从高血压治疗指南看降压药物的总体优化治疗方案

1、从高血压治疗指南看降压药物的总体优化治疗方案2010年中国高血压防治指南9项要点（一）1我国人群高血压患病率仍呈增长态势，每5个成人中就有1人患高血压；估计目前全国高血压患者至少2亿；但高血压知晓率、治疗率和控制率较低2高血压是我国人群脑卒中及冠心病发病及死亡的主要危险因素。控制高血压可遏制心脑血管疾病发病及死亡的增长态势3我国是脑卒中高发区。高血压的主要并发症是脑卒中，控制高血压是预防脑卒中的关键4. 降压治疗要使血压达标，以期降低心脑血管病的发病和死亡总危险。一般高血压患者降压目标为140/90 mm Hg以下；在可耐受情况下还可进一步降低2010年中国高血压防治指南9项要点（二）5钙拮抗

2、剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、噻嗪类利尿剂、受体阻滞剂以及由这些药物所组成的低剂量固定复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的药物选择。联合治疗有利于血压达标6高血压是一种“心血管综合征”。应根据心血管总体风险，决定治疗措施。应关注对多种心血管危险因素的综合干预7高血压是一种“生活方式病”，认真改变不良生活方式，限盐、限酒、控制体重，有利于预防和控制高血压8关注儿童与青少年高血压，预防关口前移；重视继发性高血压的筛查与诊治9. 加强高血压社区防治工作，定期测量血压、规范管理、合理用药，是改善我国人群高血压知晓率、治疗率和控制率的根本 我国高血压患病率持续增长（全国每年新增高血

3、压1000万人） 我国高血压“三率”水平 我国心血管病的危险因素与归因危险注：调整因素 ：年龄、性别和上述危险因素；*、HDL-C55岁；女性65岁吸烟糖耐量受损和/或空腹血糖受损血脂异常: TC5.7mmol/L(220mg/dl) 或LDL-C3.3mmol/L(130mg/dl) 或HDL-C1.0mmol/L(40mg/dl)早发心血管病家族史(一级亲属发病年龄38mv或Cornell2440mmmms 超声心动图LVMI男125,女120g/m2颈动脉超声IMT或动脉粥样斑块颈-股动脉脉搏波速度12m/s（* 选择使用）踝/臂血压指数（* 选择使用）肾小球滤过率降低(2)或血清肌酐轻

4、度升高(男性 115-133mol/L或，女性 107-124mol/L或）微量白蛋白尿 30-300mg/24h或白蛋白/肌酐:mmol) 2010中国高血压防治指南用于风险分层的临床疾患脑血管病：脑出血；缺血性脑卒中；短暂性脑缺血发作 心脏疾病： 心肌梗死史；心绞痛；冠状动脉血运重建史；充血性心力衰竭肾脏疾病：糖尿病肾病； 肾功能受损；血肌酐：男性133mol/L(1.5mg/dL) ；女性124mol/L(1.4mg/dL)；蛋白尿（300mg/24h）外周血管疾病视网膜病变： 出血或渗出，视乳头水肿糖尿病： 空腹血糖：7.0mmol/L ( 126mg/dL) （是冠心病等危症） 餐后

5、血糖：( 200mg/dL） 糖化血红蛋白：（HbA1c）6.5% 心血管危险分层 血压(mmHg)1级2级3级SBP 140159或 SBP 160179或 SBP180或DBP 9099 DBP 100109 DBP110 I 无其它危险因素低危中危高危 II 12个危险因素中危中危很高危III 3个危险因素高危高危很高危 或靶器官损害IV 临床并发症或糖尿病很高危很高危很高危其它危险因素和病史2010中国高血压防治指南表1 血压水平的定义和分级 级 别收 缩 压（mmHg）/ 舒 张 压（mmHg）正常血压120和80正常高值120139和/或8089高血压140和/或901级高血压（轻

6、度）140159和/或90992级高血压（中度）160179和/或1001093级高血压（重度）180和/或110单纯收缩期高血压140和90注：、本表与2005中国高血压防治指南相同 、若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准 、单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级图1 初诊高血压的评估干预流程初诊高血压评估其他危险因素、靶器官损害及兼有临床疾患收缩压140舒张压90收缩压140和舒张压90收缩压140或舒张压90注明：家庭自测血压平均值比诊室低5mmHg(即家庭135/85相当于诊室的149/90mmHg)诊室、动态、家庭多次测血压诊室、动态、家庭多次测血压开

