以个人为中心的服务-郑

1、以个人为中心的服务,Patient-centered Care,首都医科大学中医药学院 郑淑美,病人 疾病,古代,侧重于“病人,了解你的病人是什么样的人，比了解他们患了什么病，要重要得多,Hippocrates,医生面对的两个重要范畴,古希腊医学： 四元素说-四体液说-气质学说,火（热） 血液（心） 多血质 水（冷） 黏液（脑） 黏液质 风（干） 黄胆汁（肝） 胆汁质 土（湿） 黑胆汁（脾） 抑郁质,多血质 （强而均衡,胆汁质 （强而不均衡,抑郁质 （弱,黏液质 （强而稳定,四体液说-气质学说,血液（心） 多血质 黏液（脑） 黏液质 黄胆汁（肝） 胆汁质 黑胆汁（脾） 抑郁质,了解你的病人是什

2、么样 的人，比了解他们患了 什么病，要重要得多,古人了解“人”比 了解“病”容易,判断病人,决定疗法,近代：侧重于“疾病,研究疾病 兴趣,研究病人 兴趣,生物医学辉煌进展,弊 端,寻找病因 （）忽视病人需要 （）不利于遵医 （）易于片面、封闭,生物-心理-社会医学模式,是人类发展的必然趋势； 是生物医学模式的延伸； 强调健康与疾病同人的关系； 用三维或多维的思维方式去观察和解决人类健康问题 健康观:健康的整体观,病人陈述其健康问题 医生了解两类同等重要的事项 医生的事项： 病人的事项： 病史 期望 查体 情感 实验室检查 恐惧、担忧 鉴别诊断 了解病患体验 整体评价与干预计划 旧模式固有的 与

3、病人协商 为新模式补充的 以病人为中心的临床诊疗模式（医患互动,两个中心与三个区别 全科医生以病人为中心 服务模式 医学观 专科医生以疾病为中心 思维方法,全科医生,借助仪器设 与病人及其 备了解疾病 家庭成为伙伴 信息 进行诊断和处理,理解病人了解需求,病是固定的 病人及背景固定 病人千变万化 疾病千变万化，服务变化 以疾病为中心 以病人为中心,专科医生,我思，故我在。 笛卡尔 动物是机器 笛卡尔 人是机器 (法)拉美特利,以疾病为中心的思维特点,心脏水泵，启动血液循环 四肢活动是杠杆运动 机械论 饮食是补充燃料 大脑如操纵盘 人是化学反应的容器 医化学派： 药物 化学反应,以病人为中心的基

4、本要求和六种含义： 了解、尊重病人， 帮助病人建立自我保健的意识与能力; 以需求为导向，为病人的健康全面负责， 提供整体性的全科医疗服务; 满足病人的需要，全面维护病人的整体健康。 1. 一种观念和态度 2. 一种设计和流程 3. 一种管理模式 4. 一种服务模式 5. 一种服务文化 6. 一种营销方式,i.无疾病时: （整体性照顾） 理解病人疾患( illness)并做出适当处置 ii.疾病未分化,有早期症状: 识别问题、预防性干预，使“健康疾病”逆转 iii.疾病（慢病）确诊时,全科医生必须注重研究“病人”范畴的理由,发展一种同时注重病人与疾病的综合性、整体性临床服务模式，是家庭医学面临的

5、严峻挑战,个体化病人管理 提高病人遵医嘱性 争取“最佳平衡状态,提高病人管理质量,中医全科医疗的服务，是面向个人、家庭、社区的服务，以整体观念为主导思想，辨证论治为诊治特点，将生物-心理-社会医学模式积极运用到临床，建立以人为中心、以家庭为单位、以社区为基础，维护和促进整体健康为目标，提供长期负责式照顾，连续、综合、便捷的基本卫生服务体系,第一节 以个人为中心的服务,个人 社区中的全体居民 健康人 病人 疾病disease 疾患illness 患病sickness,病人,disease （疾病 ：生物学定位） illness （病患 ：有不适症状） sickness （患病 ：社会承认）,就医

