第五章出血性与血栓性疾病实验诊断

1、第五章 出血性与血栓性疾病实验诊断第一节 概述 对血栓与止血的认识 出血与血栓性疾病的分类 出血与血栓性疾病的诊断 一、1、 Platelet adhesion reaction: platelet glycoprotein b- 经vWF介导黏附于暴露的血管内皮。 Platelet aggregation reaction: glycoprotein b/a fibrinogen 的介导发生聚集。 以上为第一相聚集，呈可逆反应 2、 血小板发生释放反应release reaction：ADP, ATP, 5-HT,AP(antiplasmin), PF4, -thromboglobulin

2、(-血小板球蛋白）等，加速血小板聚集反应，形成不可逆的第二相聚集反应。二、抗凝血途径：anticoagulant pathwayn 细胞抗凝作用Cellural anticoagulation ：体内单核-吞噬细胞系统,肝细胞 n 体液抗凝作用 Humoral anticoagulation ： （1）丝氨酸蛋白酶抑制物：抗凝血酶 （AT-）肝素辅酶（HC-） （2）蛋白C/蛋白S抗凝体系：活化的蛋白C在PS协同作用下，灭活 Fa、Fa，激活纤溶系统。 （3）组织因子途径抑制物：由内皮细胞和肝脏合成， 具有抑Fa、Fa的作用。 （4） 其他凝血蛋白：如2-巨球蛋白，1-抗胰蛋白酶等作用较弱。

3、三、 1、出血性疾病的分类 血管壁异常：先天性；获得性 血小板异常：数量异常；功能异常 凝血因子异常：先天性；获得性 循环抗凝物质增多：多为获得性 纤溶活性亢进 复合性因素：如DIC、恶性肿瘤、创伤、手术、器官移植等 2.血栓病的分类 n 遗传性/先天性：抗凝血酶、蛋白S、蛋白C和组织因子途径抑制物缺陷等 n 获得性/继发性：动、静脉血栓；新瓣膜血栓等四、出血性疾病的诊断 临床出血特征：一期止血缺陷，二期止血缺陷，纤溶活性亢进 实验诊断： 筛选试验：一期止血缺陷（采用BT和血小板计数）； 二期止血缺陷（采用APTT和PT） 纤溶活性亢进确诊试验：按临床需要，选择不同的实验，优化组合 血栓性疾病

4、的诊断 临床表现：疼痛、肿胀、脏器损害等 影像诊断：确定血栓栓塞部位第二节 血栓与止血实验检测一、 一期止血相关检查(一)筛查：Bleeding time(BT):1、延长： reference interval: 4.8-9.0 min, 9 min is prolong 1.血小板明显减少 2.血小板功能异常 3.严重缺乏某种凝血因子，如vWF4.血管异常 5.药物影响 2、evaluate of BT :sensitivity and specificity are bad，clinical significance is limit.（二）血管壁损伤的检测血管性血友病因子抗原测定 1.

5、血管性血友病因子（vWF ）是由内皮细胞和巨核细胞合成和释放的大分子糖蛋白2. vWF、纤维素连接蛋白（Fn)可与血小板糖蛋白 GPb/a结合，诱导血小板聚集。3. vWF还是保护因子活性和稳定因子 mRNA的物质，可促进因子的合成和分泌。4、vWF测定临床意义：n 减低：见于血管性血友病。 1型：vWF量的部分缺失 2型：vWF量可减低或正常（主要是质的异常） 3型：vWF量的完全缺失n 增高：见于血栓病，如心肌梗死、心绞痛、脑血管病变、DM、妊娠高血压、肾小球疾病、大手术后等。（三） 血小板功能的检测血小板膜糖蛋白检测 GPb- ：巨大血小板综合征 GPb/a ：血小板无力症 P-选择素

6、：血小板颗粒缺乏 采用流式细胞术 1、血小板功能的检测血小板聚集试验platelet aggregation,PagT（1）methodn Turbidimetric methodn Impendance measurement2、血小板聚集试验(PAgT)临床意义:增高：反映血小板聚集功能增强。见于血栓前状态和血栓性疾病。 减低：反映血小板聚集功能减弱。见于血小板无力症、肝硬化、骨髓增生性疾病、ITP、急性白血病、服用抗血小板药物、低（无）纤维蛋白原血症。二、二期止血相关检查（一）Activated partial thromboplastin time(APTT)临床意义：是内源性凝血系统

