小儿肺炎合并心力衰竭的护理

1、急诊科 张小凤 【肺炎的定义肺炎的定义】 是各种是各种不同病原体或其他因素不同病原体或其他因素( (如羊水如羊水 吸入、过敏反应等）吸入、过敏反应等）所引起的肺部炎症。所引起的肺部炎症。 【分【分 类】类】 ( (一一) )病理分类病理分类 支气管肺炎、大叶性肺炎、间质性肺炎支气管肺炎、大叶性肺炎、间质性肺炎 ( (二二) )病因分类病因分类 病毒、细菌、支原体、衣原体、真菌、原虫，及其它非病毒、细菌、支原体、衣原体、真菌、原虫，及其它非 感染因素（如吸入性肺炎、坠积性肺炎）。感染因素（如吸入性肺炎、坠积性肺炎）。 ( (三三) )病程分类：病程分类： 急性急性1 1月月、慢性、慢性3 3月月

2、、迁延性、迁延性1 13 3月月 ( (四四) )病情分类：病情分类： 轻症轻症: : 除呼吸系统外，其他系统仅轻微受累，无全身中除呼吸系统外，其他系统仅轻微受累，无全身中 毒症状；毒症状； 重症重症：除呼吸系统外，其他系统也受累，出现其他系统：除呼吸系统外，其他系统也受累，出现其他系统 表现，全身中毒症状明显，甚至危及生命。表现，全身中毒症状明显，甚至危及生命。 支支 气气 管管 肺肺 炎炎 为小儿为小儿最常见最常见的肺炎，的肺炎，33岁以下婴幼儿最多见，起病岁以下婴幼儿最多见，起病 急，四季均可发。急，四季均可发。 【病因】【病因】 1 、内在因素、内在因素 婴幼儿中枢神经系统发育尚未健全

3、，机婴幼儿中枢神经系统发育尚未健全，机 体免疫机能不健全，加上呼吸系统解剖特点，故婴幼儿体免疫机能不健全，加上呼吸系统解剖特点，故婴幼儿 易患肺炎。易患肺炎。 2 2、环境因素、环境因素 如居室拥挤、通风不良、空气污浊、阳如居室拥挤、通风不良、空气污浊、阳 光不足、冷暖失调，为肺炎发生创造条件光不足、冷暖失调，为肺炎发生创造条件 3 3、病原体：细菌（肺炎链球菌多见）、病毒（呼吸道病原体：细菌（肺炎链球菌多见）、病毒（呼吸道 合胞病毒最多见）合胞病毒最多见） 【临床表现【临床表现 】 一、轻症肺炎一、轻症肺炎 除呼吸系统外，其它系统受累轻微除呼吸系统外，其它系统受累轻微 ( (一一) )症状症

4、状 ：发热、咳嗽、：发热、咳嗽、气促气促 ( (二二) )体征体征 呼吸困难的体征：呼吸困难的体征： 重者可有重者可有鼻翼扇动、点头呼吸、鼻翼扇动、点头呼吸、三凹征三凹征、唇周发绀、唇周发绀 肺部体征肺部体征：早期不明显：早期不明显 典型病例肺部可听到较固定的中、细湿罗音，典型病例肺部可听到较固定的中、细湿罗音， 以背部两肺下方脊柱旁较多，吸气末更明显以背部两肺下方脊柱旁较多，吸气末更明显 新生儿、小婴儿不易闻及湿罗音新生儿、小婴儿不易闻及湿罗音 WHO特别强调特别强调呼吸呼吸是肺炎的主要表现是肺炎的主要表现 。 2m,R602m,R60次分；次分；2 212m,5012m,50次分；次分；

5、1 15y,405y,40次分次分 SaOSaO2 28585, , 还原还原HbHb50g50gL L 【治疗原则】【治疗原则】 控制炎症、改善肺通气功能、控制炎症、改善肺通气功能、 防止并发症防止并发症 【治疗】【治疗】 一、一般治疗一、一般治疗 二、病原治疗二、病原治疗 ( (一一) )抗生素治疗抗生素治疗 治疗原则治疗原则 选用敏感、渗入下呼吸道浓度高的药物选用敏感、渗入下呼吸道浓度高的药物 早期、联合、足量、足疗程早期、联合、足量、足疗程 , ,重症静脉给药重症静脉给药 抗生素的选择抗生素的选择 病因未明：病因未明：PGPG、氨苄、氨苄 肺炎双球菌：肺炎双球菌：PGPG 金葡萄球菌：

