静脉血栓栓塞治疗

1、血栓性疾病的流行病学特点血栓性疾病的流行病学特点 w广泛存在，涉及临床所有科室 w病情进展快，危险性大，不及时处理致死、 致残率高 w早期识别和干预治疗效果好 临床常见的血栓高危病人临床常见的血栓高危病人 w冠心病、高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、 高龄 w长期卧床、制动 w大手术后、骨折、创伤 w恶性肿瘤 w产妇、口服避孕药 w肾病综合征 冠心病抗凝冠心病抗凝 w抗血小板贯穿冠心病治疗的始终 w急性冠脉综合征需要抗凝治疗 w药物支架植入后阿司匹林、氯吡格雷双联抗 血小板，后者至少应用1年 w急性ST段抬高性心梗目前主张发病3小时溶 栓，视病情进展可延致612小时。主张有 PCI能力的医院首选P

2、CI PCI术后 氯吡格雷氯吡格雷抗血小板的重要性 支架内血栓的形成 缺血性卒中的抗凝缺血性卒中的抗凝 w出现症状3小时内溶栓 w病变范围广泛和明显可见低密度影的病人，建 议不进行溶栓治疗 w对于急性缺血性卒中，提议不要使用全剂量抗凝治 疗 w对于不能接受溶栓治疗的缺血性卒中病人，建议早 期进行阿司匹林治疗，剂量为 w在卒中发作后小时内就要开始阿司匹林治疗， 可以安全地联用小剂量皮下注射肝素来预防。 w对于对阿司匹林过敏的病人，建议使用氯吡格雷 心源性栓子所致脑缺血事件的预防心源性栓子所致脑缺血事件的预防 w房颤是心源性栓塞的最常见原因，在所有心源性栓 塞中占。 w有房颤基础病的卒中病人：抗凝

3、 w对于最近有过一次卒中或的房颤病人，建议 长期口服抗凝治疗（目标为 ；范围 ）（建议级别：）。 心房颤动的抗凝心房颤动的抗凝 房颤致栓的危险分层房颤致栓的危险分层 2006 w高危因素: 缺血性脑卒中; TIA; 或体循环血栓栓塞史; 二尖瓣狭窄; 人工瓣膜 w中危因素: 年龄75岁; 高血压; 心力衰竭，EF 35% ; 糖尿病 w低危因素: 女性 ; 65年龄 74岁; 冠心病; 甲状腺功能 亢进 危险因素指导的抗凝药物选择危险因素指导的抗凝药物选择 w高危患者：高危患者：均应首选华法令，保持 INR 值 2 3，有药物禁忌或为病人拒绝应用可改为阿斯匹林。 w曾有试验将华法令剂量减少到

4、INR 值 1. 5 ，同时 合用阿斯匹林，结果与安慰剂比较无统计学益处。 危险因素指导的抗凝药物选择危险因素指导的抗凝药物选择 w中危患者：中危患者：应接受华法令治疗。若不能接受华法 令可考虑阿斯匹林，但需严密随诊是否出现新的危 险因素。 w低危患者：低危患者：房颤患者 65 岁，无危险因素应该 使用阿斯匹林。 危险因素指导的抗凝药物选择危险因素指导的抗凝药物选择 w长期口服华法令是防治 NVAF 血栓栓塞的 主要药物，阿斯匹林有中度预防作用。 华法令降低卒中率相对危险 68 % 阿斯匹林降低卒中率相对危险21 % 相差 40 % 50 % w阿斯匹林的剂量国外推荐每天75（81）- 325

5、 mg，国内尚无公认的最佳剂量。 w其他抗凝药物 (如氯吡格雷) 可行性尚缺 乏足够的循证医学资料。 静脉血栓栓塞的抗凝静脉血栓栓塞的抗凝 VTEVTE的干预策略的干预策略 w 识别高危患者 w 预防性抗凝 w 静脉血栓栓塞的治疗 机械性预防主要用于 v 高出血危险的患者（证据级别：1C） v 抗凝为基础的预防治疗的辅助（证据级别：2A） 静脉血栓栓塞的预防静脉血栓栓塞的预防 一般建议一般建议 不建议单独使用阿司匹林用于任何患 者群体VTE的预防（证据级别：1A） 静脉血栓栓塞的预防静脉血栓栓塞的预防 一般建议一般建议 患者群： v 内科：无活动障碍, 住院时间短 v 外科：手术时间 LMWH

