护理差错失误与防范

1、护理事故相关概念护理事故相关概念护理差错的特点护理差错的特点护理失误、意外案例分析与教训护理失误、意外案例分析与教训护理失误与意外的防范护理失误与意外的防范护理差错、失误与防范护理差错、失误与防范护理事故相关概念护理事故相关概念护护理理事事故故 凡在护理工作中，由于凡在护理工作中，由于护理人员的过失，造成伤病员护理人员的过失，造成伤病员死亡、残废、组织器官损伤并死亡、残废、组织器官损伤并导致功能障碍者，属于护理事导致功能障碍者，属于护理事故。由于病员及其家属不配合故。由于病员及其家属不配合诊治为主要原因而造成不良后诊治为主要原因而造成不良后果，或发生难以避免的并发症果，或发生难以避免的并发症

2、均不属于护理事故。均不属于护理事故。护理事故相关概念护理事故相关概念在护理工作中，因责在护理工作中，因责任心不强，违反医院任心不强，违反医院规章制度、护理常规规章制度、护理常规和技术操作规程，或和技术操作规程，或技术操作不熟练而发技术操作不熟练而发生差错，致使治疗时生差错，致使治疗时间延长或治疗效果受间延长或治疗效果受到影响，从而增加了到影响，从而增加了病人的痛苦，但无严病人的痛苦，但无严重不良后果，尚未构重不良后果，尚未构成医疗事故的行为。成医疗事故的行为。护护理理差差错错护理事故相关概念护理事故相关概念护护理理意意外外 由于病情或病员体质由于病情或病员体质 特殊而发生难以预料特殊而发生难以

3、预料 和防范的不良后果者，和防范的不良后果者，称为护理意外。称为护理意外。护理事故相关概念护理事故相关概念护护理理纠纠纷纷 凡未定性或已定性的护理问题，医院与凡未定性或已定性的护理问题，医院与患者极其家属之间发生纠葛，对发生的原患者极其家属之间发生纠葛，对发生的原因、情节、责任、过失等有不同看法，在因、情节、责任、过失等有不同看法，在未作出结论之前，称为护理纠纷。未作出结论之前，称为护理纠纷。 护理差错的护理差错的80%80%因素是药物治疗，而且与违章操作、不执行常规制度有因素是药物治疗，而且与违章操作、不执行常规制度有直接关系。直接关系。 护理差错与医疗差错有很强的不可分性。有些护理差错本身

4、也是医疗护理差错与医疗差错有很强的不可分性。有些护理差错本身也是医疗差错，有些护理差错的发生，正是以医疗失误为诱因的。差错，有些护理差错的发生，正是以医疗失误为诱因的。 护理差错有明显的重复性，因此也带有一定的护理差错有明显的重复性，因此也带有一定的随机性，存在着随机变量因素，认识这一规律性，我随机性，存在着随机变量因素，认识这一规律性，我们就可以用概率进行分析，进而采取有效的防范措施。们就可以用概率进行分析，进而采取有效的防范措施。 护理差错的发生，受工作程序各环节因素的影护理差错的发生，受工作程序各环节因素的影响，受整体质量状况的影响。护理差错常常表现为环响，受整体质量状况的影响。护理差错

5、常常表现为环节质量失控。节质量失控。 在一般的护理差错中，潜在着较多的危险因素，在一般的护理差错中，潜在着较多的危险因素，同是打错针、发错药，有的可以只是一般缺点，有同是打错针、发错药，有的可以只是一般缺点，有的可能给病人带来严重后果。的可能给病人带来严重后果。医生把医生把5252床癫痫病人口服药录硝床癫痫病人口服药录硝安定安定1mg1mg开成开成10mg10mg，护士发现后，护士发现后汇报医生，及时纠正，未发生差汇报医生，及时纠正，未发生差错。因为此类药物不常用，我们错。因为此类药物不常用，我们护士对剂量不熟悉，希望医生遇护士对剂量不熟悉，希望医生遇到此类病人开药时一定要细心，到此类病人开药

6、时一定要细心，以免发生差错，引起纠纷。以免发生差错，引起纠纷。 我科一老年女性患者因窦性心动我科一老年女性患者因窦性心动过缓及传导阻滞需进行阿托品试过缓及传导阻滞需进行阿托品试验，床位医生向一名新进院护士验，床位医生向一名新进院护士传达口头医嘱，该护士执行口头传达口头医嘱，该护士执行口头医嘱静推阿托品医嘱静推阿托品3.5mg3.5mg后患者出后患者出现视物模糊、口干、小便困难等现视物模糊、口干、小便困难等不良反应。护士盲目执行口头医不良反应。护士盲目执行口头医嘱、超常规用药存在安全隐患。嘱、超常规用药存在安全隐患。医生在开医嘱时，查询了新药的医生在开医嘱时，查询了新药的说明书，点击保存后，护士