7、始生活方式改善高危-很高危中危低危立即开始药物治疗随访监测血压及其他危险因素1个月随访监测血压及其他危险因素3个月收缩压140和舒张压90开始药物治疗继续监测继续监测考虑药物治疗高血压治疗目标 高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大程度地降低心脑血管病发病率及死亡率目标血压：高危患者的血压目标证据不足普通高血压患者血压降至140/90 mmHg以下老年（65岁）患者的收缩压降至150 mmHg以下年轻人或糖尿病、肾脏病，冠心病患者，一般降至130/80 mmHg以下；脑卒中后一般目标为140/90mmHg以下能耐受，逐步达标。但冠心病患者舒张压低于60mmHg时应谨慎降压在治疗高血压的同时，干

8、预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况降压治疗的目的和原则 降压治疗的目的：对高血压患者实施降压药物治疗的目的是，通过降低血压，有效预防或延迟脑卒中、心肌梗死、心力衰竭、肾功能不全等心脑血管并发症发生，有效控制高血压的疾病进程。降压治疗药物应用应遵循优先选择长效制剂、联合治疗及个体化的原则。 高血压治疗（一）高血压非药物治疗 坚持预防为主 非药物治疗有轻度降压作用 具体内容合理膳食 限盐少脂适量运动 控制体重戒烟限酒 心理平衡 常用降压药的种类 钙拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 血管紧张素II受体拮抗剂(ARB) 利尿药 受体阻滞剂 低剂量复方制剂C+A

9、C+DC+B C+D+A C+A+B C+A+ 确诊高血压 血压160/100mmHg ； 高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）对象第一步第二步 加其它降压药，如可乐定等第三步注：A：ACEI或ARB；B：受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂； : 受体阻滞剂。 ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂。联合治疗单药治疗A+DF F C+A A+D C+B C+D C+D+A C+A+B D+A+ C A D B 血压160/100mmHg 低危患者无论单药治疗和联合治疗，CCB均是一线选择图2 选择单药或联合降压治疗流程图2010

10、版中国高血压防治指南优先推荐一般推荐 不常规推荐D-CCB+ARB利尿剂+阻滞剂阻滞剂+阻滞剂D-CCB+保钾利尿剂噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂ACEI+阻滞剂ARB+阻滞剂ACEI+ARB中枢作用药+阻滞剂D-CCB+ACEIARB+噻嗪类利尿剂ACEI+噻嗪类利尿剂D-CCB+噻嗪类利尿剂D-CCB+阻滞剂D-CCB：二氢吡啶类钙通道阻滞剂； ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂； ARB：血管紧张素受体拮抗剂降压联合治疗方案推荐特殊人群优选CCB的推荐老年高血压+我国完成的Syst-China、STONE等临床试验结果均表明钙通道阻滞剂治疗老年人高血压可显著减少脑卒中发生风险。儿童与青少年高血压

11、+ACEI或ARB和CCB在标准剂量下较少发生不良反应，通常作为首选的儿科抗高血压药物妊娠高血压+必要时谨慎使用降压药。口服药物包括受体阻滞剂或CCB；妊娠期间禁用ACEI或ARB。伴稳定性心绞痛的高血压+如有受体阻滞剂使用的禁忌证，可代之以二氢吡啶类CCB，尤其长作用的制剂高血压伴肾脏疾病+终末期肾病的降压治疗：未透析者一般不用ACEI或ARB,及噻嗪类利尿剂；可用CCB、袢利尿剂等降压治疗CCB是多种特殊人群的优先推荐2010版中国高血压防治指南力推以二氢吡啶类CCB为基础的降压治疗方案2010版中国高血压防治指南我国以往完成的较大样本的降压治疗临床试验多以二氢吡啶类CCB为研究用药，并证

12、实以二氢吡啶类CCB为基础的降压治疗方案可显著降低高血压患者脑卒中风险CCB被多个国际指南推荐为起始/联合降压治疗的一线药物JNC 7ESC/ESH 2007NICE/BHS 2006WHO/HIS 2007JSH 2009CalciumChannelBlocker适应症CCB左室肥厚肾功能不全颈动脉增厚心绞痛心肌梗死后- 心力衰竭-慢性脑血管病糖尿病心房颤动预防-蛋白尿/微蛋白尿-老年人血脂异常+：适用；-：证据不足或不适用； ：可能适用；：对伴心肌梗死病史者可用长效CCB控制高血压；CCB新适应症：左室肥厚，冠状动脉粥样硬化，慢性脑血管病分类适应症钙通道阻滞剂（二氢吡啶类）老年高血压周围血

13、管病单纯收缩期高血压稳定性心绞痛颈动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化表 11 常用降压药的适应症表 12 常用降压药种类的临床选择2010版中国高血压防治指南为什么CCB在指南中具有如此重要地位？ 患者的获益来自血压的降低CCB具有卓越的降压效果血压的降低带来全面的器官保护 为什么CCB在指南中具有如此重要地位？一致认为：中国高血压联盟2010年中国高血压防治指南欧洲心脏病学会2007年ESC/ESH高血压防治指南降压治疗的主要获益源自降低血压本身单中心大样本量门诊抗高血压药物处方分析研究各年龄组男女患者处方量有统计学差异（） 夏季单药及联合用药低于春季、秋季、冬季，组间比较有显著差异，冬季患者单药