6、 OVKA v 临床： LMWH OVKA 可供选择的抗凝药物：LMWH fondaparinux OVKA (INR 2-3) 治疗开始：术后 (若HFS延迟进行，术前即开始预防) 抗凝时间： 10 天 (2-4 周) 高危患者高危患者 建议接受外科手术的癌症患者，采取与其当前危险状态相 匹配的预防性抗栓治疗（1A,) 由于急性疾病而卧床的癌症住院患者，建议采取与其当前 的危险状态相适宜的预防性抗栓治疗（1A,参照相关内科患 者处理的相关建议) 对于长期置入中心静脉导管（CVCs）的癌症患者，建议无 需常规预防血栓形成（2B ）.特别建议不使用LMWH(2B),并 反对使用固定计量的华发林（

7、1B) 癌症患者的癌症患者的VTEVTE预防预防 下列患者建议采取预防措施： v 住院的急性重症患者 v 有充血性心力衰竭或严重呼吸道疾病 v 卧床一种或多种危险因素（癌症、既往VTE病史 、脓毒病、急性神经系统疾病或炎症性肠病） 建议预防性应用： v 低剂量UHF（证据级别：1A） v LMWH（证据级别：1A） 内科患者的内科患者的VTE预防预防 w飞行超过时间6小时，无论有无VTE危险，应该注 意避免下肢和腰部的紧身衣物，避免脱水，并且 经常进行腓肠肌伸缩 w有VTE危险者应该考虑分级加压袜或行程前应用 一剂LMWH 或 fondaparinux w不建议应用阿司匹林作为旅行相关VTE的

8、预防 长途旅行血栓栓塞预防长途旅行血栓栓塞预防 w高度怀疑DVT患者，等待诊断性试验结果同时开始 抗凝治疗（证据级别：1C） w 急性DVT患者，门诊患者如果可能，皮下注射 LMWH每日1次或2次优于UFH；住院患者如需要 也可采取相同措施 w治疗首日采用华法林联合LMWH或UFH，当INR稳 定并且2.0时，停止肝素（证据级别：1A） 静脉血栓栓塞治疗静脉血栓栓塞治疗 w应用LMWH治疗的急性DVT患者，不推荐常规监测抗Xa 因子水平（证据级别：1A） w严重肾功能衰竭患者，静脉UFH优于LMWH（证据级别： 2C） wDVT患者，不推荐常规应用静脉溶栓（证据级别：1A） w对于大多数DVT

9、患者，不推荐在抗凝基础上常规使用 腔静脉滤器（证据级别：1A） 静脉血栓栓塞治疗静脉血栓栓塞治疗 w存在暂时可逆危险因素的首发DVT，推荐长期华 法林（3月），优于短期治疗（证据级别：1A） w首次发生的特发DVT，推荐使用华法林至少6-12 个月（证据级别：1A） w首次发生特发性DVT，可考虑无限期抗凝（证据 级别：2A） 静脉血栓栓塞治疗静脉血栓栓塞治疗 w调整华法林剂量使INR维持于2.5(范围， 2.03.0)（证据级别：1A） w不推荐高强度华法林抗凝（INR,3.14.0） w不推荐INR低于2.03.0的低强度华法林治疗 (INR，1.51.9)（证据级别：1C） w接受无限期