7、处理说明书，点击保存后，护士处理医嘱时发现是粉剂，查询后避免医嘱时发现是粉剂，查询后避免了给药错误了给药错误 医师将医师将3737床自备口服药医嘱开在床自备口服药医嘱开在2727床上，护士发药时经核对发现床上，护士发药时经核对发现，避免了错服用，避免了错服用高血压病人明日手术医嘱开出后，高血压病人明日手术医嘱开出后，医生将所有降压药今日停掉，病人今医生将所有降压药今日停掉，病人今晚及明晨降压药没有口服，有时血压晚及明晨降压药没有口服，有时血压升高，影响手术进行，同时血压升高升高，影响手术进行，同时血压升高，存在危险。，存在危险。1 1、责任护士未充分关、责任护士未充分关注分管病人的各项治疗护理

8、。注分管病人的各项治疗护理。2 2、医、医生对分管病人治疗未充分关注到，未生对分管病人治疗未充分关注到，未意识到降压药的重要性。意识到降压药的重要性。1212床周超医嘱强的松床周超医嘱强的松10mg10mg口服发口服发药，护士发药时发现患者身边有药，护士发药时发现患者身边有自备的强的松同时在吃，及时查自备的强的松同时在吃，及时查清后病人未服两次药清后病人未服两次药 医生开医嘱时忘记已经开药给病医生开医嘱时忘记已经开药给病人，医嘱开成了发药医嘱人，医嘱开成了发药医嘱 产房内产房内2 2个产妇分娩，有一个婴个产妇分娩，有一个婴儿需要会诊，儿科医生会诊时看儿需要会诊，儿科医生会诊时看的是该婴儿，产科

9、医生写错会诊的是该婴儿，产科医生写错会诊单（写成另一个婴儿的），儿科单（写成另一个婴儿的），儿科医生开错住院证，不需会诊的家医生开错住院证，不需会诊的家属办来住院证抱婴儿，助产士发属办来住院证抱婴儿，助产士发现后及时改正。现后及时改正。 护理差错范围护理差错范围 不遵守值班制度，擅离职守，病人病情变化未及时发不遵守值班制度，擅离职守，病人病情变化未及时发 现或未按规定及时参与抢救危重病人。现或未按规定及时参与抢救危重病人。 对急救器材药品保管不善，影响抢救工作进行者。对急救器材药品保管不善，影响抢救工作进行者。 因护理不周发生小面积烫伤、褥疮因护理不周发生小面积烫伤、褥疮, ,短时间内可治愈者

10、。短时间内可治愈者。 二级以上护理病人二级以上护理病人 患儿，由于护理不周引起坠患儿，由于护理不周引起坠 床、摔倒但无不良后果者。床、摔倒但无不良后果者。 备皮不合格，致使手术延期者。备皮不合格，致使手术延期者。 重要引流管脱落，影响治疗观察者。重要引流管脱落，影响治疗观察者。 伤口或体腔内留置纱布、引流条（管），未按规定时间伤口或体腔内留置纱布、引流条（管），未按规定时间 取出，无不良后果者。取出，无不良后果者。 助产过程，由于保护不力，致使会阴撕裂助产过程，由于保护不力，致使会阴撕裂IIII度以上者。度以上者。 婴儿发生婴儿发生IIII度红臀或腋下感染者。度红臀或腋下感染者。 书面或口头交

11、接班，遗漏重要病情观察、特殊检查、治书面或口头交接班，遗漏重要病情观察、特殊检查、治 疗、手术者。疗、手术者。 特殊检查前准备不充分或发生错误，致使延误检查或使特殊检查前准备不充分或发生错误，致使延误检查或使 检查中断者。检查中断者。术前一日肠道准备服用泻药后未术前一日肠道准备服用泻药后未解大便，责任护士及晚夜班护士解大便，责任护士及晚夜班护士未观察，直至手术室接病人时已未观察，直至手术室接病人时已无法弥补。无法弥补。 一位患者突然出现呼吸困难，欲一位患者突然出现呼吸困难，欲予呼吸囊辅助呼吸时，发现抢救予呼吸囊辅助呼吸时，发现抢救车内呼吸气囊的面罩不在。当班车内呼吸气囊的面罩不在。当班护士马上

12、到邻居科室借用护士马上到邻居科室借用本月抢救车内备用葡萄糖酸钙本月抢救车内备用葡萄糖酸钙5 5支的标识处全放的是浓钠支的标识处全放的是浓钠5 5支；支；若抢救病人时护士不仔细核对很若抢救病人时护士不仔细核对很容易拿错，存在安全隐患。容易拿错，存在安全隐患。抢救车内的葡萄糖酸钙过期，护抢救车内的葡萄糖酸钙过期，护士换药时误将浓钠放入葡萄糖酸士换药时误将浓钠放入葡萄糖酸钙标识处；钙标识处；未按规定做过敏试验而用药，但未引起过敏反应者。未按规定做过敏试验而用药，但未引起过敏反应者。将过期变质药液注入病人体内将过期变质药液注入病人体内, ,但未造成不良后果者但未造成不良后果者。用错药物：包括用错剂型、

