临床诊断学心电图学课件

1、心电图检查2021/3/101目录第一讲 心电图基本知识第二讲 正常心电图第三讲 心房与心室肥大第四讲 缺血型心肌损害第五讲 心律失常第六讲 心电图的应用与分析2021/3/102一、心电图产生原理 *心电图(electrocardiogram，ECG)：是利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生电活动变化的曲线图形。目录2021/3/103以单个心肌细胞为例除极完毕+ + + + - - - -极化阶段- - - -+ + + +除极方向除极+ + - - - + +复极- - + + + + - -复极方向单个心肌细胞电位变化，除极波和复极波相反电偶 电源电穴电偶 电源电穴2021/3

2、/104极化阶段一、心电图产生原理 除极阶段（一）心肌细胞的电位变化2021/3/105心电图波形形成的三条基本法则1.探查电极面向除极方向，出现向上的正波。2.探查电极背对除极方向，出现向下的负波。3.探查电极置于细胞中部，出现双向波。2021/3/106一、心电图产生原理（二）心电向量基本概念向量：既有一定大小又有一定方向的物理量。心电向量瞬间综合向量合力2021/3/107二、心电图各波段的形成和命名心脏传导系统2021/3/108二、心电图各波段的形成和命名2021/3/109*P波：心房肌除极波，代表心房除极的时间、电压变化。2021/3/1010P-R(P-Q)段(P-R segm

3、ent)1. PR段： 心房复极，房室结、希氏束、束支的电活动。2. 测量：P波终点到QRS波群起点间的时距。2021/3/1011P-R间期(P-R interval) P-R间期： 代表心房开始除极至心室开始除极的时间。*(房室传导总时间)目录2021/3/1012*QRS波群(QRS complex)*QRS波群：心室除极波，代表心室除极的时间、电压变化。目录2021/3/1013S-T段(S-T segment)ST段：自QRS波群终点(J点)到T波的起点间的时距。代表心室缓慢复极过程。目录2021/3/1014T波(T wave) *T波： 心室复波，代表心室快速复极的时间、电压变化

4、。目录2021/3/1015Q-T间期(Q-T interval) QT间期： 为心室除极与心室复极的总时间。代表心室肌电收缩的全过程。目录2021/3/1016QRS波群的命名命名： 第一个正向波称为R波，R波之前的负向波称为Q波，R波之后第一个负向波称为S波， 第二个正向波称为R波，R波之后第二个负向波称为S 波，。 波幅0.5mv的用小写q、r、s ;波幅0.5mv的用大写Q、R、S。只有一个负向波称为QS波。2021/3/10172021/3/1018ECG心电轴2021/3/10192021/3/1020rS和Rs Rs和rS2021/3/1021三、心电图的导联体系导联(lead)

5、的定义： 在人体不同部位放置电极，并通过导联线与心电图机相连，这种记录心电图的连接方法称为心电图导联。目录2021/3/1022目录2021/3/1023常用12导联体系在长期临床心电图实践中，形成了一个由Einthoven创设广泛使用的国际通用导联 体系(lead system)，称为常规12导联体系。（6个肢体导联、6个胸导联） 1.标准导联(双极肢导联) 、。 2.加压单极肢导联 avR、avL、avF。3.胸导联 V1、V2、V3、V4、V5、V6。目录2021/3/1024标准导联 导联： 左上肢接正极，右上肢接负极; 导联： 左下肢接正极，右上肢接负极; 导联： 左下肢接正极，左上

6、肢接负极。2021/3/1025中心电端(central terminal) 定义： 将肢体导联三个电极（右手、左手、 左脚)各串一 5 k 电阻 ， 然后将三者并联起来，构成 “无干电极” 或称中心电端。目录2021/3/1026加压单极肢导联 aVR导联：右上肢接正极 ，左上肢、左下肢接负极。 aVL导联：左上肢接正极 ， 右上肢、左下肢接负极。 aVF导联：左下肢接正极 ， 右上肢、左上肢接负极。目录2021/3/1027胸导联连接方法： 负极与中心电端相连，正极放在心前区不同的位置，即胸导联。目录2021/3/1028* 胸导联V16的安放位置导联 探查电极放置位置 V1 胸骨右缘第四