6、 目的、 期望、 情感,医生,显微镜 细胞 disease 肉 眼 人 illness 望远镜 背景 sickness,科学 + 艺术,满意,胜任,消费者,服务者,疾病disease,在一定致病因素作用下，人体稳定有序的生命活动遭到破坏，出现功能、代谢和形态结构的异常变化，存有生物学上的异常，从而表现为一系列临床症状和体征的生命过程,疾病 disease,甲骨文中已有“疾”字，并有“目疾”、“足疾”等名称，其涵义就是各该部位出现疼痛；“病”的字义则是人在床上（不能起来,活动受限）。 英语中disease一词就是由dis(不)和ease（舒服、安逸）合成的。 不是所有的疾病都伴有痛苦不适，如肿瘤

7、的早期、传染病的潜伏期，病人可以毫无不适之感； 不是所有的疼痛都是疾病，如儿童出牙、妇女分娩等；所以痛苦只是一种症状，并不是疾病,疾病 disease,随着医学的发展，人们查明一些症状常由一定的原因引起，这原因在人体内造成特定的病理改变，症状只是这些病理改变基础上出现的形态或功能的变化，这过程有一定的转归（死亡、致残、致畸等），于是人们称这一过程为疾病，对尚未查明原因者则称之为综合征,疾患illness,疾病前期机体的不适感，可表现出一定的症状和体征，可能仅仅是心理和社会方面的失调，不一定有生物学意义上的改变，主要依靠个体的自我感觉和判断，即亚健康状态,患病sickness,一种社会地位和状态

8、，即被他人认可处于不健康的状态，如真正处于疾病、疾患状态的人，或因为某种原因“诈病”需要免除社会责任、需要休息或需要医护人员照顾的人。 诈病：健康人为达到某种目的而伪装疾病。为了逃避外界某种不利于个人的情境，摆脱某种责任或获得某种个人利益，故意模拟或夸大躯体或精神障碍或伤残的行为,以个人为中心的服务,多为机体在内外环境的多种因素相互作用下出现的整体失衡、阴阳失调、气血津液代谢失常等反应,以个人为中心的服务,素问疏五过论“圣人之治病也，必知天地阴阳，四时经纪，五脏六腑，雌雄表里，刺灸砭石，毒药所主。从容人事，以明经道，贵贱贫富，各异品理，问年少长勇怯之理，审于分部，知病本始，八正九候，诊必副矣。

9、,以个人为中心的服务,中医全科医疗服务特征：整体性和个性化相融。 多从生物-心理-社会角度来考虑和解决个人健康问题； 诊疗上以问题为目标； 强调在整体观念的指导下，采用适宜技术，直觉领悟，司外揣内，揆度奇恒，辨证求因，审因论治,以个人为中心的服务,审因时，除了了解发病过程中可能作为致病因素的客观条件外，还要运用接诊技巧，全面收集症状、体征，系统地了解个人背景资料，多从病人期望与需求角度分析病人的就医原因，以期更利于健康维护,以个人为中心的服务,一、了解背景资料 二、分析求医因素 三、理解病人期望 四、尊重人的需要 五、采取适宜技术 六、开展个体化、整体性服务,一、了解背景资料,完整的背景 1、

10、个人背景 2、个人所在家庭的背景 3、家庭所处的社区背景 4、社区的社会背景,生态环境,国家、社会,社区、文化,家庭,个人,系统,器官,组织,细胞,分子,病人情境 (context,模糊、个体化、情绪化） (综合性系统性思维,疾病定位,精确、标准化、科学化,分析性还原性思维,向下,向上,人类学 心理学 社会学,生物医学,从系统理论看 人类生命及其研究,1、个人背景,性别、年龄、民族、职业、婚姻状况、籍贯、文化修养、爱好、政治地位、经济状况、价值观念、宗教信仰、人际关系、社会支持网络、性格、气质、能力、抱负、潜意识矛盾、生活挫折、防御机制和社会适应状况。 社会支持网络是“将三个或更多的人有目的地

