小儿体液平衡特点和液体疗法

1、小儿体液平衡特点及液体疗法一. 小儿体液平衡特点 体液总量与分布表1 不同年龄体液总量与分布（占体重）新生儿1岁214岁成人体液总量8070655560细胞内液3540404045细胞外液4535251520间质液4025201015血浆55551 体液分细胞内液与细胞外液，后者又分间质液与血浆。2 年龄愈小，体液总量相对愈多，主要是细胞外液中的间质液相对愈多。3 水在体内各组织中的含量差别较大，如骨骼肌含水量约76，而脂肪含水量仅10。 体液中电解质的组成1 小儿体液中电解质与成人相似。但生后数天内血钾57mmolL,血氯104112 mmolL，血中碳酸盐2123 mmolL。2 细胞内外

2、液的电解质差别较大。细胞内以K、Mg2+、HPO42-和蛋白质为主。细胞外以Na、CL、HCO3和一定量的蛋白质为主。细胞外液的血浆和间质液中的电解质差别不大，仅血浆中蛋白质含量较多。3 血浆中的电解质可精确测定，是临床判断电解质正常或紊乱的依据。表：血浆中电解质组成阳离子mEqLmmolL阴离子mEqLmmolLNa142142HCO32727K55CL103103Ca252.5HPO4221Mg231.5SO4210.5总量155151有机酸66蛋白质160.8总量155138.3 从上表可看出： mEqL与mmolL之间的关系。 阴阳离子以mEqL表示均为155。 阴阳离子以mmolL为

3、单位相加其总和可反映血浆渗透压，即151138.3=289.3 mmolL,正常范围为280320 mmolL，<280 mmolL 为低渗，>320 mmolL为高渗。 因血浆中Na占阳离子总量的90以上，临床上以测血Na来判断血浆渗透压，130150mmolL为等渗，<130为等渗，>150为高渗。简易计算公式： 血浆渗透压mmolL2×（Na10） 血浆中Na CL32 阴离子间隙（AG Anion Gap） AG= Na（CLHCO3） 正常范围为816mmolL 对区别代酸的性质和指导治疗有一定帮助。儿童水代谢的特点1 水的生理需要量年龄愈小，需要量

4、愈多。 因为：小儿生长发育快，细胞组织增长需积蓄水； 活动量大； 新陈代谢旺盛； 摄入热量、蛋白质和肾排出的溶质量较高； 体表面积大，呼吸频率快，不显性失水多。表：不同年龄小儿每日水的需要量年龄（岁）<113391014需水量（ml/kg）130160110140701105090表：机体每消耗100Kcal热量所需水量（ml）不显性失水肺14皮肤2820出汗（室温20度）大便8小便合计5080120150 2.水的交换：小儿水的交换率也比成人快。婴儿每日约为细胞外液的1/2。成人约为1/7。3小儿水代谢的调节机制尚不成熟 神经内分泌：肾、肺对水代谢的调节机制均不成熟。 如：小儿年龄愈小

5、，肾脏的浓缩和稀释功能愈不成熟，新生儿和幼婴，其最大浓缩能力只能使尿液渗透压浓缩到700mmolL（比重1020），而成人可达1400mmolL（比重1035），小儿排出1mmolL溶质需要带出水12ml水，成人只需0.7ml水。由于上述特点，小儿容易发生水、电解质及酸碱平衡紊乱。 二常见的体液代谢紊乱 脱水 dehydration 指体液总量尤其是细胞外液量的减少，由于摄入不足和损失过多。除失水外还有钠、钾及其它电解质损失。1 脱水程度发病后累积损失的液体量，分三度。表：脱水程度临床表现轻度中度重度神志精神稍萎神萎烦躁神志不清皮肤稍干，弹性稍差干，弹性差灰白冰冷，弹性稍差前囟眼窝稍凹明显凹陷

