急性有机磷中毒(幻灯)

1、急急 性性 有有 机机 磷磷 农农 药药中中 毒毒 2013.8.14一、病因及发病机制一、病因及发病机制 （一）中毒原因（一）中毒原因 1 1、职业性中毒：多由、职业性中毒：多由于生产有机磷农药的生产设于生产有机磷农药的生产设备密闭不严或使用中违反操备密闭不严或使用中违反操作规定，防护不完善而造成作规定，防护不完善而造成 2 2、生活性中毒：多由、生活性中毒：多由于误服、误用引起，此外还于误服、误用引起，此外还有服毒自杀及谋杀他人而中有服毒自杀及谋杀他人而中毒者毒者（二）中毒机制（二）中毒机制 有机磷农药毒性作用是与体有机磷农药毒性作用是与体内胆碱酯酶迅速结合，形成磷酸化内胆碱酯酶迅速结合，

2、形成磷酸化胆碱酯酶而失去酶活性，丧失分解胆碱酯酶而失去酶活性，丧失分解乙酰胆碱的能力，导致乙酰胆碱在乙酰胆碱的能力，导致乙酰胆碱在体内大量蓄积，引起胆碱能神经先体内大量蓄积，引起胆碱能神经先兴奋后抑制，从而产生一系列临床兴奋后抑制，从而产生一系列临床中毒症状中毒症状二、临床表现二、临床表现急性中毒急性中毒全身损害全身损害 毒蕈碱样症状毒蕈碱样症状 烟碱样症状烟碱样症状 中枢神经系统症状中枢神经系统症状 局部损害局部损害a.a.毒蕈碱样症状：食欲减退、恶心、呕吐、毒蕈碱样症状：食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、流涎、多汗、视物模糊、瞳孔腹痛、腹泻、流涎、多汗、视物模糊、瞳孔缩小、呼吸道分泌物增加

3、、支气管痉挛、呼缩小、呼吸道分泌物增加、支气管痉挛、呼吸困难、肺水肿。吸困难、肺水肿。b.b.烟碱样症状：肌束颤动、肌力减退、肌痉烟碱样症状：肌束颤动、肌力减退、肌痉挛、呼吸肌麻痹。挛、呼吸肌麻痹。c.c.中枢神经系统症状：头痛、头晕、倦怠、中枢神经系统症状：头痛、头晕、倦怠、乏力、失眠或嗜睡、烦躁、意识模糊、语言乏力、失眠或嗜睡、烦躁、意识模糊、语言不清、谵妄、抽搐、昏迷，呼吸中枢抑制致不清、谵妄、抽搐、昏迷，呼吸中枢抑制致呼吸停止呼吸停止。三、辅助检查三、辅助检查 全血胆碱酯酶活力测定：是诊全血胆碱酯酶活力测定：是诊断有机磷杀虫药中毒、判断中断有机磷杀虫药中毒、判断中毒程度、疗效及预后估计

4、的主毒程度、疗效及预后估计的主要指标。正常人血胆碱酯酶活要指标。正常人血胆碱酯酶活力为力为100%100%，低于，低于80%80%则属异常。则属异常。必要时可对呕吐物及呼吸道分必要时可对呕吐物及呼吸道分泌物作有机磷农药鉴定。有机泌物作有机磷农药鉴定。有机磷农药接触史、典型症状和体磷农药接触史、典型症状和体征、特殊大蒜气味也均为诊断征、特殊大蒜气味也均为诊断依据依据。根据症状轻重，将急性有机磷中毒分为根据症状轻重，将急性有机磷中毒分为轻、中、重三级：轻、中、重三级： a.a.轻度中毒：有头晕、头痛、恶心、呕吐、轻度中毒：有头晕、头痛、恶心、呕吐、多汗、胸闷、视物模糊、无力等症状，瞳孔可能多汗、胸

5、闷、视物模糊、无力等症状，瞳孔可能缩小。全血胆碱酯酶活性一般为缩小。全血胆碱酯酶活性一般为50%50%70%70%。 b.b.中度中毒：上述症状加重，尚有肌束颤动、中度中毒：上述症状加重，尚有肌束颤动、瞳孔缩小、轻度呼吸困难、流涎、腹痛、腹泻、瞳孔缩小、轻度呼吸困难、流涎、腹痛、腹泻、步态蹒跚、意识清或模糊。全血胆碱酯酶活性一步态蹒跚、意识清或模糊。全血胆碱酯酶活性一般在般在30%30%50%50%。 c.c.重度中毒：除上述症状外，尚有肺水肿、重度中毒：除上述症状外，尚有肺水肿、昏迷、呼吸麻痹或脑水肿。全血胆碱酯酶活性一昏迷、呼吸麻痹或脑水肿。全血胆碱酯酶活性一般在般在30%30%以下。以下