11、连接起来,并将他们之间建立关系及连锁反应”。大都由具有相当密切的关系和一定信任程度的人所组成,2、家庭背景,家庭结构、家庭功能、家庭生活周期、家庭资源、家庭角色、家庭关系、家庭交往方式； 地理位置、居住条件、主要生活方式等,3、社区影响健康的因素,社区的社会制度、政治和经济状况、种族、文化、习俗、宗教信仰； 社区自然环境、社区资源、社区功能、社区服务网络、社区意识、社区关系、社区的影响力,二、分析求医因素,就诊原因： 不仅仅是疾病的严重性； 更涉及病人对症状的理解； 功能障碍对病人的影响和意义。 主动求医型 被动求医型,出现症状后,30%40%，不理会； 30%40%，采取自我保健措施； 10

12、%20%，征询亲戚朋友的意见或寻求民俗治疗； 5%20%，寻求专业性的医疗服务,促使病人就诊的原因,McWhinney超越诊断 躯体方面的不适超过了忍受的程度； 心理上的焦虑达到了极限； 出现信号行为；症状和体征 出于管理上的原因；（就业前体检、病假条、医疗证明、民事纠纷,促使病人就诊的原因,机会性就医； 周期性健康检查或预防、保健的目的； 随访 生物学原因，心理性原因、社会原因,病人就诊的3个主要期望,1）需要医生为其解决病痛 （2）需要医生提供其他方面的帮助：如开假条、诊断证明等 （3）要求与医生有相互理解和情感交流,影响求医行为的因素,病人的疾病因果观； 健康信念模式； 多层次的需要；

13、患病体验、痛苦感受； 相关的家庭因素和社会因素,一）健康信念模式 （二）疾病因果观 （三）患病体验 （四）患病行为 （五）病人角色,一）健康信念模式,病人在其自定义健康概念的基础上反映出来的对自身健康的关心程度，主要涉及求医行为的价值和可能性。 影响因素 对疾病威胁的感受 对保健行为带来的利益的认识,一）健康信念模式,影响以上个体化影响因素的因素-来自社会与自然等修正因素： 年龄、性别、种族等人口学特性影响； 人格、社会地位、同辈及相关团体压力等社会心理因素影响； 医生、家人或同事的告诫及宣传媒介的诱导等他人行动的提示； 以前与疾病的接触经验和获得的知识等建构因素影响,一）健康信念模式,全科医

14、生要了解病人对自身健康的关心程度，及其对有关疾病的严重程度和易感性等问题的认识程度。 健康信念模式还会影响： 病人对其医嘱的顺从性； 病人与医生的合作程度； 病人对疾病的焦虑程度和应对方式,一）健康信念模式,中医健康文化氛围 儒家、道家、释家 健康的相对性 设定目标时，必须衡量每一个病人的客观需要和主观愿望，以便清楚地确定切实可行的、特定的、医患双方都同意的健康目标，鼓励病人尝试达到其最佳健康状态的机会,二）疾病因果观,病人对自身疾病的因果看法，是病人解释自身健康问题的理论依据，受个人文化、家庭、宗教和社会背景等因素的影响。 产生相应的求医动机和求医行为。 不健康的疾病因果观，可能导致病人过度

15、求医、或拒绝求医等不良就医行为,二）疾病因果观,改变与重建 全科医生在了解个人因果观的基础上，对个人作详细的解释，争取在疾病因果观上与个人取得一致，减少不健康的就医行为。 与个人讨论主要问题：病因、时间、严重性、预后、影响、担忧和治疗，从而了解病人的疾病因果观,二）疾病因果观,量变到质变 在各类传媒的宣传； 社区广泛而持久的公共卫生教育； 医生家人正确的疾病因果观的影响。 中医全科医疗服务：从个人、家庭、社区入手，真正体现六位一体的服务。 预防、治疗、保健、康复、健康教育、计划生育,三）患病体验,指病人经历某种疾病时的主观感受。 社会学角度，分析患病过程，十个时期： 觉察到一些不连续的身体功能

