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收养人医学检查表姓 名性 别电话身份证号码地址精神、神经内科检查传 染 病 科 检 查精 神 病 史精 神分裂症精 神 抑 郁精神、神经系统体检肺结核病 毒 性 肝 炎淋 病梅 毒医师结论:经检查无精神病;经检查患有 病。医师签名或盖章:年 月 日医师结论:经检查无精神病;经检查患有 病。医师签名或盖章:年 月 日医院结论:(一)、收养人 经我院检查,未发现患有精神病 收 养 人和传染病。 一寸相片(二)、收养人 经我院检查患有 、 病,建议暂缓收养。 特此证明体检医院(盖章)年 月 日注:要求到县级以上公办医院医疗机构体验。结论如选(一)项,则应在(二)项空白处打“×”,反之亦然。
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