齐鲁医学喘肺

1、毛细支气管炎儿科4 朱伟卫 2011-1-13毛细支气管炎毛细支气血管炎（bronchiolitis）是一种婴幼儿较常见的下呼吸道感染，多见于16 个月的小婴儿，以喘憋、三凹征和气促为主要临床特点。临床上较难发现未累及肺泡与肺泡间壁的纯粹毛细支气管炎，故国内认为是一种特殊类型的肺炎，有人称之为喘憋性肺炎。北方多数病例发生在冬春季，南方地区夏秋季也有发病。 病因主要由呼吸道合胞病毒（RSV）引起，副流感病毒、鼻病毒、人类偏肺病毒（human metapneumovirus，hMPV）、某些腺病毒及肺炎支原体也可引起本病。发病机制研究较多的是免疫学机制，几个事实可以表明在RSV引起的毛细支气管炎的

2、发病机制中存在免疫损害：恢复期的毛细支气管炎婴儿的分泌物中发现有抗RSV IgE抗体；近来对感染RSV的婴儿与动物模型的研究表明，在RSV感染时有大量的可溶性因子的释放（包括白介素、白三烯、趋化因子）导致炎症与组织破坏； 发病机制经胃肠道外获得高抗原性、非活化的RSV疫苗的儿童，在接触野毒株RSV时比对照组更容易发生严重的毛细支气管炎。目前认为具有特应质或过敏体质（atopy）者，发生RSV或其他病毒感染时，更易于引起毛细支气管炎。毛细支气管炎患者日后发生反复喘息发作，甚至形成哮喘的机制尚不完全清楚。病理病变主要侵犯直径75300m的毛细支气管，表现为上皮细胞坏死和周围淋巴细胞浸润，黏膜下充血

3、、水肿和腺体增生、黏液分泌增多。病变会造成毛细支气管腔狭窄甚至堵塞，导致肺气肿和肺不张。炎症还可波及肺泡、肺泡壁及肺间质，出现通气和换气功能障碍 临床表现本病发生于2 岁以下小儿，多数在6 个月以内，常为首次发作。喘憋和肺部哮鸣音为其突出表现。主要表现为下呼吸道梗阻症状，出现呼气性呼吸困难，呼气相延长伴喘鸣。呼吸困难可呈阵发性，间歇期呼气性哮鸣消失。严重发作者，可见面色苍白、烦躁不安，口周和口唇发绀。全身中毒症状较轻，可无热、低热、中度发热，少见高热。 临床表现体格检查发现呼吸浅而快，6080 次/分，甚至100 次/分，伴鼻翼扇动和三凹征；心率加快，可达150200 次/分。肺部体征主要为呼

4、气相哮鸣音，亦可闻及中、细湿啰音，叩诊可呈鼓音。肝脾可由于肺气肿而推向肋缘下，因此可触及肝脏和脾脏。重度喘憋者可有PaO2降低，PaCO2升高。本病高峰期在呼吸困难发生后的4872 小时，病程一般约为12 周。 辅助检查外周血白细胞总数及分类大多在正常范围内。采集鼻咽拭子或分泌物使用免疫荧光技术、免疫酶技术及分子生物学技术可明确病原。X线胸部检查可见不同程度肺气肿或肺不张，也可以见到支气管周围炎及肺纹理增粗。血气分析可了解患儿缺氧和CO2潴留程度。诊断与鉴别诊断根据本病发生在小婴儿，具有典型的喘憋及喘鸣音，一般诊断不难，但须与以下疾病鉴别。1儿童哮喘 婴儿的第一次感染性喘息发作，即为毛细支气管

5、炎，但若三次以上，则应考虑为婴幼儿哮喘的可能。毛细支气管炎发展为哮喘的危险因素包括过敏体质、哮喘家庭史、抗RSV-IgE升高、先天性小气道、被动吸烟等。诊断与鉴别诊断2原发型肺结核 常伴有喘息，可闻及哮鸣音，可根据结核接触史、结核中毒症状、结核菌素试验和胸部X线改变予以鉴别。3其他疾病 如纵隔占位、充血性心力衰竭、心内膜弹力纤维增生症、异物吸入及先天性气管支气管畸形等均可发生喘息，应结合病史和体征及必要的检查作出鉴别。治疗毛细支气管炎的治疗主要为氧疗、控制喘憋、病原治疗及免疫疗法。1氧疗 重症患儿可采用不同方式吸氧，如鼻前庭导管给氧、面罩或氧帐等。2控制喘憋 重症患儿可用沙丁胺醇喷射雾化吸入。

