西院病例-鼠鼠

1、: 男: 62岁入院日期: 2017-08-19 14:42: 已婚民族:籍贯:市职业: 农民日期: 2017-08-19 22:58或住址:市市门头沟区雁翅镇台村台上街4号病史陈述者: 患者本人主诉：咳嗽、咳痰、7月余现病史：患者2017-1无明显诱因出现咳嗽、咳少量白粘痰，伴咯鲜红色血痰，4-5口/日，约25-50ml，咳嗽后憋气明显，上半层楼即感气喘，间断双下肢水肿，休息后可自行好转，可平卧，无夜间憋醒。4-7外院颈部超声：双侧颌下未见明显包块，双颈部肿大淋；5-9外院行胸部CT平扫：左肺下叶肺门处软组织影，左肺下叶背段支气管阻塞。两肺小叶中心型肺气肿，左肺舌叶少量。两侧胸膜增厚；5-1

2、0无诱因出现双眼睑肿胀、睁眼无力，皱眉费力，左侧为著，晨轻暮重。5-18行支气管镜检查：左主支气管远端、左上下嵴、左肺下叶开口处粘膜浸润性改变，左肺下叶支气管开口狭窄。5-31我院胸部增强CT：左肺门不规则肿物，符合小细胞肺癌；纵膈及左肺门多发淋中肿大，考虑转移；双肺多发微小结节；双肺纹理增粗，双肺多发条索、斑片影；双肺下叶胸膜下磨玻璃密度影；右肺上叶局限性气肿；左侧胸腔少量积液；双侧胸膜增厚，双侧胸膜增厚；约右侧第8后肋、约T4、T6椎体内高密度影；支气管镜下活检病理：（左上嵴及下叶开口粘膜浸润粘膜活检）支气管粘膜显慢性炎，可见成片高度挤压的异型细胞浸润，结合免疫组化符合小细胞癌。免疫组化结

3、果：AE1/AE3(+),CD20(-),CK7(-),CD56(NK-1)(+),CD3(-),CgA(+),P63(-),Ki-67(index80%),Syn(+),TTF-1(+)。头增强MRI+DWI：右侧额叶、双侧枕叶、左颞叶、双侧小脑、中脑多发占位，转移瘤可能性大；全身骨显像：L2-3椎体异常所见，良变可能，双侧肩关节、胸锁关节、右侧膝关节及左侧跗骨异常所见，考虑炎变可能。双眼睑下垂，神经内科会诊考虑双侧动眼神经核受累，肺癌转移灶相关，建议病治疗。2017-6-12行第1程CE方案化疗，具体为：依托泊苷 200mg d1-d3，卡铂 600mgd1，过程顺利。首程化疗休疗期间出现

4、III度骨髓抑制。7-3日起开始于我院放射治疗科行全脑放疗，具体不详，8-3完成。2017-7-7日起予第2程CE方案化疗，调整剂量为：依托泊苷 200mg d1-d3，卡铂 500mg d1，过程顺利，休疗期间患者未再，咳嗽、咳痰明显减轻，眼睑下垂好转，向下看时仍有复视。休疗期间出现III骨髓抑制，27-28复查胸腹增强CT（与我院2017-05-31 老片对比）：左肺门不规则肿物，较前明显减小；纵隔及左肺门多发肿大淋，较前减小；双肺多发微小结节，部分较前减小，请结合临床随诊；双肺纹理增粗，双肺多发条索、斑片影，大致同前；双肺下叶胸膜下磨玻璃密度影，较前减轻；右肺上叶局限性气肿，大致同前；原