13、剂量、浓度、部位、方法用错药物：包括用错剂型、剂量、浓度、部位、方法等，但无不良后果者。等，但无不良后果者。延误用药时间（抗生素、激素等）或提前延误用药时间（抗生素、激素等）或提前2 2小时以上小时以上使用者。使用者。静脉注射高浓度或刺激性药物，引起局部炎症但无不静脉注射高浓度或刺激性药物，引起局部炎症但无不良后果者。良后果者。消毒不严，引起局部感染消毒不严，引起局部感染, ,经处理炎症短期消退者。经处理炎症短期消退者。注射部位选择不当，或针刺过深等原因，以致刺伤神注射部位选择不当，或针刺过深等原因，以致刺伤神经，引起一过性功能障碍无不良后果者。经，引起一过性功能障碍无不良后果者。输血时，因工

14、作不细致致使血液污染，损失血液，输血时，因工作不细致致使血液污染，损失血液，影响治疗者。影响治疗者。抽血时错人、错量、漏人、漏项、延误检查时间者抽血时错人、错量、漏人、漏项、延误检查时间者。损失、丢失重要血标本。损失、丢失重要血标本。护理差错范围护理差错范围3 3月月1818日查抢救车药品发现乳酸日查抢救车药品发现乳酸钠过期钠过期2 2天天六合人民医院六合人民医院2012.2.2012.2.月月1313名脑名脑外科病人同时发生输液反应外科病人同时发生输液反应六合人民医院六合人民医院2012.32012.3月病人杨先月病人杨先生挂了一半自已发现使用过期生挂了一半自已发现使用过期4 4个月葡萄糖液

15、个月葡萄糖液, , 主要器械准备不全，影响手术、检查主要器械准备不全，影响手术、检查治疗者。治疗者。 未按规定更换消毒液未按规定更换消毒液, ,培养有细菌生长培养有细菌生长，但未引起不良后果者。，但未引起不良后果者。 手术中因护理工作的原因，手术器械手术中因护理工作的原因，手术器械敷料查对不清，影响手术过程敷料查对不清，影响手术过程3030分钟以上者分钟以上者。 手术病人体位摆置不当或保护不妥，手术病人体位摆置不当或保护不妥，使受压局部麻痹或发生褥疮，短期内恢复者使受压局部麻痹或发生褥疮，短期内恢复者。 将过期物品或未消毒物品做灭菌物品将过期物品或未消毒物品做灭菌物品发出。发出。 热热疗中发生

16、小面积疗中发生小面积IIII度以下烫伤，短度以下烫伤，短期内恢复正常者。期内恢复正常者。护理差错范围护理差错范围有一套腹腔镜器械未灭菌就放在有一套腹腔镜器械未灭菌就放在无菌间。准备器械时及时发现末无菌间。准备器械时及时发现末使用使用 夜班人员拿过去准备灭菌的，第夜班人员拿过去准备灭菌的，第一锅末放下，放在车子上可能被一锅末放下，放在车子上可能被工员拿进了无菌间。工员拿进了无菌间。 一关节镜下韧带修复手术病人术一关节镜下韧带修复手术病人术后骶尾部有发红现象后骶尾部有发红现象 病人手术时间长。病人手术时间长。术中大量生理盐水持续冲洗切口术中大量生理盐水持续冲洗切口，且此病人不同于同类手术病人，且此

17、病人不同于同类手术病人，术中不适于贴保护巾引流冲洗，术中不适于贴保护巾引流冲洗液，致病人骶尾部一直处于潮湿液，致病人骶尾部一直处于潮湿环境。环境。 病人做热疗时，热疗仪突然发生病人做热疗时，热疗仪突然发生故障，护士立即汇报后勤维修。故障，护士立即汇报后勤维修。维修人员到场维修时，被电倒，维修人员到场维修时，被电倒，手指有一块顿时变焦。护士和病手指有一块顿时变焦。护士和病人受到惊吓，对做热疗有心理阴人受到惊吓，对做热疗有心理阴影影 20122012年我院年我院差错12例（占（占11.22%11.22%）：五区1例（接错输液）八区1例（在输液侧肢体抽血，导致检验结果是危急值）九区1例（泵入善宁将4