6、极度凹陷唇粘膜稍干干燥干裂尿量稍减少显著减少几乎无尿末梢循环尚好差休克失水量（占体重）<5510>10估计累积失水（ml/kg）损失细胞外液量1/5约4050损失细胞外液量1/3约50100损失细胞外液量1/2约1002002 脱水性质表：脱水性质低渗等渗高渗水盐丢失比失水<失盐失水=失盐失水>失盐细胞外液量细胞内液量血浆渗透压（mmolL）<280280320>320血钠（mmolL）<130130150>150循环障碍症状明显，肢冷、皮肤发花，血压下降可有(中度以上脱水时)轻神经系统症状可昏迷重者，萎靡、嗜睡明显，烦躁激惹、口渴高热惊厥，肌张

7、力增高原因严重或长期腹泻营养不良并腹泻慢性心肾疾病长期忌盐大量利尿剂应用补充非电解质液量多 呕吐、腹泻 胃肠引流 进食不足 腹泻伴高热 不显性失水增多 口服或静脉输入等渗或高渗溶液过多钾代谢紊乱正常血钾为3.55.5mmolL1 低钾血症 hypokalemia 血钾<3.5mmolL原因： 摄入不足损失过多： 胃肠道丢失（吐泻、胃肠引流） 尿中丢失 药物：排钾利尿剂，肾上腺皮质激素。 疾病：醛固铜增多症，肾小管酸中毒。钾转移到细胞内 家族性周期性麻痹 输入葡萄糖加胰岛素 碱中毒 临床表现：神经肌肉兴奋性降低：神萎，全身软弱无力，肌张力降低，腱反射减弱或消失。弛缓性瘫痪 胃肠平滑肌兴奋性

8、降低：腹胀、肠鸣减弱或消失，肠麻痹。 心肌张力降低：心音低钝，心率增快，心律紊乱，心电图： ST段降低，T波倒或平坦，QT间期延长，U波出现。 肾脏：尿浓缩功能差，尿量多，K自细胞内移出，Na、H+移向细胞内，细胞外H+降低，远曲小管排K减少，排H+增多，导致低钾性碱中毒。 诊断： 低钾血症应根据病史、临床表现、血钾测定及心电图检查进行综 合分析。 但根据测血钾浓度并不一定能准确反映机体缺钾情况，特别在脱 水时血液浓缩，尿量减少，或酸中毒时细胞内钾移向细胞外，故 血钾浓度可正常或稍高。 治疗： 治疗原发病 补钾 见尿补钾，多次监测。 口服补钾 静脉补钾：浓度<40 mmolL(<0

9、.3) 速度<0.3 mmol 量： 一般可给钾3 mmol mmolkg.d. 2. 高钾血症 hyperkalemia 原因： 排出减少：肾功能衰竭、休克、严重脱水。 产生或进入过多：溶血、严重挤压伤、酸中毒、输入含钾溶 液浓度过高、速度过快。 临床表现：神经肌肉系统：血钾>7 mmolL时，出现四肢和口周麻木， 全身软弱，嗜睡，腱反射降低或消失。 心脏： 心肌应激性下降，心率缓慢，传导阻滞，心 室纤颤。心电图可见T波高尖，QT间期延 长，传导阻滞，室性心律不齐。 治疗： 停止含钾液体及一切隐性的钾来源。 积极降低血钾：快速静脉应用碳酸氢钠12 mmolkg 输入葡萄糖（3g）

10、胰岛素（1U）溶液 10葡萄糖酸钙0.5 mlkg缓慢静注 离子交换树脂、血液或腹膜透析.酸碱平衡紊乱 正常血液的pH值维持在7.357.45。 pH<7.30为酸中毒；pH>7.45为碱中毒。当肺呼吸功能障碍，使CO2排出过少或过多，使血浆中H2CO3的量增加或 减少，引起的酸碱平衡紊乱称为呼吸性酸中毒或碱中毒。 酸碱平衡紊乱时如机体通过缓冲系统的代偿，使血液中pH保持在正常围时称为代偿性酸中毒或碱中毒，否则为失代偿酸或碱中毒。 1代谢性酸中毒 metabolic acidosis 根据AG分为正常AG型（AG816 mmolL），主要是失碱引起，见于碱性物质从消化道或肾脏丢失，