7、肋间 V2 胸骨左缘第四肋间 V3 V2 至 V4 两点连线 的中点 V4 左锁骨中线与第五肋 间相交处 V5 左腋前线 V4 水平处 V6 左腋中线 V4 水平处目录2021/3/1029附加导联1.V7、V8、V9导联： 将探查电极分别移至 左腋后线、 左肩胛线、左脊旁线与V4同一水平处。 2.右胸导联(V3R5R) ： 将探查电极置于右 胸壁，相当于V35相对应的部位。2021/3/1030第一节 心电图基本知识一.心电图产生原理1、心电图概念(重点)2、极化阶段、除极、复极的概念3、心电图各波段的形成和命名二.心电图的导联体系1.定义;2.常用导联 (难点)： 2021/3/1031第

8、二节 正常心电图2021/3/1032一、心电图的测量方法1.纵向距离 电压1mv=10mm2.横向距离 时间25mm/s1小格=0.04s2021/3/1033（一）振幅的测量1.向上的波自水平线的上缘到波的顶端的垂直距离;负向波自水平线的下缘到波的底端的垂直距离。2.P波振幅测量的参考水平以P波起始前的水平线为准。测量QRS波群、J点、ST段、T波，采用QRS起始部水平线为参考水平。目录2021/3/1034（一）振幅的测量1.ST段移位测量点：J点后的0.04s、0.06s、0.08s。抬高：ST段上缘距基线上缘的垂直距离。压低：ST段下缘距基线下缘的垂直距离。2021/3/1035（二

9、）时间的测量1.自波的起点内缘到波的终点内缘的时距。2021/3/1036（三）心率(heart rate) 心率： 心脏跳动的频率。2. * 计算： A.规则心率：60 / P-P 间期 (s) 或R-R 间距 (s)。 目录 估算心率： 1大格=0.2s 300次/分 2大格=0.4s 150次/分 3大格=0.6s 100次/分 4大格=0.8s 75次/分 5大格=1.0s 60次/分2021/3/1037（三）心率(heart rate) 2. * 计算：B.不规则心率:30大格（6s） P 或 R 波的数目乘以10，即为心房率或心室率； 或测量5个以上P-P 或R-R间距，求平均值

10、， 再用60 /平均值。目录2021/3/1038二、正常心电图的波形特点与正常值2021/3/1039*P波(P wave) *P波：心房肌除极波，代表心房除极的时间、电压变化。1.位置： QRS波群之前2.形态： 光滑圆钝形，可有轻度切迹。 、 、avF 、V4V6直立， avR 倒置。3.时限：0.12s4.电压：0.25 mv(肢导联)、0.20mv(胸导联)2021/3/10402021/3/10412021/3/10422021/3/1043P-R间期(P-R interval) 1.P-R间期： 代表心房开始除极至心室开始除极的时间。*(房室传导总时间)2.*正常成人心率在60-

11、100次/分时为0.120.20s。P-R间期延长：AV传到延缓 P-R间期短：预激综合征、 交界性心律2021/3/1044*QRS波群正常值1.*形态： 肢体导联：、avF 主波向上， avR向下。 胸导联：V16：R波逐渐增高，S波逐渐变浅。 V12： rS 型 r/S 1 V34： RS型 R/S 1 V56： 以R波为主 (qRs、 Rs 、qR、 R) R/S 12.时限：正常成人0.12s，多数在0.060.10s 。电轴：0 。90 。，可波动在-30 。1102021/3/1045*QRS波群正常值3.电压： *胸导联 A.右室 RV1 1.0 mv， RV1 +SV5 1.