6、。 反跳：经抢救后临床症状反跳：经抢救后临床症状 好转，可好转，可在数天至一周内突然在数天至一周内突然 出现再次昏迷，出现再次昏迷，甚至发生甚至发生 脑水肿或死亡。此与残留脑水肿或死亡。此与残留在在 皮肤、毛发和皮肤、毛发和 胃肠道内的有机胃肠道内的有机磷被磷被 重吸收或解毒药停用过早或减重吸收或解毒药停用过早或减量过快有关量过快有关. . 症状症状: :反跳的临床表现与有机磷中毒反跳的临床表现与有机磷中毒表现相似，多表现为精神萎靡、头表现相似，多表现为精神萎靡、头昏、面色苍白、恶心、呕吐、皮肤昏、面色苍白、恶心、呕吐、皮肤出汗、流涎、分泌物增多、瞳孔缩出汗、流涎、分泌物增多、瞳孔缩小、胸闷、

7、心悸、气促、气憋、心小、胸闷、心悸、气促、气憋、心动过速甚至肌颤，呼吸衰竭。动过速甚至肌颤，呼吸衰竭。反跳的反跳的治疗治疗 主要针对其症状进行防治：主要针对其症状进行防治：1.1.早期应反复洗胃早期应反复洗胃 必要时可长时间留置胃管反复必要时可长时间留置胃管反复洗胃，应彻底清洗皮肤，换掉被污染的衣物，以防洗胃，应彻底清洗皮肤，换掉被污染的衣物，以防止机体贮存库释放吸收中毒。止机体贮存库释放吸收中毒。2.2.早期足量应用阿托品和复能剂早期足量应用阿托品和复能剂治疗治疗 快速快速“阿托阿托品化品化”，减量时应严密观察病情变化，全面分析判，减量时应严密观察病情变化，全面分析判断而决定用药量，既要大胆

8、，又要细心，既要足量断而决定用药量，既要大胆，又要细心，既要足量又不可过量。又不可过量。3.3.积极积极治疗治疗并发症并发症 纠正水、电解质、酸碱平衡紊纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱。乱。4.4.反跳反跳治疗治疗 一旦发生反跳，应立即重新一旦发生反跳，应立即重新“阿托品阿托品化化”，并维持足够时间。，并维持足够时间。阿托品中毒阿托品中毒 近年来阿托品中毒事件并不罕见，这是一个医源性的并近年来阿托品中毒事件并不罕见，这是一个医源性的并发症。发症。（一）直接原因（一）直接原因1.1.不少临床医生应用阿托品时，抱有不少临床医生应用阿托品时，抱有“宁多勿少，宁可宁多勿少，宁可中毒，不可不足中毒，不可不足

9、”的指导思想。的指导思想。2.2.对病情判断不准确，对轻、中度中毒对病情判断不准确，对轻、中度中毒患者患者盲目投入大盲目投入大剂量阿托品。剂量阿托品。3.3.“阿托品化阿托品化”后后 没有及时减量或延长时间。没有及时减量或延长时间。4.4.片面强调某些阿托品化指征，而对病情缺乏全面分析。片面强调某些阿托品化指征，而对病情缺乏全面分析。5.5.阿托品化与阿托品中毒指征混淆不明。阿托品化与阿托品中毒指征混淆不明。6.6.对一些并发症缺乏认识和分析，曾有中毒对一些并发症缺乏认识和分析，曾有中毒患者患者在病情在病情缓解后发生缓解后发生“支气管哮喘急性发作支气管哮喘急性发作”被误诊为反跳，增被误诊为反跳

10、，增加阿托品剂量而导致阿托品中毒。加阿托品剂量而导致阿托品中毒。 阿托品中毒表现阿托品中毒表现阿托品应用后出现躁动、谵妄、双手抓空阿托品应用后出现躁动、谵妄、双手抓空摸空、高热、尿潴留、肠胀气、瞳孔极度摸空、高热、尿潴留、肠胀气、瞳孔极度散大、颜面绯红、心动过速、甚至喉内痰散大、颜面绯红、心动过速、甚至喉内痰鸣音，肺部再度出现啰鸣音，肺部再度出现啰 音，晚期阿托品中音，晚期阿托品中毒毒患者患者面色反而变得苍白。面色反而变得苍白。阿托品中毒的阿托品中毒的治疗治疗 1.1.轻度中毒迅速减少用量和延长时间，中、重度中毒应停轻度中毒迅速减少用量和延长时间，中、重度中毒应停用阿托品。用阿托品。 2.2.