11、摄入酸性物质过多，酸性代谢产物堆积等。 高AG型（AG>16 mmolL）主要是产酸过多所致。如糖尿病酮症酸中毒，饥饿性酮症。 临床表现：根据血浆中CO2CP测定分为轻中重三度。（见下表） 代谢性酸中毒的临床表现轻度中度重度精神状态正常或稍烦躁烦躁或萎靡昏睡或昏迷口唇颜色正常樱桃红色暗红或紫绀呼吸改变深而慢深而快不规则周围循环衰竭无无有面色苍白苍白或灰白灰白或紫绀CO2CPmmolL1813139<9Vol40303020<20 治疗：.积极治疗原发病：正常AG型治疗原则为减少HCO3的损失和补充碱剂；高AG型原则为改善循环和机体缺氧状况。 .补碱：轻度酸中毒经原发病治疗后通

12、过机体代偿可自行恢复。中重度酸中毒或pH<7.3时可静脉补充碱剂，常首选碳酸氢钠。在无条件测定血气或血气结果尚为出来前可先按提高HCO35 mmolL计算。 有血气测定结果时可按公式计算：碱剂需要量（mmolL）（22-测得的HCO3）×0.6×体重（Kg） 或碱剂需要量（mmolL）BE×0.3×体重（Kg） 一般首次给1/2，以后酌情是否继续用药。碱剂应稀释成等张。在呼吸功能障碍时不宜用碳酸氢钠。新生儿、缺氧、休克和肝功能不全时不宜使用乳酸钠。 .在纠正过程中应注意补钾和补钙。2 代谢性碱中毒 metabolic alkalosis 由于体内H

13、丢失或HCO3蓄积所致。见于严重呕吐，严重低钾血症，先天性失氯性腹泻，应用大剂量皮质激素 ，使用过多碱性药物等。临床表现：典型表现为呼吸慢而浅，头痛、烦躁、手足麻木，低钾血症和血清游离钙降低而导致的手足抽溺。治疗: 去除病因，停用碱性药物。 轻症给于0.9氯化钠溶液静脉滴注。 严重者（pH>7.6; HCO3>40mmolL;Cl<85 mmolL）可给予氯化铵。需补充的氯化铵（mmolL）（测得的HCO3-22）mmolL×0.3×体重（kg）.先给计算量的1/2或1/3，配成0.9氯化铵静脉滴注。（0.9%氯化铵3ml/kg约可降低HCO31mmolL

14、）。3 呼吸性酸中毒 respiratory acidosis由于通气障碍导致体内CO2蓄积和H2CO3增多。见于呼吸道堵塞；肺和胸腔疾病；呼吸中枢抑制；呼吸肌麻痹以及呼吸肌使用不当致CO2蓄积。临床表现： 除原发病表现以外，缺氧为突出症状。治疗： 积极治疗原发病，改善通气和换气功能，解除呼吸道阻塞。 重症可作气管插管或气管切开，人工辅助呼吸。4 呼吸性碱中毒 respiratory alkalosis由于通气过度，使血液中CO2过度减少，血H2CO3降低。见于神经系统疾病；严重贫血、肺炎；过度通气；水杨酸中毒；CO中毒。临床表现： 突出症状为呼吸深快；其它与代谢性碱中毒相似。治疗： 主要是病

15、因治疗，改善呼吸。三液体疗法时常用的溶液非电解质溶液：常用5和10葡萄糖溶液。 特点：葡萄糖进入体内后代谢变为CO2和水，不能起到维持血浆渗透压的作用。用途：供给水份稀释电解质溶液供给部分热量。 电解质溶液 （1）0.9氯化钠溶液（生理盐水） 特点：等张液（308 mmolL ） Na:Cl=1:1(各为154 mmolL) 中性溶液，对血浆来说偏酸。 用途：补充电解质Na和Cl可用于扩容纠正部分低氯性碱中毒（2）3氯化钠溶液：用于纠正低钠血症。 每1ml含Na0.5 mmolL （3）10氯化钾溶液：用于补钾。静脉滴注一般用0.2（含钾27 mmolL）最高浓度不超过0.3（含钾40 mmo