5、片左侧胸腔少量积液，此次未见；双侧胸膜增厚，双侧胸膜增厚，大致同前；约右侧第8 后肋、约T4、T6 椎体内高密度影，大致同前，请结合临床；胸椎骨质增生。肝内多发小低密度影，考虑囊肿可能，大致同前；肝多发片状强化略增高灶，大致同前，瘤可能，请随诊；肝右叶钙化灶，同脾结节，同前；腹主动脉及其分支多发钙化，同前；腹主动脉前方淋影，较前减小；腰椎骨质增生。评估PR。7-29开始行第3程CE方案化疗，具体为：依托泊苷 200mg d1-d3，卡铂 500mg d1，过程顺利。休疗期间出现III度骨髓抑制(WBCmin 1.3109/L)，体温正常，无，咳嗽咳痰缓解明显，现患者为行下一程化疗入院。休疗期间

6、，患者精神、睡眠、饮食可，大小便正常，体重无明显变化。既往史：2015-8因咳嗽、咳少量白痰伴丝痰、低热，于当地医院行肺部CT示两肺胸膜下多发斑片影，考虑炎性改变，双肺间质化，肺气肿，两侧胸膜增厚，部分呈结节状增厚，右侧少量胸腔积液。当地行支气管镜未见明显异常。胸腔镜下取活检送病理：（胸膜）送检组织内见间皮增生显著伴状增生，并大量增生的淋巴组织及淋巴滤泡 形 成 。 免 疫 组 化 ： Calretinin(-),CK(+),CD34(+),CD68( 组织细胞 +),Ki-67(3%+),P63(-),WT-1(+),CEA(-)；胸水涂片可见间皮细胞、嗜酸性粒细胞，未见肿瘤细胞；送病理会诊

7、：（胸膜）组织及脂肪内见多量淋巴细胞浸润，间皮细胞增生明显，考虑非特异性慢性炎。考虑肺部，当地医院予抗治疗15-20天后上述症状明显缓解，好转出院后无明显再发。2016-8因双膝关节、双手近端指间及掌指关节肿胀及左侧踝关节疼痛就诊于北医三院，为“类风湿关节炎”，予口服激素(具体不详，半片 Tid14d每周减半片至完停)、来氟(1#Bid)、羟氯喹(2# Bid)治疗半年余，后自行停药。2016年发现高脂血症，曾口服阿托伐他汀治疗，目前已停药。否认高血压、冠心病、等慢史,否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认手术、外伤及输血史，否认药物、食物过敏史。预防接种史不详个人史：生于原籍，无外地久居

8、史。否认疫区、疫水接触史，否认特殊化学品及放射性物质接触史。吸烟史30余年，约20支/日，戒烟2年。无饮酒史。婚育史：适龄婚育，育有1子1女，配偶及体健。史：父亲因“气管炎”。否认中有类似疾病史，否认性、肿瘤病、遗传性疾病病史体 格 检 查T:36.4 P:87次/分 R:19次/分 BP:114/67mmHg SpO2:97%RAH:174cmW:80kgBSA:2.0m2 eGFR(CG):114.37ml/(min1.73m2) ECOG:2分发育正常，营养良好，神志清晰，查体合作。全身皮肤粘膜未见、点、破溃。全身浅表淋未触及肿大。头颅大小正常无畸形，无压痛、肿块、结节。双侧皱眉困难，双

9、眼睑明显水肿、下垂，左侧为著。睑结膜无充血、苍白、水肿，巩膜无，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常物，乳突无压痛，副鼻窦无压痛，双耳正常。口唇红润，口腔黏膜无溃疡、白斑，咽无充血，双侧扁桃体无肿大，舌体无胖大，伸舌居中，无震颤。龇牙、鼓腮未见明显异常。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺无肿大，双侧颈部未闻及性杂音。胸廓正常，双肺呼吸运动对称，双侧语颤对称，无胸膜摩擦感，左肺呼吸音弱，未闻及干及胸膜摩擦音，心前区无隆起及凹陷，心界正常，心率87次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。周围征（-）。腹软，无压痛、反跳痛，肠3次/分，肝脾肋下未及，麦氏点、双输尿管点无压痛，Murphy征(-)，移动性浊音(-)。脊柱无畸形、压痛，四肢关节活动自如，四