6、新青金葡萄球菌：新青、头孢类、万古霉素、头孢类、万古霉素 G-G-杆菌：氨苄、氨基甙类、三代头孢杆菌：氨苄、氨基甙类、三代头孢 支原体肺炎：红霉素支原体肺炎：红霉素 用药时间：体温正常后用药时间：体温正常后5 57 7天天, ,症状、体征消失后症状、体征消失后3 3天天 停药。停药。 ( (二二) )抗病毒治疗抗病毒治疗 西药：病毒唑、干扰素西药：病毒唑、干扰素 中药：双黄连、穿琥宁（炎琥宁）中药：双黄连、穿琥宁（炎琥宁） 三、对症治疗三、对症治疗 ( (一一) )氧疗氧疗 ( (二二) )保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 1. 1. 祛痰剂祛痰剂 2. 2. 雾化吸入雾化吸入 3. 3. 支气管

7、解痉剂支气管解痉剂 4. 4. 吸痰吸痰 心力衰竭的定义 是指在静脉回流正常的前提下，心肌收缩力下降使是指在静脉回流正常的前提下，心肌收缩力下降使 心排量不能满足机体代谢的需要，组织器官灌流不足，心排量不能满足机体代谢的需要，组织器官灌流不足， 同时出现肺循环和或体循环淤血的一种临床综合征。临同时出现肺循环和或体循环淤血的一种临床综合征。临 床上表现为充血心性力衰竭，简称心衰。床上表现为充血心性力衰竭，简称心衰。 小儿各年龄均可发病，小儿各年龄均可发病，1岁以内发病率最高岁以内发病率最高。 病因 1 1、心血管因素、心血管因素 以先天性心脏病引起者最多见。心肌以先天性心脏病引起者最多见。心肌

8、炎、心包炎、心内膜弹力纤维增生症、风湿性心脏病、炎、心包炎、心内膜弹力纤维增生症、风湿性心脏病、 心糖原积累病等亦为重要原因。心糖原积累病等亦为重要原因。 2 2、非、非心血管因素心血管因素 婴幼儿时期常见婴幼儿时期常见支气管肺炎支气管肺炎、毛细、毛细 支气管炎；儿童时期常见于哮喘持续状态；支气管炎；儿童时期常见于哮喘持续状态；急性肾炎所急性肾炎所 致的急性期严重循环充血；克山病、重度贫血、甲状腺致的急性期严重循环充血；克山病、重度贫血、甲状腺 功能亢进、维生素功能亢进、维生素B B1 1缺乏、低血糖、电解质紊乱和缺缺乏、低血糖、电解质紊乱和缺 氧等均可引起心力衰竭氧等均可引起心力衰竭 肺炎合

9、并心衰的表现肺炎合并心衰的表现 (1)(1)心率加快心率加快: :婴儿婴儿180180次次/ /分分 幼儿幼儿160160次次/ /分分 (2)(2)呼吸加快呼吸加快: :6060次次/ /分分 (3)(3)突然烦躁不安，突然烦躁不安， 面色苍灰或明显发绀，指（趾）甲微血管面色苍灰或明显发绀，指（趾）甲微血管 再充盈时间延长。再充盈时间延长。 (4)(4)心音低钝，奔马律，心音低钝，奔马律，颈静脉怒张颈静脉怒张 (5)(5)肝脏增大达肋下肝脏增大达肋下3cm3cm以上以上，或短时间内迅速增大，或短时间内迅速增大1.5cm1.5cm (6)(6)尿少或无尿，颜面、尿少或无尿，颜面、 眼睑或双下肢

10、水肿眼睑或双下肢水肿 临床有前临床有前4 4项即可诊断项即可诊断 前三项不能用发热、前三项不能用发热、 哭闹等原因解释哭闹等原因解释 辅助检查 1 1、X X线检查线检查 心影扩大，搏动减弱，肺纹理增多，心影扩大，搏动减弱，肺纹理增多， 肺部淤血。肺部淤血。 2 2、超声心动图检查、超声心动图检查 心室和心房腔扩大；心室收缩心室和心房腔扩大；心室收缩 时间延长、射血分数降低。时间延长、射血分数降低。 3 3、心电图、心电图 不能表明有无心衰，但有助于病因诊断不能表明有无心衰，但有助于病因诊断 及指导洋地黄的应用。及指导洋地黄的应用。 护理评估 1 1、健康史、健康史 详细询问病人的病史、发病过