18、ml/h设置成40ml/h）十六区1例（抽错血常规标本）十七区1例（药物外渗）；十八区1例（漏发口服药）；二十区1例（药物外渗）；二十一区1例（阴道内遗漏布） ； ICU1例（更换气管插管系带时不慎剪断气管套囊导管）；新区急诊1例（药物外渗）；急诊室2例（皮试错误、输液错误）。管道脱落22例（占（占20.56%20.56%）：五区1例（胃管）；六区1例（胃管）；七区1例（导尿管）；八区1例（静脉镇痛泵）；九区4例（1例导尿管，1例腹腔引流管，2例胃管）十区2例（胃管、腹腔引流管和尿管）；十五区1例（膀胱造瘘管）；十七区1例（胃管及鼻空肠营养管）；十八区1例（胃管）；二十七区1例（股静脉置管两次

19、意外拔管）；ICU5例（气管插管）；十六区2例（腹腔引流管），1例（胸腔引流管）坠床4例（占（占3.74%3.74%）：十一区3例六区1例其他1例（占（占0.93%0.93%）：九区1例患者家属被头皮针刺伤跌倒11例（10.28%10.28%）： 三区1例 十区1例 十六区2例 十七区1例 二十六区2例 二十七区4例压疮57例（53.27%53.27%）四区1例（院内发生）十区1例（院内发生）新区急诊2例（院内发生）其他为带入压疮。20132013年一季度年一季度共上报不良事件共上报不良事件3232例例1 1、压疮、压疮1515例（占例（占46.8%46.8%）：五）：五区区2 2例；八区例；

20、八区3 3例；十六区例；十六区1 1例；例；十七区十七区1 1例；十九区例；十九区2 2例；二十例；二十六区六区2 2例；二十七区例；二十七区3 3例；例；ICU1ICU1例；全部为带入压疮。例；全部为带入压疮。2 2、跌倒、跌倒3 3例（占例（占9.4%9.4%）：十六区：十六区1 1例；老区急诊例；老区急诊1 1例；二十七区例；二十七区1 1例。例。3 3、差错、差错3 3例（例（9.4%9.4%）：十六区）：十六区1 1例（发错药）；老区急诊例（发错药）；老区急诊1 1例（例（做错皮试）；二十一区做错皮试）；二十一区1 1例（婴例（婴儿床位放错）。儿床位放错）。4 4、管道脱落、管道脱落

21、4 4例（占例（占12.5%12.5%）：新区急诊：新区急诊1 1例（中心静脉导例（中心静脉导管）；管）；ICU1ICU1例（股静脉置管例（股静脉置管）；三区）；三区1 1例（脑室引流管）例（脑室引流管）；六请；六请1 1例（导尿管）。例（导尿管）。5 5、输液反应、输液反应4 4例（占例（占12.5%12.5%）：老区急诊：老区急诊1 1例（果糖）；六区例（果糖）；六区1 1例（左氧氟沙星）；七区例（左氧氟沙星）；七区1 1例例（先舒）；九区（先舒）；九区1 1例（左氧氟沙例（左氧氟沙星）。星）。6 6、输血反应、输血反应3 3例（占例（占9.4%9.4%）：）：五区五区2 2例（发热）；九

22、区例（发热）；九区1 1例（全例（全身散在皮疹）。身散在皮疹）。 男性，岁，直肠息肉进行息肉结扎切除术。因息肉基底部较宽（约男性，岁，直肠息肉进行息肉结扎切除术。因息肉基底部较宽（约. .厘米），术后医嘱特别交代厘米），术后医嘱特别交代“注意观察有无术后出血注意观察有无术后出血”上午时返上午时返回病房，下午安静入睡，晚时病人进少量流质饮食，晚时自感左下腹胀回病房，下午安静入睡，晚时病人进少量流质饮食，晚时自感左下腹胀痛，便意急，当即去厕所，病人发现排鲜红色血样便，量不清，晚痛，便意急，当即去厕所，病人发现排鲜红色血样便，量不清，晚1010时，病时，病人第二次去厕所，又排出鲜红色血样便，量较多，

23、自觉心慌、乏力，回床。人第二次去厕所，又排出鲜红色血样便，量较多，自觉心慌、乏力，回床。晚晚1212时前又有两次去厕所，均为鲜红血便。因未见值班护士查房，无法报告时前又有两次去厕所，均为鲜红血便。因未见值班护士查房，无法报告病情，加之自己认为病情，加之自己认为“不会有多大问题不会有多大问题”而未惊动病友。直到第五次去厕所而未惊动病友。直到第五次去厕所，昏倒在厕所里。经其他病人发现报告后，医护人员才赶到，进行抢救。当，昏倒在厕所里。经其他病人发现报告后，医护人员才赶到，进行抢救。当时，病人面色苍白，四肢湿冷、血压时，病人面色苍白，四肢湿冷、血压80/6080/60毫米汞柱。心率毫米汞柱。心率11