12、2 mv B.左室 RV5 2.5 mv， RV5 +SV1 4.0 mv (男) 3.5 mv (女)。 肢导联：A.右室 RavR 0.5 mv B.左室 RavL 1.2 mv， RavF 2.0 mv， R 1.5 mv 2021/3/1046QRS波群正常值4.* (室壁激动时间 VAT)定义： 指QRS 波群起点至R波顶峰（peak of R wave）垂线的时距。代表激动从内膜传至外膜的时间，反映心室壁的厚度。(3)正常值* ：右室(VATV1) 0.03s左室(VATV5) 0.05s目录2021/3/10472021/3/10485.*Q波正常值：(avR除外) 时限0.04

13、s，电压 1 / 4 R。QRS波群正常值2021/3/1049电压：Q波 Time0.04SecAmplication1/4RV1,V2:no q wave, but can be QS wave2021/3/1050R波：1.5mv 2.5mv 2.0mv R0.5mv L1.2 mv F2.0mv R +R 4.0mv R +S 2.5mv Rv11.0mv Rv1+Sv51.2mv V1R/S1 Rv52.5mv Rv5+SV11 4.0mv（男） 肢导联低电压：R 1.5mv 胸导联低电压: R+Sv1-61.0mv2021/3/1051 6、结合点（J）： 为QRS波末段与ST段交

14、接处称为结合点 心动过速、过早复极均可使“J”偏移2021/3/1052S-T段(S-T segment)ST段：自QRS波群终点(J点)到T波起点的时距。代表心室 缓慢复极过程。1.*与等电线在同一水平位上。在等电线以下，称为压低; 在等电线以上，称为抬高。正常压低： 每个导联均 0.05 mv（除avR 导联）；正常抬高： 肢导联、V46 0.1 mv， V120.3mv， V30.5mv。偏移形态：上移：凹面向上、弓背向上形 下移：下斜形、水平行、水平化 下垂形、鱼钩状2021/3/10537、ST段:自心室除极开始至心室复极结束。 ST0.05mV;ST0.1mV,but ST V1,

15、V20.3mV, V30.5mV2021/3/1054心肌缺血的不同ECG表现2021/3/1055 ST正常变异： 微小下移 早期复极 青年人、黑人上斜形抬高 左束支上斜形2021/3/1056T波(T wave) 1.*T波： 心室复波，代表心室快速复极的时间、电压变化。2.*形态：T波钝圆，上升支缓慢，下降支迅速; 与QRS 波群主波方向一致。3.*电压：在R波为主的导联中，T波不应低于同导联R波的1/10 4.方向：肢：T T T 0.5 T 如R 0.5mv T 0.25mv 胸：TV1 TV3 TV1 V4-6应 不能有切迹2021/3/1057Q-T间期(Q-T interval

16、) QT间期： 为心室除极与心室复极的总时间。代表心室 肌电收缩的全过程。 *测量：自QRS波群起点到T波的终点间的时距。(包 括QRS波时限、S-T段、T波时限) *正常值： 成年人心率60100 次/分时，Q-T间期为 0.32-0.44s。心率快，Q-T间期短;心率 慢，Q-T间期长。 2021/3/1058Q-Tc(Q-T corrected)计算公式：Q-Tc = 实测Q-T间期 / R-R。 QTc * ：R-R间期为1s(心率60次/分)时的Q-T间期目录2021/3/10599、Q-T间期：心室除极和复极的总时间 Q-T与心率、年龄、性别有关 Q-TC =实测Q-T/ R-R

17、QT : 0.320.44 SecQTc:QT/R-R,0.44S2021/3/106010、U波 T波后0.02-0.04s出现的宽而低平的小波，一般认为代表后继电位，方向与振幅与T波一致。 时间：0.16-0.25s 肢50-90 可见但0.05s。4.左室劳损： S-TV56压低 0.05mv；T波V56低平双向倒置。目录2021/3/1070右室肥大(RVH)1.右室电压增高： 胸导联：Rv1 1.0mv； Rv1+SV5 1.2mv V1 R/S1. 肢导联：RavR 0.5mv；R/S1。2.电轴右偏：(重要诊断条件)90(重症+110)3.VATV10.03s4.右室劳损：（V1