16、lL）。不能静脉直接推注。（4）碱性溶液：用于纠正酸中毒。 5碳酸氢钠: 为高张液（1190 mmolL）等张液为1.4（5碳酸氢钠稀释3.5倍）可直接缓冲碱，故可迅速纠正酸中毒。（NaHCO3 Na+ HCO3+HH2CO3CO2+H2O） 适用于重症酸中毒、休克、缺氧及新生儿的酸中毒，但有呼吸衰竭及CO2蓄积者慎用。 11.2乳酸钠溶液: 高张液（2000 mmolL），1.87为等张液（11.2乳酸钠稀释6倍）需在有氧条件下经肝脏代谢生成HCO3-后才有纠酸作用，故发挥作用缓慢。 （5）氯化铵: 制剂为0.9等张液。NH4在肝内与CO2结合生成尿素，释出H及Cl-，使PH下降，用于纠正低

17、氯性碱中毒。临床较少应用。 .混合溶液： 为适用于不同情况下的需要，常用非电解质溶液及电解质溶液按不同比例配制成混合溶液应用。其目的是：改变溶液的渗透压以适合于不同性质脱水的需要改变Na、CL比例接近3：2增加电解质种类，尤其增加HCO3。常用溶液成分溶液每100ml含溶质或液量NaKCl-HCO3或乳酸根Na/Cl张力血浆1425103243:2110.9氯化钠0.9g1541541：15或10葡萄糖5或10g05碳酸氢钠5g5955953.51.4碳酸氢钠1.4g167167111.2乳酸钠11.2g1000100061.87乳酸钠1.87g167167110氯化钾10g134213428

18、.90.9氯化铵0.9gNH4+16716711：1含钠液50ml50ml77771：11/21：2含钠液35ml65ml54541：11/31：4含钠液20ml80ml30301：11/52：1含钠液65ml或35ml158100583:212：3：1含钠液33ml50 ml或17ml7951283:21/24:3：2含钠液45ml33 ml或22ml10669373:21/3 表 几种混合液的简要配制溶液种类张力加入溶液(ml)5%或10%葡萄糖10%氯化钠5%碳酸氢钠（11.2%乳酸钠）2:11加至5003047（30）1:11/2加至500201:21/3加至500151:41/5加至

19、500102:3:11/2加至5001524(15)4:3:22/3加至5002033(20)口服补液盐（ORS oral rehydration salts）80年代以后WHO推荐ORS用于防治轻中度脱水收到了良好效果，在使用中发现ORS存在一些问题：高渗、口干、呕吐、顺应性差。因此在2003年WHO和UNICEF推荐一种新的ORS配方。表 新的ORS配方组成及渗透压比较 配方g/l 渗透压mmol/l旧ORS新ORS旧ORS新ORS氯化钠3.52.6钠9075无水葡萄糖20.013.5氯8045氯化钾1.51.5无水葡萄糖11175枸橼酸钠2.92.9钾2020总重量27.920.5枸橼酸盐1010总渗透压311245新ORS配方克服了旧ORS所存在的问题：静脉补液需求量下降了33%呕吐减少30%对霍乱同样有效应用于脱水累积失水量的补充，一般按轻度脱水40-50ml/kg中度脱水60-80ml/kg在4-6h内少量多次喂给四液体疗法通过补充不同量及不同性质的液体纠正水电解质及酸碱平衡紊乱。.目的：补缺、纠偏、去余、供需。.原则：据证定液、先盐后糖、先快后慢、见尿补钾、察情调整.具体方法：1.补充