24、0110次次/ /分，立即给分，立即给氧，输血补液。经输血氧，输血补液。经输血600600毫升，补液毫升，补液500500毫升后，血压升至毫升后，血压升至107/80107/80，立即进，立即进行行2 2次手术探查，发现息肉结扎线已脱落。经再次结扎止血次手术探查，发现息肉结扎线已脱落。经再次结扎止血, ,术后经过良好，术后经过良好，住院住院1313天出院。天出院。 讨论：讨论： 1 1、认真执行医嘱、认真执行医嘱 2 2、坚持按分级护理要求查房、坚持按分级护理要求查房 3 3、提高值班交接质量、提高值班交接质量 护理差错、失误案例分析与教训护理差错、失误案例分析与教训案例1：直肠息肉术后出血性

25、休克护理差错、失误案例分析与教训护理差错、失误案例分析与教训 新生儿，男性，体重新生儿，男性，体重23002300克，吸吮能力差，产后第三天下午当班护士克，吸吮能力差，产后第三天下午当班护士在下班前在下班前3030分钟，按医师口头医嘱为患儿用热水袋保温。从热水瓶中将开水分钟，按医师口头医嘱为患儿用热水袋保温。从热水瓶中将开水倒入热水袋后，未测水温，也未检查有无漏水现象，用毛巾包好后即放在患倒入热水袋后，未测水温，也未检查有无漏水现象，用毛巾包好后即放在患儿右侧腰部，交班时也未向下班护士交代。前后夜班护士都曾为患儿换尿布儿右侧腰部，交班时也未向下班护士交代。前后夜班护士都曾为患儿换尿布，查房时也

26、曾发现患儿哭闹不安，但未引起注意，次日上午，查房时也曾发现患儿哭闹不安，但未引起注意，次日上午8 8时为患儿洗澡时时为患儿洗澡时才发现患儿背后有一漏水热水袋，漏水浸湿了胸背腰部，胸背、左肘及背部才发现患儿背后有一漏水热水袋，漏水浸湿了胸背腰部，胸背、左肘及背部烫伤，占体表面积的烫伤，占体表面积的3.5%3.5%，IIIIII烫伤（烫伤（I I、IIII为为2%2%，IIIIII为为3.5%3.5%）。经）。经植皮方治愈。植皮方治愈。 讨论：讨论： 1 1、有章不循，未按常规要求测水温和检查是否漏水。、有章不循，未按常规要求测水温和检查是否漏水。 2 2、没有将使用热水袋的问题列入交班内容。、没

27、有将使用热水袋的问题列入交班内容。 3 3、不重视床头护理主动观察病情。、不重视床头护理主动观察病情。病例2：新生儿热水袋烫伤一位一位4 4月大心衰患儿月大心衰患儿2 2小时内输入小时内输入130ml130ml液体，其中包括一瓶液体，其中包括一瓶50ml50ml免疫球蛋白免疫球蛋白年轻护士为一名肠切除术后病人年轻护士为一名肠切除术后病人更换胃肠减压负压引流器时未及更换胃肠减压负压引流器时未及时打开引流管夹子，被护士长巡时打开引流管夹子，被护士长巡视时及时发现视时及时发现 患者，男性，患者，男性，7777岁。诊断为（岁。诊断为（1 1）脑血栓形成后遗症，左侧）脑血栓形成后遗症，左侧偏瘫；（偏瘫；

28、（2 2）高血压病。入院后，给予二级护理，留陪人。某）高血压病。入院后，给予二级护理，留陪人。某日晚，陪人上好床档后去买水果。医护人员查房时，见病人安日晚，陪人上好床档后去买水果。医护人员查房时，见病人安静卧床，并已上床档，未再进行检查床档安装是否稳妥，静卧床，并已上床档，未再进行检查床档安装是否稳妥，2 2小小时后，陪人回病房，发现病人已坠床。患者自诉右肩有压痛，时后，陪人回病房，发现病人已坠床。患者自诉右肩有压痛，经经X X线照片为右肱骨外踝骨折，经骨科会诊，给予夹板固定，线照片为右肱骨外踝骨折，经骨科会诊，给予夹板固定，消炎止痛等治疗，消炎止痛等治疗，1 1月余出院。月余出院。护理差错、

29、失误案例分析与教训护理差错、失误案例分析与教训坠床、跌倒及其他坠床、跌倒及其他 患者，女性，患者，女性，6464岁，拟诊高血压危象入院。入院后经腰穿证岁，拟诊高血压危象入院。入院后经腰穿证实为脑溢血、高血压三期，经积极抢救，病情有神志模糊转为清实为脑溢血、高血压三期，经积极抢救，病情有神志模糊转为清醒，问话对答正常，四肢活动自如，血压逐渐平稳。一日，于输醒，问话对答正常，四肢活动自如，血压逐渐平稳。一日，于输液过程中，因无人协助解小便，床边亦无便器，便自己下床入厕液过程中，因无人协助解小便，床边亦无便器，便自己下床入厕而摔倒。被发现后将患者抬回病床，自诉因头昏倒地，当即采用而摔倒。被发现后将患

