《心力衰竭容量管理中国专家建议》（2018）要点汇总

1、本word文档 可编辑 可修改104.心力衰竭容量管理中国专家建议（2018）要点前言容量超负荷是急、慢性心力衰竭（心衰）发生发展的重要病理生理过程。心衰时心输出量降低，有效循环血容量减少，肾脏和神经内分泌系统激活，导致代偿性液体潴留和再分配，中心静脉压和心室充盈压增高，组织间隙液体潴留，继而出现淤血症状和体征，如呼吸困难、外周水肿等，是心衰患者住院的主要原因。容量超负荷和淤血导致多脏器生理功能异常：肺淤血致气体交换功能障碍、易继发肺部感染，心肌淤血可致心肌缺血和收缩力下降，肾脏淤血致肾小球滤过率降低，肾功能不全，肝淤血致肝功能异常，肠道淤血致消化功能障碍、肠道菌易位等。因此，控制液体潴留，减

2、轻容量过负荷，是缓解心衰症状、降低再住院率、提高生活质量的重要措施，是治疗充血性心衰的基石之一。容量管理是急、慢性心衰治疗中的关键环节之一。完整的容量管理流程为：（1）准确评估容量状态。（2）制定容量管理目标。（3）选择合适的治疗措施。（4）制定个体化的容量管理方案。容量状态评估容量状态评估是容量管理的基础。一、容量状态评估流程第1步，关键症状、体征初步判断容量状态。1.详细采集流程症状：2.有针对性进行体格检查：第2步，关键检查和化验辅助判断容量状态。1.X线胸片：2.血液浓缩指标：3.肾脏功能指标：4.利钠肽指标：5.超声评估下腔静脉塌陷指数下降、下腔静脉直径增宽、出现肺部B线等提示容量超

3、负荷。第3步，行有创监测评估1.测定中心静脉压：2.漂浮导管检查：3.脉搏指示持续心输出量监测：二、血容量组分分析心衰时血容量可分为三种情况：血浆容量增加，红细胞量减少（真性贫血）；血浆容量和红细胞量同时增加；血浆容量和组织间液增加，红细胞量正常（稀释性贫血）。总之，任何一种评估方法都存在一定的价值和局限性，临床上选择容量评估方法应基于由简便到复杂、由无创到有创、由易到难的原则，少数病例需要结合多种评估方法，并根据临床指标的动态变化进行综合分析。容量管理的目标急性失代偿心衰的主要治疗目标是有效纠正容量超负荷，慢性心衰则是长期维持较稳定的正常容量状态。关于急性心衰容量管理控制的目标，可采取如下方

4、法确定：（1）将患者目前的体重与干体质量做比较，将其差值作为减容目标。（2）可通过尿量或液体平衡作为治疗目标：如果评估容量负荷重，每日目标可为30005000ml，直至达到最佳容量状态；保持每天出入量负平衡约500ml，体质量下降0.5kg，严重肺水肿负平衡为10002000ml/d，甚至可达30005000ml/d。35d后，如肺淤血、水肿明显消退，应减少液体负平衡量，逐渐过渡到出入量大体平衡。慢性心衰容量控制目标以不出现短期内体质量快速增加或无心衰症状和体征加重为准。容量管理的措施一、生活方式管理教育患者自我管理利尿剂和液体摄入，进行体质量、尿量监测。如发现体质量持续增加（如3日增加2kg

5、），提示有容量超负荷的情况。液体摄入量应根据环境及自身状态而定。慢性D期心衰患者可将液体摄入量控制在1.52L/d。急性心衰患者液体摄入量，更应严格控制，尤其是肺淤血、体循环淤血明显者，无明显低血容量因素（大出血、严重脱水、大汗淋漓等）时，每天摄入液体量一般在1500ml以内。避免过量摄入钠（6g/d）,心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，要限制钠摄入2g/d。二、利尿剂治疗治疗心衰的药物中，利尿剂是唯一能够充分控制液体潴留的药物，是急、慢性心衰治疗的基石之一。慢性心衰患者多口服最小有效剂量利尿剂长期维持。急性心衰或慢性心衰急性失代偿期患者，需静脉给予更高剂量的利尿剂。1.袢利尿剂：常用袢利尿

6、剂有呋塞米、布美他尼、托拉塞米等。是多数心衰患者的首选药物，适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损的患者。袢利尿剂的剂量与效应呈线性关系。2.噻嗪类利尿剂：利尿作用强度中度，常用药物有氢氯噻嗪、苄氟噻嗪、美托拉宗等。适用于轻度液体潴留、伴有高血压而肾功能正常的心衰患者，或长期使用袢利尿剂发生利尿剂抵抗者。3.保钾利尿剂：利尿作用强度最弱，包括醛固酮受体拮抗剂（螺内酯、依普利酮）和氨苯蝶啶、阿米洛利。临床上主要应用非利尿作用的低剂量醛固酮受体拮抗剂，以改善心肌重构。4.血管加压素V2受体拮抗剂：三、其他药物治疗1.多巴胺：小到中等剂量（25g•kg-1•min-1）多巴胺，具有