10、抗凝患者，应定期评价继续治疗带 来的风险/获益（证据级别：1C） 静脉血栓栓塞治疗静脉血栓栓塞治疗 wDVT患者能耐受的情况下尽早离床活动 （证据级别：1B） w DVT发作后2年内，建议使用弹力加压袜， 踝部压力达到3040mmHg （证据级别：1A） 静脉血栓栓塞治疗静脉血栓栓塞治疗 w对于大多数DVT合并癌症的患者，建议使用LMWH 治疗至少36个月（1A) 在随机临床试验中确切证实长期治疗有效的 LMWH是达肝素，先以200IU/kg体重，每天一次， 治疗一个月，随后减至150IU/kg或Tinzaparin 175IU/kg,皮下注射，每天一次。 癌症患者血栓栓塞的治疗癌症患者血栓栓

11、塞的治疗 肺栓塞肺栓塞 临床征象与诊断临床征象与诊断 w症状：症状：表现多样表现多样(症状、轻重不一症状、轻重不一)，缺乏特异性，缺乏特异性 呼吸困难及气促（呼吸困难及气促（80%90%） 胸痛：胸膜炎性胸痛（胸痛：胸膜炎性胸痛（40%70%） 心绞痛样疼痛（心绞痛样疼痛（4%12%） 晕厥（晕厥（11%20%） 烦躁不安、惊恐、濒死感（烦躁不安、惊恐、濒死感（55） 咯血（咯血（11%30） 咳嗽（咳嗽（20%37） 心悸（心悸（10%18） - -“肺梗死三联征肺梗死三联征”（呼吸困难、胸痛及咯血）不足（呼吸困难、胸痛及咯血）不足3030 临床征象与诊断临床征象与诊断 w体征体征 呼吸急促

12、（呼吸急促（70） 心动过速（心动过速（30%40） 血压变化，重者可出现血压下降、休克血压变化，重者可出现血压下降、休克 发热（发热（43） 颈静脉充盈颈静脉充盈或异常搏动（或异常搏动（12%） 哮鸣音（哮鸣音（5%），细湿罗音（），细湿罗音（18%51%） 呼吸音减低呼吸音减低 胸腔积液的相应体征（胸腔积液的相应体征（24%30%） P2亢进，三尖瓣区收缩期杂音亢进，三尖瓣区收缩期杂音 PTE的临床表现分型的临床表现分型 w“不能解释不能解释”的呼吸困难型的呼吸困难型 w急性肺原性心脏病型急性肺原性心脏病型 w猝死型猝死型 w肺梗死型肺梗死型 w慢性栓塞性肺动脉高压型慢性栓塞性肺动脉高压型

13、 临床征象与诊断临床征象与诊断 临床征象与诊断临床征象与诊断 w疑诊疑诊PTE者，注意其者，注意其DVT的症状、体征的症状、体征 患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛 注意测量双侧大小腿周径注意测量双侧大小腿周径 浅静脉扩张浅静脉扩张 皮肤色素沉着皮肤色素沉着 行走后患肢易疲劳或肿胀加重行走后患肢易疲劳或肿胀加重 临床征象与诊断临床征象与诊断 w动脉血气分析动脉血气分析 w心电图心电图 w胸部胸部X线平片线平片 w超声心动图超声心动图 w血浆血浆D - 二聚体（二聚体（D-dimer）：）：排除价值排除价值 w核素肺通气核素肺通气/灌注扫描灌注扫描 w螺旋螺旋/电子束电

14、子束CTPA w磁共振成像（磁共振成像（MRPA） w肺动脉造影（肺动脉造影（PAA） 确诊方法确诊方法 ECG 示SIQIIITIII RBBB I导导 II导导 III导导 ECG 示V1V4导T波倒置 V1 V3 V2 V4 心超 w直接征象直接征象 右心房室血栓、肺动脉主干及其左右分支栓塞右心房室血栓、肺动脉主干及其左右分支栓塞 w间接征象间接征象 右心室扩大，右心室运动减弱，心室间隔左移，右心室扩大，右心室运动减弱，心室间隔左移， 左心室腔径变小，呈形；肺动脉增宽，肺动左心室腔径变小，呈形；肺动脉增宽，肺动 脉高压；三尖瓣反流脉高压；三尖瓣反流 在提示诊断或除外其他心血管疾病方面有重