30、者抬回病床，自诉因头昏倒地，当即采用脱水、止血等治疗，但病人由神志清醒转为模糊，继而嗜睡，瞳脱水、止血等治疗，但病人由神志清醒转为模糊，继而嗜睡，瞳孔左孔左 右，血压逐渐上升，病情不断恶化，经多方抢救无效，右，血压逐渐上升，病情不断恶化，经多方抢救无效，3 3天天后死亡。后死亡。 护理差错、失误案例分析与教训护理差错、失误案例分析与教训坠床、跌倒及其他坠床、跌倒及其他 患者，男性，患者，男性，2020岁，因大叶性肺炎入院。住院后按常规岁，因大叶性肺炎入院。住院后按常规治疗，夜间突然病情恶化，出现中毒性休克、心肌炎等症状治疗，夜间突然病情恶化，出现中毒性休克、心肌炎等症状，改为专人护理，经抗感染

31、等各种治疗，数日后，病情逐渐，改为专人护理，经抗感染等各种治疗，数日后，病情逐渐稳定，改一级护理，由于护士业务不熟，擅自扶患者入厕，稳定，改一级护理，由于护士业务不熟，擅自扶患者入厕，诱发心力衰竭，心跳、呼吸停止，经抢救无效死亡。诱发心力衰竭，心跳、呼吸停止，经抢救无效死亡。护理差错、失误案例分析与教训护理差错、失误案例分析与教训坠床、跌倒及其他坠床、跌倒及其他截瘫患者发生褥疮截瘫患者发生褥疮颅骨牵引枕部压疮颅骨牵引枕部压疮垫纸遗在患者身下发生褥疮垫纸遗在患者身下发生褥疮约束不当发生褥疮约束不当发生褥疮护理差错、失误案例分析与教训护理差错、失误案例分析与教训护理差错、失误案例分析与教训护理差错

32、、失误案例分析与教训 病员病员, ,女，女，7676岁。咳嗽、憋气及发热岁。咳嗽、憋气及发热2 2个月入院。初步诊断为慢性支气管炎并发感染，肺心个月入院。初步诊断为慢性支气管炎并发感染，肺心病及肺气肿。入院后由护士甲为其静脉输液。甲在患者右臂肘上病及肺气肿。入院后由护士甲为其静脉输液。甲在患者右臂肘上3 3厘米处扎上止血带，当完成厘米处扎上止血带，当完成静脉穿刺固针静脉穿刺固针 头后，由于病人的衣袖滑下来将止血带盖住，所以忘记解下止血带。随后甲要头后，由于病人的衣袖滑下来将止血带盖住，所以忘记解下止血带。随后甲要去给自己的孩子喂奶，交护士乙继续完成医嘱。乙先静脉推注药液，然后接上输液管进行补液

33、去给自己的孩子喂奶，交护士乙继续完成医嘱。乙先静脉推注药液，然后接上输液管进行补液。在输液过程中，病人多次提出。在输液过程中，病人多次提出“手臂疼及滴速太慢手臂疼及滴速太慢”等，乙认为疼痛是由于四环素刺激静脉等，乙认为疼痛是由于四环素刺激静脉所致，并解释说：所致，并解释说：“因为病情的原因，静脉点滴的速度不宜过快因为病情的原因，静脉点滴的速度不宜过快”。经过。经过6 6个小时，输完了个小时，输完了500500 毫升液体，由护士丙取下输液针头，发现局部轻度肿胀，以为是少量液体外渗所致，未予处毫升液体，由护士丙取下输液针头，发现局部轻度肿胀，以为是少量液体外渗所致，未予处 理。静脉穿刺理。静脉穿刺

34、9 9个半小时后，因病员局部疼痛而做热敷时，家属才发现止血带还扎着，于是立个半小时后，因病员局部疼痛而做热敷时，家属才发现止血带还扎着，于是立即解下来并报告护士乙，乙查看后嘱继续热敷，但并未报告医生。即解下来并报告护士乙，乙查看后嘱继续热敷，但并未报告医生。 止血带松解后止血带松解后4 4个小时，护士乙发现病人右前臂掌侧有个小时，护士乙发现病人右前臂掌侧有2 22 2厘米水泡两个，厘米水泡两个，误认为是热敷引起的烫伤，仍未报告和处理。又过了误认为是热敷引起的烫伤，仍未报告和处理。又过了6 6个小时，右前臂高度肿个小时，右前臂高度肿胀，水泡增多而且手背发紫，护士乙才向医生和院长报告。院长组织会诊