11、程。有无呼吸困难、详细询问病人的病史、发病过程。有无呼吸困难、 咳嗽、气喘、胸闷、浮肿及青紫史，发现心脏杂音及其他心脏疾咳嗽、气喘、胸闷、浮肿及青紫史，发现心脏杂音及其他心脏疾 患的具体时间。收集病人饮食、生活方式，活动情况，尿量多少患的具体时间。收集病人饮食、生活方式，活动情况，尿量多少 等。等。 2 2、症状、体征、症状、体征 检查病人精神状态，测量呼吸、脉搏及血压，检查病人精神状态，测量呼吸、脉搏及血压， 观察患儿四肢末梢循环情况。记录心音、心率及心律的变化，呼观察患儿四肢末梢循环情况。记录心音、心率及心律的变化，呼 吸形式及节律，肝脏大小，有无水肿及腹水。还应注意评估患儿吸形式及节律，

12、肝脏大小，有无水肿及腹水。还应注意评估患儿 的心功能状态。的心功能状态。 心功能评价：儿童心功能状态评价分为四级。心功能评价：儿童心功能状态评价分为四级。级：仅有心脏级：仅有心脏 病体征，无症状，活动不受限，心功能代偿。病体征，无症状，活动不受限，心功能代偿。级：活动量加大级：活动量加大 时出现症状，活动轻度受限。时出现症状，活动轻度受限。级：活动较多即出现症状，活动级：活动较多即出现症状，活动 明显受限。明显受限。级：安静休息即有症状，完全失去劳动能力。级：安静休息即有症状，完全失去劳动能力。 护理评估 3 3、社会、心理因素、社会、心理因素 评估家长对本病的认识程度、预后评估家长对本病的认

13、识程度、预后 及护理常识的了解情况。是否有焦虑和恐惧，家庭经济条及护理常识的了解情况。是否有焦虑和恐惧，家庭经济条 件如何。件如何。 4 4、实验室检查结果、实验室检查结果 及时了解患儿胸片、心电图及超声及时了解患儿胸片、心电图及超声 心动图检查结果，判断心功能情况。心动图检查结果，判断心功能情况。 护理诊断 1 1、心排出量减少、心排出量减少 与心肌收缩力降低有关。与心肌收缩力降低有关。 2 2、体液过多、体液过多 于心排血量下降，静脉回流受阻，体内水钠于心排血量下降，静脉回流受阻，体内水钠 潴留有关。潴留有关。 3 3、气体交换受损、气体交换受损 与肺循环淤血、肺水肿有关。与肺循环淤血、肺

14、水肿有关。 4 4、潜在并发症、潜在并发症 肺水肿；药物副作用：洋地黄中毒、低钾肺水肿；药物副作用：洋地黄中毒、低钾 血症。血症。 5 5、焦虑、焦虑 与疾病的危险程度及环境改变有关。与疾病的危险程度及环境改变有关。 【治疗原则】【治疗原则】 去除病因、改善心功能、消除水钠储留、降低氧去除病因、改善心功能、消除水钠储留、降低氧 耗和纠正代谢紊乱耗和纠正代谢紊乱 肺炎合并心衰的治疗处理肺炎合并心衰的治疗处理 1. 1. 镇静休息镇静休息：尽力避免患儿烦躁、哭闹，必要时可适当应用尽力避免患儿烦躁、哭闹，必要时可适当应用10%水合水合 氯醛、苯巴比妥等镇静剂；氯醛、苯巴比妥等镇静剂； 2. 2. 吸

15、氧吸氧: : 有气急、发绀者及时吸氧。有气急、发绀者及时吸氧。 3. 3. 强心强心：当有心肌炎存在时，洋地黄类药物应慎用，剂量要偏小。使当有心肌炎存在时，洋地黄类药物应慎用，剂量要偏小。使 用洋地黄类药物时，尚需了解该药的注意事项，以防止洋地黄中毒。用洋地黄类药物时，尚需了解该药的注意事项，以防止洋地黄中毒。 4. 4. 利尿利尿：当使用洋地黄类药物而心衰仍未完全控制，或伴有显著水肿当使用洋地黄类药物而心衰仍未完全控制，或伴有显著水肿 者，宜加用利尿剂。急性心功能不全或肺水肿者，应选用速效利尿剂如者，宜加用利尿剂。急性心功能不全或肺水肿者，应选用速效利尿剂如 呋塞米（速尿）每次呋塞米（速尿）