15、要价在提示诊断或除外其他心血管疾病方面有重要价 值值 D二聚体 w是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可 溶性降减产物，为一特异性的纤溶过程标记 物 w敏感性： w特异性： wELISA法是较可靠的检测方法 w含量ug/L，可基本排除急性PTE 核素肺通气灌注扫描 w安全、无创及有价值的PTE诊断方法. w肺灌注显像的典型所见是呈肺段分布的灌注缺损,不 呈肺段性分布者诊断价值受限. w肺灌注扫描异常,肺通气扫描正常,即灌注/通气扫描 不匹配是诊断PTE的有力证据,可靠性在90%左右. w对中央型PTE诊断价值不如螺旋CT,对周围型PTE(段 以下PTE)有一定优势. 核素肺通气灌注扫描 w典型

16、征象是呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显 像不匹配。 w一般可将扫描结果分为三类：(1)高度可能：其征象 为至少一个或更多叶段的局部灌注缺损而该部位通 气良好或X线胸片无异常；(2)正常或接近正常；(3) 非诊断性异常：其征象介于高度可能与正常之间。 螺旋CT或电子束CT造影 w其最大优点是无创,诊断率高,对急诊PTE尤为 有价值,CT可以很好地鉴别出胸肺疾病对PTE 诊断带来的影响. w对指导治疗(急性PTE溶栓治疗,慢性中央型 PTE手术治疗)及评价治疗效果是可靠的诊断 方法,目前已取代肺动脉造影,可作为一线检 查方法.) CTA： 左肺动 脉干内 的血栓 向舌叶 延伸 螺旋CT或电子束C

17、T造影 w能发现段以上肺血管内栓子是肺栓塞确诊 手段之一 w直接征象：肺动脉的低密度充盈缺损（敏感 性，特异性） w间接征象：肺野碶形密度最高影，条带状高 密度区或盘状肺不张等 MRI w对段以上肺动脉栓子诊断的敏感性和特异性 均高 w避免注射碘造影剂 w潜在识别新旧血栓的能力 肺动脉造影 w敏感性：敏感性： w特异性：特异性： w发生致命并发症：发生致命并发症： w发送严重并发症：发送严重并发症： w目前确诊手段目前确诊手段 血管内充盈缺损血管内充盈缺损 血管截断征血管截断征 节段性血流减少或血管缺乏节段性血流减少或血管缺乏 肺灌注减少肺灌注减少 动脉充盈时间延长，静脉排空延迟动脉充盈时间延

18、长，静脉排空延迟 临床征象与诊断临床征象与诊断 wDVT的辅助检查的辅助检查与与PTE检查同时进行检查同时进行 静脉超声检查 CTV MRV 肢体阻抗容积图（IPG） 放射性核素静脉造影 X-线静脉造影 诊断方案诊断方案 w根据临床情况根据临床情况疑诊疑诊PTE 危险因素、临床；危险因素、临床；ECG、X线胸片、线胸片、ABG D-Dimer检测检测 超声检查：心脏，下肢静脉超声检查：心脏，下肢静脉 w对疑诊病例合理安排进行对疑诊病例合理安排进行确诊确诊检查检查 核素核素V/Q；SCTPA/EBCTPA；MRPA；PAA w寻找寻找PTE-DVT的成因和危险因素（的成因和危险因素（求因求因）

19、急性急性PTE的临床的临床诊断分型诊断分型 大面积大面积PTE（massive PTE） 病理生理标准：病理生理标准：SBP90mmHg 或或 较平时下降较平时下降40mmHg， 持续时间持续时间15min。 排除其它致血压下降原因。排除其它致血压下降原因。 解剖学标准：解剖学标准： 血栓阻塞血栓阻塞2个肺叶个肺叶 或或 7个肺段个肺段 非大面积非大面积PTE（non-massive PTE） w次大面积次大面积PTE（submassive PTE） 超声心动图标准：右室壁运动幅度超声心动图标准：右室壁运动幅度5mm，RV径径 /LV径径0.6 出现右心衰竭表现：出现右心衰竭表现：颈颈V充盈，