35、决定胀，水泡增多而且手背发紫，护士乙才向医生和院长报告。院长组织会诊决定转上级医院，因未联系到救护车暂行对症处理。两天后，病人右前臂远端转上级医院，因未联系到救护车暂行对症处理。两天后，病人右前臂远端2 23 3已呈紫色，只好乘拖拉机送往上级医院。为等待家属意见，转院后第三天才行已呈紫色，只好乘拖拉机送往上级医院。为等待家属意见，转院后第三天才行右上臂中下右上臂中下1 13 3截肢术。术后伤口愈合良好。但因病人年老体弱加上中毒感染截肢术。术后伤口愈合良好。但因病人年老体弱加上中毒感染引起心、肾功能衰竭，于术后一周死亡。经医疗事故鉴定委员会鉴定，结论为引起心、肾功能衰竭，于术后一周死亡。经医疗事

36、故鉴定委员会鉴定，结论为一级医疗责任事故。一级医疗责任事故。 处理：（处理：（1 1）护士甲给予行政降职处分；（）护士甲给予行政降职处分；（2 2）护士乙给予行政记过处分；）护士乙给予行政记过处分；（3 3）院长给予行政警告处分；（）院长给予行政警告处分；（4 4）将本次事故通报本地区各县医院；（）将本次事故通报本地区各县医院；（5 5）免）免去病人全部住院费，并给家属一次性补偿去病人全部住院费，并给家属一次性补偿500000500000元。元。病例护理差错、失误案例分析与教训护理差错、失误案例分析与教训 患者彭某患者彭某5 5床与谭某床与谭某1515床患者面貌相似，床患者面貌相似， 护班护士

37、未经查对病房、床号和姓护班护士未经查对病房、床号和姓 名，误将谭某的名，误将谭某的8080万单位青霉素给万单位青霉素给 彭某注射，半分钟后诉局部剧痛、彭某注射，半分钟后诉局部剧痛、 胸痛、气紧、心慌，并出现四肢抽动等过敏胸痛、气紧、心慌，并出现四肢抽动等过敏反应。经注射反应。经注射0.1%0.1%肾上腺素肾上腺素1 1毫升、非那根毫升、非那根2525毫克，静脉推注维生素毫克，静脉推注维生素C500C500毫克加葡萄糖液毫克加葡萄糖液100100毫升等措施，半小时后过敏症状消失。毫升等措施，半小时后过敏症状消失。 1 1八区八区3434床刘学忠病人普鲁卡因床刘学忠病人普鲁卡因皮试阳性交接单上写阴

38、性，病人皮试阳性交接单上写阴性，病人用药后皮肤出现了皮疹。用药后皮肤出现了皮疹。2.2.女病人导尿发生导尿管放在阴女病人导尿发生导尿管放在阴道内，入手术室后术中膀胱膨胀道内，入手术室后术中膀胱膨胀。影响手术。影响手术。 八区1例（在输液侧肢体抽血，导致检验结果是危急值）九区1例（泵入善宁将4ml/h设置成40ml/h）十六区1例（抽错血常规标本） 2008 2008年年3 3月月1616日晚，北京市日晚，北京市8080岁的王老太太因岁的王老太太因“ 呼之不应半小时呼之不应半小时”被送往某医院急诊治疗，当晚被送往某医院急诊治疗，当晚症症 状加重。医生安排护士给患者注射盐酸胺碘酮注射液，并嘱咐状加

39、重。医生安排护士给患者注射盐酸胺碘酮注射液，并嘱咐护士要慢推，推十分钟。护士要慢推，推十分钟。20082008年年3 3月月1717日凌晨两点零五分，一日凌晨两点零五分，一名护士开始给王老太太推药，此时有其他患者叫护士，于是该名护士开始给王老太太推药，此时有其他患者叫护士，于是该护士放下注射器离去。随后另外一个护士拿起注射器继续注射护士放下注射器离去。随后另外一个护士拿起注射器继续注射，两名护士注射完液体时间共计五分钟。注射完毕后，王老太，两名护士注射完液体时间共计五分钟。注射完毕后，王老太太经抢救无效死亡。王老太太的家属认为医院存在过错，遂请太经抢救无效死亡。王老太太的家属认为医院存在过错，

40、遂请求法院判决医院赔偿各类损失共计求法院判决医院赔偿各类损失共计2525万余。万余。护理差错、失误案例分析与教训护理差错、失误案例分析与教训 据据【医疗纠纷律师网消医疗纠纷律师网消 息息】： 5 5月月2626日，全国日，全国“十十 大律师名人大律师名人”宋中清律师代宋中清律师代 理原告高秀云诉兖矿集团有理原告高秀云诉兖矿集团有 限公司第二医院输入变质（含絮状物）药物奥迪金致使限公司第二医院输入变质（含絮状物）药物奥迪金致使 老人陷入亚植物状态一案，被邹城市人民法院一审判决老人陷入亚植物状态一案，被邹城市人民法院一审判决 医院赔偿残疾赔偿金、护理费、医疗费、医院赔偿残疾赔偿金、护理费、医疗费、

