饮水，每次饮水以不出现腹胀为宜；根据病人血糖及肾功

8、能情况，适当调整术后饮食，一般以高热量、高维生素 的流质或半流质为主以补充水分，增加尿量， 使造影剂尽快排出体外。 术后24h内尽量不食高蛋白饮食，以利于造影剂的排泄。糖尿病病人要注意糖分的摄入。对于多尿的病人可适当增加盐的摄入，以补充尿液中盐分的丧失。3.6 心理护理 病人术前对手术期望较高，对手术并发症认识不足，造影后诱发急性肾衰竭病人，对出现不适症状难以接受，易产生恐惧、绝望心理，对医护人员失去信任，同时又担心疾病难以治愈，情绪极不稳定的病人，护士应细心观察，及时了解其心理变化，及时疏导，采用温和的态度，给予耐心、细致的安抚工作，倾听其主诉，了解他们的需求，帮助病人树立战胜疾病的勇气和信心，与其家人共同做好病人的心理护理。 向病人提供有关疾病治疗效果和护理方面的科学信息，消除恐惧心理，稳定情绪，增强病人对疾病治疗及生活的信心。4、小结肾功能不全、糖尿病和造影剂剂量是CIN发生的危险因素，其中肾功能不全是CIN发生最主要的危险因素。水化疗法是一种简单、安全、有效和价廉的预防方法，且临床应用中无绝对禁忌证，但水化液体的种类、应用方法等尚需进一 步探讨。降低介入术后CIN发生及改善