20、肝大，外周与中心静脉压充盈，肝大，外周与中心静脉压 关于关于PTE诊断的诊断的“灰区灰区” 何为何为PTE诊断的诊断的“灰区灰区”(gray zone) - 临床高度怀疑 - 缺乏确诊依据 处理原则处理原则 - “宁信其有，勿信其无” - 没有禁忌证，就是抗凝的适应证 高危因素高危因素 症状症状,体征体征 增增 强强 CT/MRI 肺肺 动动 脉脉 造造 影影 超声心动图超声心动图 肺灌注肺灌注/通气显像通气显像 低低,中度可能中度可能PTE 动脉血气分析动脉血气分析心电图心电图/X线胸片线胸片 下下 肢肢 DVT检检 查查 诊诊 断断 性性 结结 论论 高度可能高度可能PTE PTE 治治

21、疗疗 诊诊 断断 性性 结结 论论 D-二聚体测定二聚体测定 500500 排排 除急性除急性 正常正常 排除排除 正常正常 全身和局部溶栓 w 大多数PE患者，不要使用全身溶栓治疗 （证据级别：1A） w 对于血流动力学不稳定者，建议使用溶栓治疗 (证据级别：2B) w建议不要使用经导管局部溶栓治疗 （证据级别：1C） w接受溶栓药物的PE患者，短期使用静滴溶栓优于长 时间静滴（证据级别：2C） 急性肺栓塞治疗急性肺栓塞治疗 急性急性PTEPTE的的治疗治疗溶栓溶栓 w溶栓治疗 适应证：大面积PTE; 次大面积PTE循环衰竭 溶栓时间窗：14天，30天 并发症的预防和处理：出血，过敏，复栓

22、禁忌证： 绝对禁忌证：活动性内出血，2月内自发颅内出血 相对禁忌证：2周内大手术，15天内严重创伤， 导管抽吸或粉碎术 w大多数PE患者，不推荐（证据级别：1C）。 w适用：某些不能接受溶栓治疗病情严重的患者， 或病情严重没有充分时间进行静脉溶栓治疗的患 者（证据级别：2C）。 肺动脉血栓切除术 w大多数PE患者，不推荐(证据级别：1C)。 w适用：某些不能接受溶栓治疗病情严重的患者， 或病情严重没有充分时间进行静脉溶栓治疗的患 者（证据级别：2C）。 腔静脉阻断-腔静脉滤器 w适用：存在抗凝治疗禁忌证或并发症的患者，以 及充分抗凝治疗血栓再发者（证据级别：2C）。 急性肺栓塞治疗 围手术期的

23、抗凝处理围手术期的抗凝处理 w w术前停止抗凝治疗，若INR2.5可作手术 w若有出血的风险，术前停用抗凝剂3 天或用维生素K逆转抗 凝作用 w用止血环酸漱口而不必改变抗凝剂的用量，即可预防拔牙时 的出血 w大手术，术前停用口服抗凝剂至少3天，在INR2.0,可使用 肝素，若为低危险性，术前低分子肝素皮下注射；心脏金属 瓣等高危险，术前一旦INR3.0,应以肝素连续应用 w术后一般开始进食即口服抗凝药 w特定类型的手术，如神经外科手术，一定阶段可停用抗凝药 物 妊娠妊娠 w妊娠前3个月和分娩前23周肝素替代华法令 w心脏机械瓣修复术的患者，肝素不能预防其妊娠期 的血栓栓塞 抗凝药的应用抗凝药的

24、应用 w wFIRST STEP 肝素与安慰剂对照的比较肝素与安慰剂对照的比较 wSECOND STEP LMWH 预防血栓栓塞性疾病 LMWH 治疗血栓栓塞性疾病 wTHIRD STEP 新型抗栓制剂新型抗栓制剂 - 口服/皮下给药 - 无需监测 - 疗效/安全性更加优化 - 非动物源性 - 无实验室检测误差 抗凝治疗的发展抗凝治疗的发展 临床应用的抗凝药临床应用的抗凝药 w肝素：逐渐被LMWH替代；但在肾功能不全、 需要快速起效等特殊情况下优于LMWH；可用 APTT监测；出现出血并发症，可用鱼精蛋白 对抗 wLMWH：具有抗凝疗效确切；出血风险小；不 需监测 w华发林：口服抗凝药；需监测