41、 伙食补助费、精神损害抚慰金等各项损伙食补助费、精神损害抚慰金等各项损 失失133139.28133139.28元。宋律师认为，损害发元。宋律师认为，损害发 生的直接原因是实习护士违规独立操作生的直接原因是实习护士违规独立操作 输液，并冒签护士吕某的姓名；该医院输液，并冒签护士吕某的姓名；该医院 没有严格执行护理没有严格执行护理“三查七对三查七对”制度，被制度，被 告方存在过错。因此，对原告高秀云受到的损告方存在过错。因此，对原告高秀云受到的损害，被告应负主要赔偿责任。害，被告应负主要赔偿责任。护理差错、失误案例分析与教训护理差错、失误案例分析与教训4 4月月1010日一借用护士将日一借用护士

42、将5 5床的醒脑床的醒脑静当作静当作6 6床的醒脑静给换上了。床的醒脑静给换上了。近半月来我科发药屡屡出现缺陷近半月来我科发药屡屡出现缺陷：8 8床首次加倍量执行不及时，床首次加倍量执行不及时，3737床发错药家属发现，床发错药家属发现，15+15+、2626床晚间未发药当事人发现主动汇床晚间未发药当事人发现主动汇报。报。 本月我科发生一例治疗班将肝氨本月我科发生一例治疗班将肝氨贴成了肾氨，责任班换水时发现贴成了肾氨，责任班换水时发现，及时避免了差错发生。，及时避免了差错发生。 在乳房癌术后一月余的患者患肢在乳房癌术后一月余的患者患肢输液，易导致患肢水肿。（患者输液，易导致患肢水肿。（患者输液

43、液体多，输液时间超过输液液体多，输液时间超过2424小小时，健侧肢体血管条件差时，健侧肢体血管条件差 宝宝出院时，主班护士将宝宝卡发错。宝宝出院时，主班护士将宝宝卡发错。本月发生一例锁骨骨折引起纠纷，婴儿本月发生一例锁骨骨折引起纠纷，婴儿护理记录及产时记录上有描述肩娩出困护理记录及产时记录上有描述肩娩出困难，并与产妇交待不能游泳，但没有在难，并与产妇交待不能游泳，但没有在交接单上注明，没有向护士交班，婴儿交接单上注明，没有向护士交班，婴儿没有游泳，家属提出意见，婴儿洗澡时没有游泳，家属提出意见，婴儿洗澡时动作不轻柔，没有采取相应的防范措施动作不轻柔，没有采取相应的防范措施。存在隐患。存在隐患。

44、 4 4月月2525日，治疗班将头孢唑啉钠日，治疗班将头孢唑啉钠皮试液皮试液100ml100ml配成配成250ml250ml，稀释了，稀释了2.52.5倍，倍， 肝素稀释液用灭滴灵肝素稀释液用灭滴灵250ml250ml配制配制后，核对时查出后，核对时查出, ,因灭滴灵与生因灭滴灵与生理盐水外包装相似，新进护士将理盐水外包装相似，新进护士将灭滴灵误认成生理盐水。灭滴灵误认成生理盐水。 护士执行操作过程中中途停止护士执行操作过程中中途停止护理观察不仔细护理观察不仔细护士知识缺乏护士知识缺乏责任性不够责任性不够违反规章制度及操作常规违反规章制度及操作常规成因分析成因分析护理风险识别护理风险识别护理风

45、险识别护理风险识别护理风险识别护理风险识别不严格执行规章制度不严格执行规章制度不落实等级护理制度不落实等级护理制度未落实护理常规未落实护理常规缺乏工作程序、各班职责缺乏工作程序、各班职责护理风险识别护理风险识别制度和常规制度和常规护理风险识别护理风险识别管理问题管理问题护理风险识别护理风险识别护理技术护理技术护理风险识别护理风险识别环境，设备环境，设备高危时段高危时段高危人员高危人员 酒后（控制能力、滋事）；合并精神病；有前科酒后（控制能力、滋事）；合并精神病；有前科潜在生命危险；患多种疾病、与多家医院多科室有潜在生命危险；患多种疾病、与多家医院多科室有关；经济、无人照看、语言交流障碍；熟人关；经济、无人照看、语言交流障碍；熟人从医或家属从医；工伤从医或家属从医；工伤 容易引发纠纷的人群容易引发纠纷的人群护士安全行为准则护士安全行为准则不执行不执