16、障碍； 感觉到一些不连续的疾病症状； 尝试某种形式的自我保健； 利用家庭内可得到的内部资源； 利用某些非专业的外部资源； 求助于职业性非医疗资源； 求助于医生； 诊断与评估； 制定和实施处理计划； 治愈或成为慢性疾病或死亡,患病体验,主要表现为：七个方面： 精神与躯体的分离感； 孤独感与无助感；孤独、依赖、悲哀、愤怒、内疚和自责； 恐惧感和焦虑感； 对健康充满羡慕；实施健康教育的最好时机 疾患可以损害理性的本能并容易被激怒；医生要理解和容忍 失去时间变化的感觉； 拒绝接受症状并由此产生紧张心理。不利于适应带病生存的状态。 痛苦：肉体、精神、道德。医生的承诺：对病人的痛苦保持敏感并表示同情和支持

17、,四）患病行为,被确诊为疾病时，他在社会上扮演了病人角色，出现相应的疾患行为。 疾患对病人生活的影响： 危及躯体功能甚至生命，威胁集体的完整性； 搅乱生活规律或正常生活受到限制； 造成了经济拮据或社会地位的改变； 导致某些关系受到威胁或破裂； 威胁个人的生命； 导致生活意义的丢失； 打断重大人生计划,五）病人角色,指从常态的社会人群中分离出来的，处于病患状态中，有求医行为和治疗行为的社会角色。 社会身份和角色改变，表现出与病人角色相符合的行为，从而具有一定的特殊义务和权利,六）病人的权利和义务,1、解除或部分解除病人在健康状态时的社会责任和权利。社会人的基本权利； 2、受到社会的尊重和理解的权

18、利；病人的社会人格 3、及时就医、争取早日康复的义务；传染病人，社会责任和应尽义务； 4、遵守医疗保健部门有关规章制度的义务。 病人角色的首要义务：寻求帮助，积极求医,影响求医行为的核心因素： 个体化的疾病因果观和健康信念模式； 影响求医行为的重要构件： 个人的患病体验、痛苦感受、患病行为及其相关的家庭和社区因素,三、理解病人期望,一）理解病人对医生医疗技术的期望； （二）理解病人对医生服务技巧和态度的期望； （三）理解病人与医生建立起朋友式的关系的期望；医生的感情支持是病人康复最有效地动力,三、理解病人期望,四）理解病人有发挥自身主观能动性的期望；教育、咨询和帮助，使病人发挥自我康复的努力。

19、 （五）理解病人对医生提供帮助的期望； （六）理解病人对医生高尚医德的期望；工作认真、耐心和蔼、情操高尚、平等待患。 （七）理解病人对医疗条件和医疗环境的期望,四、尊重人的需要,是人的生命活动的内在规定性和存在方式。心理学家马斯洛把人的需要分为5个层次。 生理需要 安全需要 爱和归属的需要 自尊需要 自我实现的需要,一）尊重人的生理需要,机体的本能反应，是维持人类生命、生长发育的基础； 病人就诊第一需要：保持躯体的完整性和生命系统正常运转。 因健康问题就诊的病人的第一需要：解决生理需要问题,二）尊重人的安全需要,医护人员建立镇静自信、认真负责的态度与言谈举止，准确的诊断和令人信服的治疗措施以及

20、恰当的医患沟通和良好的医患关系,三）尊重人的爱和归属的需要,希望与医护人员建立一种充满爱的关系； 希望能被医护人员接受，得到医护人员的爱和帮助； 希望在适当的时候报答医护人员。 充分认识到病人对爱、感情交流和相互接纳的需要,四）尊重人的自尊的需要,人都有一种对于自尊、自重和来自他人的尊重的需要或欲望。 获得自信，健康必不可少的心理状态。 医生与病人成为朋友，进行平等交往，建立互相尊重、互相关心的平等关系，才能充分尊重病人的尊严和权利,五）尊重人的自我实现的需要,健康问题干扰了自我实现的计划，使病人产生痛苦和焦虑。 医生要在理解病人的基础上，帮助病人摆正疾病与健康的关系，使病人能做力所能及的工作