11、可给予毛果芸香碱可给予毛果芸香碱5 51010毫克，皮下注射，以缓解阿托毫克，皮下注射，以缓解阿托品中毒的外周作用。品中毒的外周作用。 3.3.利尿以加速阿托品排泄。利尿以加速阿托品排泄。 4.4.昏迷者常规用昏迷者常规用20%20%甘露醇甘露醇250250毫升地塞米松毫升地塞米松10102020毫克，毫克，快速静脉滴注以减轻脑水肿，并加强利尿作用，可快速静脉滴注以减轻脑水肿，并加强利尿作用，可8 8小时小时再应用一次。再应用一次。 5.5.高热者以物理降温为主。高热者以物理降温为主。 6.6.狂躁者，可予安定镇静，但有呼吸功能衰竭表现者慎用狂躁者，可予安定镇静，但有呼吸功能衰竭表现者慎用中间

12、中间综合征综合征 中间中间综合征综合征常发生于中毒后第常发生于中毒后第2 25 5天，此天，此时中毒症状经时中毒症状经治疗治疗明显缓解，而迟发性周明显缓解，而迟发性周围神经病变尚未产生，介于缓解与康复之围神经病变尚未产生，介于缓解与康复之间而得名。发生中间间而得名。发生中间综合征患者综合征患者多为口服多为口服剧毒药物，服药量大，就诊时其胆碱酯酶剧毒药物，服药量大，就诊时其胆碱酯酶活性一般在活性一般在30%30%以下的以下的患者患者。 中间中间综合征综合征的临床表现的临床表现 1.1.先兆症状先兆症状 发生前发生前2 23 3小时常出现小时常出现“类阿托品类阿托品化化”反应的先兆症状，表现为瞳孔

13、散大，反应的先兆症状，表现为瞳孔散大，心率增快，呼吸深快，轻度烦躁，面色微心率增快，呼吸深快，轻度烦躁，面色微红（非潮红），阿托品减量后可转平静。红（非潮红），阿托品减量后可转平静。 2.2.前驱症状前驱症状 患者患者平静后首先出现颅神经麻痹，平静后首先出现颅神经麻痹，先后累及面肌、眼肌及颈部肌群，表现为先后累及面肌、眼肌及颈部肌群，表现为不能抬头，吞咽困难，活动无力，眼球活不能抬头，吞咽困难，活动无力，眼球活动不灵活，睑下垂，饮水呛咳，易被误认动不灵活，睑下垂，饮水呛咳，易被误认为阿托品过量烦躁后的疲劳为阿托品过量烦躁后的疲劳。 3.3.发作时症状发作时症状 发作时首先出现精神紧张，四肢及全

14、发作时首先出现精神紧张，四肢及全身麻木，面色灰暗，易误认为反跳，用阿身麻木，面色灰暗，易误认为反跳，用阿托品、氯磷定无效，约半小时后出现呼吸托品、氯磷定无效，约半小时后出现呼吸浅快，渐出现面色及口唇紫绀，在浅快，渐出现面色及口唇紫绀，在5 51010分分钟内呼吸停止，若不及时经气管插管人工钟内呼吸停止，若不及时经气管插管人工维持呼吸则很快死亡。人工呼吸建立后，维持呼吸则很快死亡。人工呼吸建立后，随着缺氧的纠正随着缺氧的纠正患者患者很快恢复，约很快恢复，约1 12 2小小时便恢复到中间时便恢复到中间综合征综合征发作前的水平。发作前的水平。 四、治疗原则四、治疗原则 （一）迅速清除毒物（一）迅速清

15、除毒物 （二）解毒药物的使用（二）解毒药物的使用 （三）对症治疗（三）对症治疗（一）迅速清除毒物（一）迅速清除毒物 口服中毒者要口服中毒者要 反复洗胃，可用反复洗胃，可用清水、清水、 2%2%碳酸氢钠（敌百虫禁用）碳酸氢钠（敌百虫禁用）或或1 1：50005000高锰酸钾溶液（高锰酸钾溶液（16051605禁用）禁用）进行洗胃，直至洗清无大蒜味为止，进行洗胃，直至洗清无大蒜味为止，然后再给然后再给 硫酸钠导泻。再硫酸钠导泻。再 清洗毒清洗毒物同时，应尽早使用解毒剂治疗。物同时，应尽早使用解毒剂治疗。皮肤、粘膜吸收中毒者应立即脱离皮肤、粘膜吸收中毒者应立即脱离现场，脱去污染衣物，用现场，脱去污染