25、PT，INR 口服抗凝剂应用指南口服抗凝剂应用指南 英国血液学标准委员会血栓与止血分会2004年 第三版 w口服抗凝剂适应症 w首次肺栓塞或近端静脉血栓形成；INR2.5,6个月 w没有持续危险因素存在的非外科患者小腿静脉血栓形成； INR2.5,3个月 w没有持续危险因素存在的外科患者小腿静脉血栓形成； INR2.5,6周 w华法令停用后复发，继续应用，INR2.5 w华法令治疗中复发，强化用药，INR3.5，或更换抗凝剂 w癌症，易栓症等易导致复发的危险因子存在，持续性抗凝 抗凝药物靶剂量抗凝药物靶剂量 w凝血酶原国际标准化比值 ( INR) 调整华法 令剂量 w国外大量资料认为 INR

26、值在 23 可获得最 佳抗凝效果，而颅内出血率减少到最低 w有建议我国病人 INR 值以1.82.2为好 抗凝药物的出血并发症抗凝药物的出血并发症 w重要出血重要出血：颅内出血、内脏大出血或需要输血处理者 w影响出血主要两个因素影响出血主要两个因素： 华法令强度 INR 患者年龄 75 岁； 6575 岁； 65 岁 w影响出血其它因素：影响出血其它因素： 抗凝药物与抗血小板药物或非甾体类抗炎药合用 严重的肾脏或肝脏疾病、胃肠道出血史 脑血管或周围血管疾病、饮酒及外伤和贫血 抗凝治疗抗凝治疗-缺血卒中及颅内出血缺血卒中及颅内出血 缺血卒中缺血卒中 颅内出血颅内出血 国际标准化比值国际标准化比值

27、 1.02.03.04.05.06.07.08.0 20 15 1 0 5 1 Odds ratio International Normalized Ratio INR 过高的措施过高的措施 华法林减量或停药 摄入维生素 K（口服 或 静脉） 输入凝血酶原复合物 或 新鲜血浆 出血和过量抗凝的处理出血和过量抗凝的处理 w nINR 5.0 治疗方案取决于INR值及出血是否严重 nINR 8.0 而没有出血或出血不严重，停服抗凝药 至INR70岁；既往 有出血并发症；鼻出血等）VitK。 n严重出血：静注Vitk1（5-10mg )甚至 20mg,可重复 应用和新鲜血浆或凝血酶原复合物。 nV

28、itk1使用后68小时INR明显下降，24小时回到原来 水平 非甾体类抗炎药物的应用非甾体类抗炎药物的应用 w抑制环氧化酶（COX）的活性 wCOX有两类： COX1， COX2 w阿司匹林非选择性抑制COX，减少COX1依赖的TXA2生成， 有效治疗动脉血栓。 wNSAIDS，尤其选择性COX2抑制剂，致栓、加重心衰、高 血压、影响肾脏和丧失心肌保护作用等。 wFDA建议，服用低剂量阿司匹林和吲哚布芬400mg的患者， 应在阿司匹林后至少30分钟后服用吲哚布芬，或阿司匹林服 用前3小时以避免可能的相互作用。 wNSAIDS：塞来昔布（西乐葆）、吲哚布芬（消炎痛、芬必塞来昔布（西乐葆）、吲哚布芬（消炎痛、芬必 得、美林）、双氯芬酸（英太青）得、美林）、双氯芬酸（英太青） w对乙酰氨基酚（COX2抑制剂，COX3?) 总结总结 w识别高危病人和高危状态 w对高危病人进行危险分层，有效的抗凝预防 和治疗 w避免医源性致栓 w高危病