14、及联合用药与春季、秋季比较无统计学差异；1、2、3级高血压患者单药治疗百分比分别62.2%、62.1%、55.4%，1级、2级高血压单药与联合用药无显著差异（P=0.857），1级与2级高血压患者无论单药及联合用药之间同3级患者比较有显著性差异。单中心大样本门诊抗高血压药物处方分析研究单中心大样本门诊抗高血压药物处方分析研究老年组与非老年组夏季处方数低于春季、秋季、冬季；心内科联合用药高于其他科室，组间比较有显著差异(P 0.001)。单中心大样本门诊抗高血压药物处方分析研究本研究患者单药治疗构成比为52.2%，其中CCB（22.5%）为最多，其次为ARB（14.7%）；单用固定复方制剂为8.

15、2%；联合用药以二联为主，以CCB与ARB组合方案为最多（7.6%），使用指南1不常规推荐方案（ACEI+ARB、 ACEI+受体阻滞剂、 ARB+受体阻滞剂）处方数大于4.4%；在所有处方中CCB、ARB应用最多，占总处方数百分比分别为50.1%、32.4%。利尿剂单药治疗为0.5%，两药联合使用利尿剂为0.4%，三种药物以上联合使用利尿剂为0.4%，其中65岁以上老年人使用利尿剂的构成比仅为0.6%、该类人群三药以上联合使用利尿剂的构成比仅为0.2%。 单中心大样本门诊抗高血压药物处方分析研究临床医生关于高血压病知识的问卷调查研究被调查医生平均年龄为35.6(5.39)岁，其中51.3%为

16、女性。本科以上学历（硕士、博士学历）的医生占63.2%，本科学历34.4%，而专科学历仅占2.4%，且集中在中西医结合科。在调查医生中，高级职称者占17.0%，中级职称者占25.7%，初级职称者最多为57.3%。临床医生关于高血压病知识的问卷调查研究在针对高血压非药物治疗手段的回答上，大部分医生能回答出三项以上。但对于5项措施，能全部选择正确的医生，心血管内科人数最多为69人（63.9%），中西医结合科最少为21人（42.8%）。总体上讲，对于低盐饮食和控制体重两项措施方面，不同科室之间存在明显差异（P）。 临床医生关于高血压病知识的问卷调查研究 有65.4%的医生知晓35岁以上首诊患者监测血

17、压以提高知晓率，其中心血管内科正确率最高为78.7%，最低为中西医结合科，为51.0%，不同科室间存在统计学差异（P）。 关于利尿剂、受体阻滞剂、ACEI类药物的慎用/禁忌症选择正确率分别为66.2%、70.5%、75.4%，心血管内科和中西医结合科的准确率均为最高和最低，科室间均有统计学差异（均P）；相较于其他药物，传统复方制剂（降压0号）的准确率仅为33.1%，各科室间未见明显统计学差异。 临床医生关于高血压病知识的问卷调查研究 有82.2%的医生对高血压患者的血压水平分类选择正确，各科室间无显著性差异（P）。而对高血压患者的危险分层的准确率为40.8%，各科室间有统计学差异（P），其中心

18、血管内科准确率最高为50.9%，中西医结合科最低为24.5%。在针对不同合并症的高血压患者选择合理的降压方案中，各科室的正确结果均存在统计学差异（均P），合并有高尿酸血症的降压方案中，42.6%的医生选择了具有显著降尿酸作用的科素亚；对于缺血性脑血管疾病患者的高血压的二级预防的选择中，59.6%的医生选择了指南推荐的钙离子拮抗剂； 57.4%的医生知晓“ACEI类+受体阻滞剂”对合并有冠心病的高血压患者有益；在糖尿病病人同时合并有肾脏损害的降压药物方案中，65.8%的医生能选择出指南推荐的联合用药“ACEI类+ CCB类”，同时各科室对于本科常见的高血压病例准确率要高，但仍存在一定比例的医生不

19、能综合考虑到高血压病人的心血管危险分层，进而制定合理降压方案。将问卷中高血压病相关知识分为三个维度：高血压非药物治疗措施、抗高血压药物相关知识、临床病例处理能力，以100%正确率为各自评选指标，评估不同职称级别间的医生的水平，结果提示对于非药物干预措施三组间不存在统计学差异，而抗高血压药物相关知识、临床病例处理两维度三组间差异明显（P），这可能与中高级职称医生临床经验丰富，对降压0号相对熟悉有直接关系。 临床医生关于高血压病知识的问卷调查研究（32.8）新指南再次强调：降压是减少事件的最主要原因不论诊室血压、动态血压或家庭血压，血压水平与脑卒中、冠心病事件的风险均呈连续、独立、直接的正相关降低