21、，以增强病人对医嘱的依从性和康复的信心,五、采用适宜技术-1,全科医生面对问题 急性病的处理； 疑难病的转诊； 慢性病的照顾； 传染病的管理； 个体和群体的卫生宣教； 病后的康复,五、采用适宜技术,一）重视基本接诊技巧； （二）善于运用概率方法； （三）处理存在的问题； （四）加强健康教育； （五）适时随访干预,一）重视基本接诊技巧,首诊。系统的病史询问、体格检查、实验室检验、选择性地应用COOP/WONCA功能状态量表等,1. :接诊,A、语言沟通技巧,基本原则,以良好的医患关系为基础 避免用医学术语问诊，多用比喻 不轻易打断病人的话题 保护病人的隐私 采用非判断性和接受的态度 适当地运用沉

22、默，让病人有机会调整情绪 分阶段安排问诊，以免引起疲倦或厌烦 耐心地问，认真地听，适当地反馈,了解病人叙述病史的方式,一次就诊叙述几个问题 不按优先顺序叙述问题，重要的可能没说 根据自己的疾病因果观来叙述问题 病人叙述的病史是未经组织的，没有因果联系 最敏感的问题可能是用间接或暗示的语言表达的 不希望穷追不舍 问题与疾病不一定是一回事，只注意问题 言外之意更重要，做一个细心的观察者,问诊的技巧,提问的技巧 倾听的技巧 反馈的技巧 沟通的技巧 说话的技巧 感情交流的技巧,问诊的性质,是一种技术，更是一种艺术 是诊断过程，也是治疗过程 是收集资料的过程，也是交流的过程 重在倾听，而不是提问,B、运

23、用非语言沟通技巧,目光 面部表情 身体语言 仪表 语音、语调、语速、语气 距离 触摸,C、反馈的技巧,鼓励：点头、睁眼、注视、身体前倾、出声 重复：证实、转换话题、澄清 解释：把一连串的事情联系起来，说明因果关系 运用例证：用比喻来帮助病人理解或说明对病人 的理解 理清头绪：理清前后关系、因果关系、轻重缓急,2.心理咨询,几乎80%以上居民都去过社区卫生机构 对有情绪障碍的病人，2/3未被识别 一项研究，7名抑郁病人中有6名不能识别 18名焦虑障病人中有15名不能识别，还漏掉了全部4名药物或酒精滥用者,问诊方式（BATHE方案,B（background）背景 A（affect）情感 T（tro

24、uble）烦恼 H（handling）处理 E（empathy）同情,B：你生活中发生了什么？ A：你有些什么感受？ T：什么事情让你最烦恼？ H：你是怎样处理它的？ E：对你来说这一定非常困难,病史摘要,某女，岁，小学退休教师。因“全身游走性疼痛伴失眠多梦、烦躁、夜间阵发性发热出汗”周。查体：生命体征正常，无阳性体征，关节无变形。 讨论、进行全面健康评价还需要了解哪些资料,1,五个方面,个人 家庭 社区 社会 疾病,个人与家庭,平时重视健康，订有多种健康科普读物，近日有三名一起退休的教师分别患“癌症”、“糖尿病”、“尿毒症”等不治之症。 退休较早工资低，近日儿子下岗 教学多年养成晚睡习惯,处

25、理,药物治疗 多虑平.1 2/日 黛立新 10mg 2/日 赛立泰 0.5mg 3/日 生活调整 合理作息时间表,加强户外运动 适当听音乐唱歌放松 多参加活动 与街道联系帮助解决儿子再就业问题,效果,1月半后,全身疼痛基本消失,清神改善,情绪稳定,睡眠改善（晚5-6小时）,其儿子也小区录为保安,3.让病人参与健康管理,男，岁、因左下腹隐痛不适年余，大小便正常，饮食正常。 专科医生如何处理？ 全科医生如何处理,2,专科医生,腹痛性质问诊 腹部重点查体 辅助检查 肠道炎症、过敏、溃疡、肿瘤、结核。 看的是病,全科医生,接诊了解个人与家庭（） 大学毕业生、身高.米，体重指数，家庭住房平方，三室二卫一

