放射诊疗许可现场审核表

1、放射诊疗许可现场审核表医疗机构名称负责人联系人电话手机审核项目序 号审核内容审核意见符合基本 符合不符 合不适 用备注一 基本条件1*有符合国家相关标准和规定 的放射诊疗场所2有质量控制与安全防护专（兼）职管理人员3制定了质量控制与安全防护 管理制度4*工作人员接受防护知识培训5*为工作人员建立了个人剂量、 职业健康监护档案6有放射事件应急处理预案放 射 治 疗2.1人员7有中级以上专业技术职务任 职资格的放射肿瘤医师8有病理学、医学影像学专业技 术人员9有大学本科以上学历或中级 以上专业技术职务任职资格 的医学物理人员10有放射治疗技师和维修人员2.2设备 和防 护用 品A11至少有一台远距

2、离放射治疗 装置，并具有模拟定位设备和 相应的治疗计划系统等设备12放射治疗场所应当按照相应 标准设置多重安全联锁系统、 剂量监测系统、影像监控、对 讲装置和固定式剂量监测报 警装置；配备放疗剂量仪、剂 量扫描装置和个人剂量报警 仪2.3警示13含源放疗设备表面设有电离 辐射标志标志14放射诊疗工作场所的入口处， 设有电离辐射警告标志和工 作指示灯2.4安全 防护 与质 量保证15*有放射治疗设备放射防护、性 能报告16放射防护和质量控制的检测 仪表有校准证书17有工作场所和防护设施检测 报告18*工作人员应当按照有关规定 配戴个人剂量计19*有放射治疗质量保证方案核 医 学3.1人员20有中

3、级以上专业技术职务任职资格的核医学医师21有病理学、医学影像学专业技 术人员22有大学本科以上学历或中级 以上专业技术职务任职资格 的技术人员或核医学技师3.2设备 和防 护用 品23*具有核医学设备及其他相关 设备24设有专门的放射性冋位素分 装、注射、储存场所，放射性 废物屏蔽设备和存放场所；配 备活度计、放射性表面污染监 测仪3.3警示标志25装有放射性冋位素和放射性 废物的设备、容器，设有电离 辐射标志26放射性冋位素和放射性废物 储存场所，设有电离辐射警告 标志及必要的文字说明27工作场所的入口处，设有电离 辐射警告标志和工作指示灯3.4安全 防护 与质 量保证28有核医学设备放射防

4、护、性能 报告29放射防护和质量控制的检测 仪表校准证书30*有工作场所和防护设施检测 报告31*工作人员应当按照有关规定 配戴个人剂量计32有核医学诊疗质量保证方案四介 入 放 射 学4.1人员33有大学本科以上学历或中级 以上专业技术职务任职资格 的放射影像医师34有放射影像技师35有相关内、外科的专业技术人 员4.2设备 和防 护用 品36*具有带影像增强器的医用诊 断X射线机、数字减影装置等 设备37*有工作人员防护用品和受检 者个人防护用品4.3警示标志38工作场所的入口处，设有电离 辐射警告标志和工作指示灯4.4安全 防护 与质 量保证39有介入放射学设备放射防护、 性能报告40*

5、有工作场所和防护设施检测 报告41*工作人员应当按照有关规定 配戴个人剂量计42有介入放射学诊疗质量保证 万案五X 射 线 影 像 诊 断5.1人员43有专业的放射影像医师5.2设备 和防 护用品44*有医用诊断X射线机或CT机 等设备45*有工作人员防护用品和受检 者个人防护用品5.3警示标志46工作场所的入口处，设有电离 辐射警告标志和工作指示灯5.4安全 防护 与质 量保证47*有影像设备放射防护、性能报告48有工作场所和防护设施检测 报告49工作人员应当按照有关规定 配戴个人剂量计50有X射线影像诊断质量保证 万案合计被审核医疗机构陪检人员签字：现场审核结论：审核人员签章年月日备注：序号中带“ *”的项目为“关键项”，其他为“一般项”，“不适用”项不列 入审核统计。审核标准审核结论关键项一般项建议批准全部符合