6、糖皮质激素用于严重的喘憋发作或其他治疗不能控制者，琥珀酸氢化可的松510 mg/（kgd）或甲泼尼松龙12mg/（kgd），数小时内静脉滴入。也可采用喷射雾化吸入吸入型糖皮质激素（如丁地去炎松等） 。治疗3抗病原体药物治疗 如系病毒感染所致，可用利巴韦林静脉滴注或雾化吸入；亦可试用-干扰素肌注，但其疗效均不肯定。支原体感染者可应用大环内酯类抗生素，有细菌感染者应用适当的抗生素。治疗4 生物制品治疗 静脉注射免疫球蛋白 （IVIG）400rng/（kgd），连续35 天，可缓解临床症状，减少患儿排毒量和缩短排毒期限。静脉注射抗合胞病毒免疫球蛋白（RSV-IVIG）的疗效与IVIG 相当，抗RSV

7、 单克隆抗体（Palivizumab）对高危婴儿（早产儿、支气管肺发育不良、先天性心脏病、免疫缺陷病）和毛细支气管炎后反复喘息发作者的预防效果确切，但容易导致RSV发生基因突变，而对该单克隆抗体产生抗性。治疗5其他 保持呼吸道通畅，保证液体摄入量、纠正酸中毒，并及时发现和处理呼吸衰竭及其他生命体征危象，具体参见支气管肺炎治疗内容。 护理诊断气体交换受损 与肺部炎症有关。清理呼吸道无效 与呼吸道分泌物过多、痰液粘稠、体弱、无力排痰有关。体温过高 与肺部感染有关。营养失调 低于机体的需要量：与摄入不足、消耗增加有关。 护理措施 环境调整与休息 氧疗 保持呼吸道通畅 维持体温正常 营养及水分的补充

8、病情观察 健康教育护理措施环境的调整 保持病室环境舒适，空气流通，中央空调温度2224，湿度5565，保持患儿安静，各种治疗护理集中进行，减少耗氧量。 氧疗 1.气促、发绀患儿应及早给氧。一般采用鼻前庭导管给氧，氧流量为0.5L-1L/min；缺氧明显者用面罩给氧，氧流量2L-4L/min； 2.出现呼吸衰竭时，应使用人工呼吸器。 3.吸氧过程中应经常检查导管是否通畅，患儿缺氧症状是否改善，发现异常及时处理。护理措施保持呼吸道通畅。 1.体位：可取半卧位或高枕卧位，胸痛的 患儿可鼓励其患侧卧位。 2.有效的咳嗽和体位引流： 3.超声雾化吸入： 4.用上述方法不能有效咳出痰液者，可用吸痰器吸出痰

9、液。 5.密切监测生命体征和呼吸窘迫程度。 护理措施发热的护理 每4小时测量体温一次，超高热或有高热惊厥史者须l-2小时测量一次。体温超过38.5时给予物理降温或药物降温护理措施病情观察有心衰表现时，报告医师，减慢输液速度，准备强心剂、利尿剂；有肺水肿的表现时，吸入经乙醇湿化的氧气，每次吸入不宜超过20分钟；有颅内高压表现时：立即报告医师，并与医师共同抢救；观察有无中毒性肠麻痹及胃肠道出血护理措施补充营养和水分饮食宜高热量，高蛋白，高维生素。多饮水，流质饮食为主，指导家属准确添加辅食，如水果汁。蔬菜水及其他营养物。耐心哺喂，每次喂食必须将头部抬高或抱起，以免呛入气管发生窒息。护理措施遵医嘱用药

10、，严格控制输液速度，必要时使用输液泵，保持液体均匀滴入，以免发生心力衰竭。基础护理：保持口腔清洁，喂奶进食后多饮水，清洁口腔，预防口腔炎，鹅口疮，促进食欲，保持皮肤清洁干燥，定时翻身，检查受压部位皮肤情况，预防褥疮。 注意事项超声雾化吸入 超声雾化吸入用于小儿喘憋性肺炎的治疗可湿化黏稠痰液，雾化吸入时间510min，喷嘴与患儿口鼻保持一定距离（约10cm），否则，过近影响换气功能，过远不易吸入。吸后即应吸痰，清除呼吸道分泌物，但严重缺氧，烦躁不安伴心力衰竭者不宜超声雾化吸入。注意事项静脉注射 （1）静脉注射时动作要轻，穿刺要准确，要有计划地选择血管保护浅表静脉血管，以利于以后的治疗。（2）静脉推注药物时要缓慢，稀释浓度要适宜，否则会因刺激疼痛，哭闹不安而加重病情。（3）限制入量控制液体滴速，以免过快而加重心肺负担。（4）严密观察体温、脉搏、呼吸及神志变化，尤其是中、夜班要定时巡视病房及时发现和处理并发症。重症肺炎临床表现