16、衣物，用 肥皂水反肥皂水反复清洗污染复清洗污染 的的 皮肤、头发和皮肤、头发和 指甲指甲缝隙部位，禁用热水或乙醇擦洗，缝隙部位，禁用热水或乙醇擦洗，以防皮肤血管扩张促进毒物吸收。以防皮肤血管扩张促进毒物吸收。眼部污染可用眼部污染可用2%2%碳酸氢钠溶液、生碳酸氢钠溶液、生理盐水或清水连续冲洗。理盐水或清水连续冲洗。（二）解毒药物的（二）解毒药物的 应用应用1 1、抗胆碱药、抗胆碱药 阿托品：其阿托品：其应用应用 原则为早期、原则为早期、足量和足量和 维持足够维持足够时间，直至时间，直至 阿托阿托品化品化指标指标阿托品化阿托品化阿托品中毒阿托品中毒神经系统神经系统 意识清楚或意识清楚或 模糊模糊

17、谵妄、幻觉、谵妄、幻觉、昏迷、意识昏迷、意识 障碍障碍皮肤皮肤颜面潮红、干颜面潮红、干燥燥紫红、干燥紫红、干燥瞳孔瞳孔轻度轻度 扩大扩大极度扩大极度扩大体温体温正常或正常或 轻度轻度升高升高高热高热心率心率小于小于120次每次每 分，脉搏有力分，脉搏有力心动过速，甚心动过速，甚至有室颤至有室颤 2 2、胆碱酯酶复能、胆碱酯酶复能剂：常用的药物剂：常用的药物有氯解磷定、双有氯解磷定、双复磷和双解磷复磷和双解磷 中、重度中毒时，中、重度中毒时，阿托品与胆碱酯酶阿托品与胆碱酯酶复能剂合用，两者复能剂合用，两者协同疗效更好协同疗效更好（三）对症治疗（三）对症治疗 有机磷中毒的主要死因为呼有机磷中毒的主

18、要死因为呼吸衰竭，对症治疗以维持吸衰竭，对症治疗以维持 呼吸功能为呼吸功能为 重点。及时给重点。及时给 吸氧、吸痰、保持吸氧、吸痰、保持 呼吸道呼吸道通畅；必要时气管插管、气通畅；必要时气管插管、气管切开或应用人工呼吸机；管切开或应用人工呼吸机；防治感染应早期应用抗生素；防治感染应早期应用抗生素；输液可加速毒物输液可加速毒物 排出，并排出，并可补偿可补偿 丢失丢失 的的 液体、电液体、电解质，纠正酸碱平衡和解质，纠正酸碱平衡和 补补充营养充营养五、护理措施五、护理措施 1. 1. 病情观察病情观察 有机磷农药中毒病情变化有机磷农药中毒病情变化快，因此，应密切观察病情，快，因此，应密切观察病情，

19、定时测量生命体征，注意观察定时测量生命体征，注意观察意识、瞳孔和尿量的变化，了意识、瞳孔和尿量的变化，了解全血胆碱酯酶活力测定的结解全血胆碱酯酶活力测定的结果，便于掌握治疗和护理的效果，便于掌握治疗和护理的效果，并向医生报告。果，并向医生报告。护理措施护理措施 2. 2. 清除毒物的护理清除毒物的护理 洗胃时应注意观察洗胃液及腹部情况，洗胃时应注意观察洗胃液及腹部情况，洗胃后若保留胃管，遵医嘱定时洗胃，观洗胃后若保留胃管，遵医嘱定时洗胃，观察洗胃液有无蒜臭味，向医生报告，以决察洗胃液有无蒜臭味，向医生报告，以决定胃管保留时间。喷洒农药中毒者除脱去定胃管保留时间。喷洒农药中毒者除脱去衣物用清水冲

20、洗皮肤外，还应注意指甲缝衣物用清水冲洗皮肤外，还应注意指甲缝隙、头发是否清洗过，避免遗留毒物，引隙、头发是否清洗过，避免遗留毒物，引起病情反复。起病情反复。 3. 3. 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅昏迷者肩部要垫高，以保持颈部伸展，防止舌后坠，昏迷者肩部要垫高，以保持颈部伸展，防止舌后坠，定时吸痰，松解紧身内外衣，一旦出现呼吸肌麻痹，应及定时吸痰，松解紧身内外衣，一旦出现呼吸肌麻痹，应及时报告医生并准备人工呼吸机。呼吸困难者应持续吸氧。时报告医生并准备人工呼吸机。呼吸困难者应持续吸氧。4. 4. 注意药物副作用的观察注意药物副作用的观察遵医嘱给予阿托品及胆碱酯酶复活剂，用药期间要注遵医嘱给予阿托品及胆碱酯酶复活剂，用药期间要注意其副作用。要观察阿托品化的表现，注意与阿托品中毒意其副作用。要观察阿托品化的表现，注意与阿托品中毒的鉴别。做好给药、输液及药物反应的记录。的鉴别。做好给药、输液及药物反应的记录。 。护理措施护理措施 5. 5. 做好生活护理并预防感染做好生活护理并预防感染 对昏迷病人要作好口腔、皮肤护理，定时翻身对昏迷病人要作好口腔、皮