20、血压是降压药物减少心脑血管事件的最主要原因国内外指南均推荐糖尿病患者降压达标值低于一般高血压人群指南糖尿病降压达标值普通人群血压达标值ADA 2011130/80mmHg140/90mmHgJNC 7130/80mmHg140/90mmHgESC 2009130/80mmHg140/90mmHg中国高血压指南2010130/80mmHg（一般糖尿病）140/90mmHg多项研究一致显示糖尿病高血压患者收缩压控制在130mmHg获益更多Journal of Hypertension.2009;27:21212158收缩压（mmHg）14815515414316213813714414514314

21、0145145144139153132128140143134134(n=704)(n=245)(n=87)(n=121)(n=183)(n=797)(n=2137)门诊血压达标率：保守还是乐观？ 60%我国医生认为患者收缩压达标率高于40%Chi J Hypertension, Jun 2005, Vol. 13 N0 6.医生主观认为患者收缩压达标的比例65.5%55.1%56.3%57.1%62.3%58.3%60.4%34.5%44.9%43.7%42.9%37.7%41.7%39.6%020%40%60%80%100%心内科内分泌科肾内科神经科老干科其他科室总计认为达标率低于40%的

22、医生认为达标率高于40%的医生理想与现实的差距：40% Vs 6.1%BP BP BP BP 代谢综合征血脂异常高血压LVHIMT微量蛋白尿轻度肾病近期糖尿病MI卒中CHFESRD心绞痛TIA跛行蛋白尿中度肾病糖尿病亚临床器官损害危险因素临床疾病 心血管事件 死亡 Zanchetti et al., J Hypertens 2005; 23: 1113早期控制血压达标，阻断血管重塑，临床获益最大化在高血压整个疾病进程中 越早达标，越多获益 Mancia & Grassi 2002基线治疗后200190180170160150140130血压水平 (mmHg)血压水平 (mmHg)收缩压HOPE

23、PROGRESSCAPPPNORDILSTONESTOP-2ALLHATHOTLIFE120110100908070基线治疗后舒张压INSIGHT与其他试验相比较：INSIGHT试验证实了拜新同卓越的降压疗效长期随访，单药治疗患者比例INSIGHT研究：拜新同长期达标率更高拜新同4年单药达标率保持在60%以上MJ Brown, et al. Lancet 2000; 356:366Hansson et al. Lancet 1998; 351:1756长效硝苯地平联合ARB降压达标率优于ARB单药加量 收缩压舒张压PP血压达标率（）拜新同联合ARB ARB增加剂量01020304050J hy

24、pertens. 2005; 23: 445-453.拜新同联合ARB血压达标率显著优于氨氯地平联合ARB提高舒张压达标率提高收缩压达标率76.950.243.9提高整体达标率P值均0.001硝苯地平控释片联合治疗组氨氯地平联合治疗组Hypertension Research. 2006.29: 789-796.仅仅达标就足够了吗？拜新同独特的控释技术高科技激光打孔技术拜新同胃肠道控释系统使药物恒速恒量释放，血药浓度24小时平稳持久Meredith & Elliott Journal of Hypertension 2004:1641-8控释技术带来的优势硝苯地平缓释剂 (20mg)硝苯地平控

25、释剂 (60mg)硝苯地平胶囊 (20mg)20015010050 0 4 8 12 16 20 24时间 (h)血浆浓度 (ng/ml)24小时血药浓度比较不同剂型硝苯地平INSIGHT和VALUE研究收缩压标准差（SD）对比：拜新同收缩压变异性更低，更少血压波动 Data on file. Bayer health careSBP SD（mmHg）拜新同平稳降压，有效控制晨峰硝苯地平控释片组氨氯地平组*P0.05 Vs. 氨氯地平*60801001201401601338113180收缩压舒张压Journal of Hypertension 2007, 25:23522358血压（mmHg

26、）i-TECHO试验证实:硝苯地平控释片控制晨峰血压优于氨氯地平 降压治疗的根本目的是减少事件和死亡风险 INSIGHT研究IMT亚组： 硝苯地平控释片有效延缓颈动脉内膜中层的增厚 P值：对所有基线数据和舒张压变化进行校正后；IMT增厚速度（mm/年）0*拜新同组 (n=115)利尿剂联合组(n=127) 血管保护 ACEI（n104） 硝苯地平控释片（n118）Circulation. 2001;104:1248-1254室间隔厚度左心室重量指数-0.14-0.12-0.1-0.08-0.06-0.04-0.020治疗前后的改变（cm）24周48周-18-16-14-12-10-8-6-4-20治疗前后的改变（g/cm2）24周48周PRESERVE研究：硝苯地平控释