18、以R波为主时）S-TV12压低 0.05mv; TV12双向、倒置。目录2021/3/1071双室肥大(BVH)1.出现正常或正常范围的心电图。 2.单侧心室肥大心电图。3.单纯右心室肥厚的心电图表现+左心室肥厚的部分条件。4.单纯左心室肥厚的心电图表现+右心室肥厚的部分条件。目录2021/3/1072第三节 异常心电图三、心肌缺血四、心肌梗死2021/3/1073心肌梗死的三大病理改变1.心肌缺血(myocardial ischemia);2.心肌损伤(myocardial damage);3.心肌坏死(myocardial necrosis)。目录2021/3/10741T波改变 大致出现

19、两种类型的心电图特征。 1）心内膜下缺血 对称性高耸T波：与QRS主波方向一致。 2）心外膜下缺血 对称性倒置T波：与正常方向相反。2021/3/1075心肌梗死分期： 早期:数分钟-数小时 T波高耸；ST段上抬；急性期：数小时-数周 病理性Q波；ST段上抬，T波变化。近期（亚急性期）：数周-数月 病理性Q波；ST段回到基线；T波变化。陈旧期（愈合期）：3 -6月后 病理性Q波；ST段回到基线；T波不再变化；2021/3/1076四、心肌梗死基本图形: 1、缺血型改变：T波改变 2、损伤型改变：ST段弓背上抬 3、坏死型改变：病理性Q波 2021/3/1077心肌梗死的定位诊断临床上，通常根据

20、梗死图形出现的导联来作出梗死部位的定位判断。3 心肌梗死的心电图定位诊断: 前间壁：V1、V2； 前壁：V3、V4； 广泛前壁： V1-V6； 侧壁：、aVL、V5、V6； 下壁：、aVF。后壁： V7、V8 、V9 ； 右室： V3R-V6R； 2021/3/1078五、心律失常分类：(1) 激动起源异常：窦性心律失常;异位心律；(2) 激动传导异常：传导阻滞;异常传导途径；定义：各种原因使心脏激动的起源或传导出现异常2021/3/1079一、窦性心律与窦性心律失常2021/3/1080二、异位心律（一）早搏2021/3/1081（一）期前收缩（早搏）二.分类：1.房性期前收缩2.房室交界性

21、期前收缩3.室性期前收缩最常见一.定义：窦房结以下的某一个异位起搏点自律性增高， 提早发起了激动。 2021/3/1082室性期前收缩1.提前出现的QRS 波群，其前无P波。2.QRS波群宽大畸形，时限0.12s。 T波与QRS 主波方向相反。3. 代偿间歇完全。2021/3/1083房性期前收缩 1.提前出现P-QRS-T波群，QRS波群形态同窦性QRS波群。 2. P形态不同于窦性P波， P-R间期0.12s。 3.多数代偿间歇不完全。2021/3/1084房室交界性期前收缩1.提前出现的QRS - T波群，形态多正常。2.逆性P波：P、avF倒置，PavR直立。逆性P波在早搏QRS波群前

22、，P-R 间期0.12s。逆性P波在早搏QRS波群后，R-P间期0.20s。与QRS相重叠，无逆性P波。3.多出现代偿间歇完全。2021/3/1085（二）阵发性心动过速 阵发性心动过速：连续3个早搏； 特点：突发突停，心室率快速而匀齐， 150次/min； 室上性（包括房性、交界性）(PSVT)； 室性心动过速(PVT) 。 2021/3/1086阵发性室上性心动过速1. 心率160250次/分，节律规则。2. QRS波群形态及时间基本上正常。3. P波往往不易辨认。2021/3/1087阵发性室上性心动过速临床意义： 常见于健康人情绪激动、过量烟酒、劳累、精神紧张时，也可见于风心病(二狭)、甲亢、预激综合征(W-P-W)。2021/3/1088阵发性室性心动过速1. 心室率为140220次/分，节律可不齐。2. QRS波群形态宽大畸形，时限0.12s。继发性ST-T改变。3. 如有P波，P与R无关系。4. 偶有心房激动夺获心室或室性融合波。目录2021/3/1089阵发性室性心动过速临床意义: 阵发性室性心动过速多发生于严重的器质性心脏病，如冠心病、洋地黄过量。 目录2021/3/1090扑动与颤动 扑动和颤动是一种频率比阵发性心动过速更为快速的房性或室性的异位节律。