16、每次1mg/kg，静脉注射。，静脉注射。 5. 5. 血管扩张剂血管扩张剂：主要降低小动脉的阻力，扩张静脉系统，可减轻心脏主要降低小动脉的阻力，扩张静脉系统，可减轻心脏 前后负荷。酚妥拉明前后负荷。酚妥拉明(立其丁立其丁)每次每次0.30.5mg/kg，用，用5%10%葡萄糖溶葡萄糖溶 液稀释后静脉滴注。液稀释后静脉滴注。 护理措施 1 1、减轻心脏负担、减轻心脏负担 休息：应尽力避免患儿烦躁、哭闹，必要时可适当应用镇静休息：应尽力避免患儿烦躁、哭闹，必要时可适当应用镇静 剂。患儿宜取半坐位或侧卧位，小婴儿取剂。患儿宜取半坐位或侧卧位，小婴儿取15153030斜坡卧位。心斜坡卧位。心 衰衰度可

17、起床活动；心衰度可起床活动；心衰度限制活动，延长卧床时间；心衰度限制活动，延长卧床时间；心衰 度绝对卧床；尽力避免各种精神刺激，保持大便通畅。度绝对卧床；尽力避免各种精神刺激，保持大便通畅。 控制水钠摄入量：低盐饮食，每日液体入量已控制在控制水钠摄入量：低盐饮食，每日液体入量已控制在 75ml/kg75ml/kg以下。输入速度宜慢，以每小时以下。输入速度宜慢，以每小时5ml/kg5ml/kg为宜。应给为宜。应给 予易消化和富有营养的食物，婴儿宜少量多次哺喂。予易消化和富有营养的食物，婴儿宜少量多次哺喂。 利尿药的应用：应掌握用药的时间，尽量在早晨及上午给药，利尿药的应用：应掌握用药的时间，尽量

18、在早晨及上午给药， 避免夜间尿量过多而影响休息。观察水肿体征的变化，每日测避免夜间尿量过多而影响休息。观察水肿体征的变化，每日测 量体重，记出入量，长期应用者注意心音、心率及电解质变化。量体重，记出入量，长期应用者注意心音、心率及电解质变化。 护理措施 2、吸氧吸氧 呼吸困难、发绀、低氧血症者给予吸氧。急性肺水呼吸困难、发绀、低氧血症者给予吸氧。急性肺水 肿的患儿吸氧时，湿化瓶内放入肿的患儿吸氧时，湿化瓶内放入20%30%20%30%乙醇，间歇吸乙醇，间歇吸 入，每次入，每次10201020分钟。分钟。 3 3、病情观察、病情观察 密切观察生命体征变化，定时测量呼吸、血压、密切观察生命体征变化

19、，定时测量呼吸、血压、 脉搏，注意心律、心率的变化，必要时进行心电监护，化脉搏，注意心律、心率的变化，必要时进行心电监护，化 验血清钠、钾、氯及检测血气分析。病情变化及时与医生验血清钠、钾、氯及检测血气分析。病情变化及时与医生 联系，防止继发感染，处理并发症联系，防止继发感染，处理并发症。 护理措施 4 4、应用洋地黄类药物的护理、应用洋地黄类药物的护理 用药前了解病人心、肾功能，是否使用利尿剂，有无电解用药前了解病人心、肾功能，是否使用利尿剂，有无电解 质紊乱。测量患儿脉搏：新生儿质紊乱。测量患儿脉搏：新生儿120120次次/ /分，婴儿分，婴儿100100 次次/ /分，幼儿分，幼儿808

20、0次次/ /分，学龄儿分，学龄儿6060次次/ /分时停药，报告分时停药，报告 医生。医生。 用药后观察药物毒性反应，小儿洋地黄中毒最常见的表现用药后观察药物毒性反应，小儿洋地黄中毒最常见的表现 是心率失常，如房室传导阻滞、期前收缩、阵发性心动过是心率失常，如房室传导阻滞、期前收缩、阵发性心动过 速、心动过缓；其次是胃肠道反应，有食欲不振、恶心、速、心动过缓；其次是胃肠道反应，有食欲不振、恶心、 呕吐；神经系统症状如嗜睡、头晕、色视等则较少见。呕吐；神经系统症状如嗜睡、头晕、色视等则较少见。 钙剂与洋地黄制剂有协同作用，应避免同时使用。钙剂与洋地黄制剂有协同作用，应避免同时使用。 护理措施 5 5、健康教育、健康教育 向患儿和家长介绍心衰的有关知识、诱发因素向患儿和家长介绍心衰的有关知识、诱发因素 及防治措施，根据不同病情制定适当的休息、饮食及生活及防治措施，根据不同病情制定适当的休息、饮食及生活 制度，减少焦虑及