7、兴奋肾血管多巴胺受体，引起血管扩张，增加肾脏血流量，提高肾小球滤过率的作用。心衰越重患者对多巴胺反应性越低，需应用更大剂量才可增加肾脏血流、降低肾血管阻力。2.血管扩张剂：血压正常的心衰患者，静脉应用小剂量硝普钠、硝酸甘油等也可增加肾脏血流量，增强利尿，但此法的循证医学证据尚不足。3.重组人脑钠肽：不仅增强尿钠排泄、抑制交感兴奋和肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活、抗增殖、扩张动、静脉血管，而且能改善肾血流动力学，具有加强利尿的作用。四、血液超滤治疗1.作用机制：2.临床证据和适应证/禁忌证：目前中国、欧洲指南和本建议均推荐血液超滤用于明显的容量超负荷且常规利尿剂治疗效果不佳的心衰，以快速缓解淤

8、血症状和液体潴留。ACC/AHA指南则积极推荐超滤治疗，不强调利尿剂抵抗，认为有明显液体潴留也是超滤指征。体外超滤治疗禁忌证：（1）肌酐265.8mol/L。（2）收缩压90mmHg且有末梢循环不良。（3）严重凝血功能障碍。（4）严重二尖瓣或主动脉瓣狭窄。（5）需要透析或血液滤过治疗者。（6）全身性感染。3.临床应用：临床上可根据患者的实际液体负荷状态，决定脱水速度和脱水总量。通常开始治疗时血泵流量一般设为2030ml/min，不宜超过50ml/min。根据患者的治疗反应和生命体征适当调整。通常建议24h内超滤总量不宜超过5000ml。特别指出，心衰专用超滤设备主要用于脱水，不能有效清除肌酐等

9、代谢产物，也不能纠正高血钾等严重电解质紊乱。利尿剂抵抗的处理一、利尿剂抵抗的定义存在心原性水肿的情况下，大剂量利尿剂的利尿作用减弱或消失的临床状态，或尽管利尿剂剂量递增，仍无法充分控制液体潴留和淤血症状。不建议仅根据一次利尿剂反应性定义利尿剂抵抗，应在利尿剂治疗期间连续监测液体出入量、体质量、电解质、肾功能、瘀血证状体征的变化。二、影响利尿剂反应性的临床因素1.可纠正的因素：（1）未坚持服用利尿剂或钠摄入过多。（2）低钠血症。（3）低蛋白血症。（4）低血压。（5）药物相互作用：（6）感染。（7）低氧血症。2.肾功能受损：3.心衰加重：三、利尿剂抵抗的处理措施1.纠正可能影响利尿剂反应性的临床因

10、素：（1）适当限制钠摄入。（2）避免应用非甾体类抗炎药。（3）纠正低钠血症、低蛋白血症。（4）在纠正低血压的前提下观察利尿剂反应性。2.采用综合性容量管理手段：（1）首先增加袢利尿剂剂量，其次将口服剂型改为静脉剂型或更换袢利尿剂种类。（2）联应用不同种类的利尿剂：（3）袢利尿剂联用血管加压素V2受体拮抗剂：（4）联用改善肾血流的药物：血压偏低的心衰患者可在常规利尿剂基础上短期应用小剂量多巴胺，血压正常者可联用小剂量静脉硝普钠或硝酸甘油，常规治疗后心衰症状仍不能改善时可联用重组人利钠肽。（5）血液超滤、血液透析滤过或腹膜透析：（6）其他治疗：大量腹水时可行腹腔穿刺引流。容量管理的方案一、慢性心衰

11、患者慢性心衰患者应在出现液体潴留的早期应用利尿剂。通常从小剂量开始应用，逐渐增加剂量至淤血症状和体征改善，待病情控制（肺啰音消失，水肿消退，体质量稳定）后，即以最小剂量长期维持，并根据液体潴留情况，随时调整剂量，目标是以最低有效利尿剂维持“干体质量”。在临床上有必要将慢性心衰患者的容量管理关口前移，早期监测到血流动力学淤血并采取去除容量超负荷的措施，进而避免慢性心衰患者反复症状加重而住院。慢性心衰患者发生容量超负荷则很快进入失代偿期，应尽早就医评估病情，必要时住院治疗。二、急性新发心衰或慢性心衰急性失代偿期患者首先判断患者总体容量状态，结合血压水平、外周组织灌注情况决定容量管理方案，启动容量管理流程(图2)。需要动态评估容量状态，及时改变容量管理目标。去除容量超负荷的治疗过程中，如果出现以下情况，需重新评估容量状态：（1）已经完全去除淤血症状和体征。（2）已达到最佳干体质状态。（3）开始利尿剂治疗后血肌酐水平持续高于基线88.2mol/L。（4）患者血流动力学持续不稳定。确定去除淤血需满足：颈静脉压8cmH2O,无端坐呼吸，基本无外周水肿。静脉应用利尿剂治疗结束后，分为以下两种情况：（1）已达到理想干体质量，且血肌酐稳定无进行性升高，可开始口服袢利尿剂并保持总液体平衡。（2）无容量超负荷情况下，血肌酐升高、血流动力学不稳定，则暂停利尿剂，直到血肌酐水平稳定至少12h后开始口服利