26、厅，爱人同住某化妆品西南片区总代理、爱人岁，大学生，为某保险公司会计，家中无子，夫妻生活有障碍。家系图如下,62,60,高血压,乳腺癌,39,3,3,3,高血压,大学毕业生、某化妆品西南片区总代理,先天性输卵管 闭锁致不孕,大学生 会计,大学生 老干部,农民,农民,农民 小学,农民,8,家中无子家庭功能不全，性生活有心理障碍（求子心切）家庭责任不多 职业特点应酬较多，饮酒,处理,必要的检查，调节胃肠神经功能药物 让病人和家人参加改善生活方式计划制订 双向心理咨询与疏导，面谈不孕问题明确双方对有子的想法必要时向专业人员咨询体外受精、宫内植入怀孕，解决关健问题 重视临床预防：都为高危人群，进行健康

27、教育生活方式改变；临床筛查血压，乳腺与宫颈涂片等,讨论行为生活方式,每天饮酒次次，每次从瓶瓶 做运动每周次，每次分，步行 饮食结构从动物蛋白植物蛋白、蔬菜与水果过渡 夫妻生活每周次，高质量，共同沟通意见一致,二）善于运用概率方法,概率：事件发生可能性的大小度量。 概率主要用来表示病人出现某种信号（症状、体征）时，推测其患某种疾病的可能性的预测值。 按照疾病概率的大小建立诊断假设； 有目的地制定出进一步的病史搜索、体征检查和实验室检查的计划； 根据所得结果，检验原先的诊断假设，鉴别并排除不支持的诊断，保留最为支持的诊断,二）善于运用概率方法,假设演绎法。 注意收集各类疾病发生现状、流行规律、各种

28、常见病的患病率及常见病主要症状发生的概率等基本数据，运用临床工作经验和多学科知识，建立更合理的诊断假设。 面向个人、家庭、社区，以问题为目标的健康照顾。 健康照顾的核心原则治病求本,避免诊疗过程中所带来的医院性损伤，避免诊疗不及时而贻误最佳的诊疗时机,尽量减少患者的候诊时间，特别是急诊患者,提供的服务必须有明确的科学理论依据。不能为了医院或个人利益在检查、用药、护理过程中随意增加或减少项目,对患者负责，在诊疗和服务过程中，尊重患者的选择、需求、价值。在所有的临床过程中，以患者的价值导向为工作导向，使他们满意,无论患者的性别、年龄、经济状况、社会地位如何，都要一视同仁,避免浪费，包括设备、人员、

29、供应品、时间、精力,三）处理存在的问题,四）加强健康教育,采用面谈沟通、环境和宣传媒介熏陶的方式。 指导病人改善求医行为，旨在增加病人对医嘱的依从性，纠正病人不良的健康信念模式和疾病因果观，帮助病人制定改善不良行为的措施,五）适时随访干预,随访，病人按照医生的要求而定期或不定期的就诊。 支持、解释和随访是病人管理中必要的部分,五）适时随访干预,需要随访的三类健康问题： 自限性 急重性 急性的、重要的、危及生命的问题住院治疗，出院后随访可保证管理的连续性 慢性病 不能治愈的疾患，强调照顾而不是治愈，从发现问题到治疗的任何阶段，常规的指导和周期性的复查，并对可能的并发症需要预见或确认，并可回顾治疗是否得当，是良好的临床管理的基础,五）适时随访干预,近期随访：主要观察病人治疗的效果及某些反映，并根据随访情况和复查结果来调整用药； 远期随访：可获得某一治疗方案的长期效果、远期并发症及生存时间，有利于筛选出更有效的治疗方法，并可建立资料档案，掌握某一疾病的发展规律，有助于医