7、的筛选试验 1、延长见于： n 、明显减少，如血友病甲、血友病乙和因子缺乏症； n 严重的纤维蛋白原、凝血酶原、因子、缺乏（均属共同途径所需凝血因子）； n 严重的肝病（不能满足正常机体所需凝血因子的供给）； n 监测普通肝素治疗或血液循环中是否有抗凝物质（如狼疮抗凝物质）存在； 2、 缩短见于：血液高凝状态如血栓性疾病等。（二）血浆凝血酶原时间测定（PT）n 报告方式：PT（秒）；PTR；INR。 n PT：11-13秒，超过正常3秒以上为异常 n 凝血酶原比值（PTR）：即被检血浆凝血酶原时间（秒）与正常血浆的凝血酶原（秒）的比值，参考值为1.00.05； n ISI：国际敏感度指数，IS

8、I值越小（2.0，则组织凝血活酶的敏感性越高，一般采用兔脑粉（因子广泛存在于各组织中，以脑、肺、胎盘中含量最高。 n INR：国际标准化比值，INR=PTRISI， 参考值1.00.1。 n Reference intervalsn 临床意义： PT延长：见于 先天性凝血因子、及纤维蛋白原缺乏。 后天性凝血因子缺乏，主要见于维生素K缺乏、严重的肝脏疾病、纤溶亢进、DIC、口服抗凝剂、血循环中有抗凝物质存在； PT缩短：见于血液高凝状态和血栓性疾病，如DIC高凝期、心肌梗死、脑血栓形成等。 （三）Fibrinogen, Fg reference interval:2-4g/L increase

9、prethrombotic state, thrombotic diseases elderly people the third trimester of pregnancy stree reaction in physiological condition decrease Primary hyperfibrinolysis Secondary hyperfibrinolysis-DIC serious hepatitis,cirrhosis二、 抗凝血相关检查1、 血浆凝血酶时间 (thrombin time, TT) 参考值 : 超过正常对照3s有意义。 临床意义 : 延长见于： 低（

10、无）Fg血症(0.7-1.0 g/L)；DIC；血中有Heparin(治疗)或类Heparin样物质(SLE)。 治疗监测：溶栓治疗是维持在1.5-2.5倍。2、 病理性抗凝物质检测TT延长的甲苯胺蓝纠正试验toluidine blue correction在TT延长的受检血浆中加入少量甲苯胺蓝: 若恢复正常或明显缩短，表示血浆中有类肝素物质存在或肝素增多。 若不缩短，表示血浆中存在其他抗凝血酶类物质或缺乏纤维蛋白原。 血中类肝素样物质增多，见于： 严重肝病 DIC 过敏性休克 肝叶切除和肝移植后等。3、 肝素定量检测heparin（1）临床意义 a) 肝素治疗监测 b) 肝素样抗凝物检测：

11、l 如肿瘤细胞分泌肝素样抗凝物质 l 由某些疾病造成肝功能损伤时导致肝素在肝脏的降解作用下降 （2）评价：APTT、TT及甲苯胺蓝纠正实验可以监测肝素的存在或监测治疗肝素的用量，但均为间接实验。发色底物法直接检测血浆中肝素或肝素样抗凝物质 但含量则更具有临床意义。 4、血栓形成的常用检测PC和PS活性测定PC和PS 减低往往伴随着血栓的形成、 口服抗凝剂使用和肝功能障碍。 方法：发色底物法或凝固法 PC减低：见于先天性或获得性PC缺陷（如肝病、vitK缺乏等） PS减低：见于先天性或获得性PS缺陷（如肝病、vitK缺乏等）三、 纤溶活性相关检查D-dimer： 继发性纤溶为阳性或增高 原发性纤

12、溶早期为阴性或不升高 排除性诊断DVT和PE 溶栓治疗的监测指标之一第三节 常见出血性疾病的实验诊断一、出血性疾病筛选试验的临床应用 （一）一期止血缺陷筛查试验的应用 1. BT和PLT都正常 2. BT延长，PLT减少 3. BT延长，PLT增多 4. BT延长，PLT正常 （二）二期止血缺陷筛查试验的应用 1. APTT和PT都正常 2. APTT延长，PT正常 3. APTT正常，PT延长 4. APTT和PT都延长 （三）纤溶活性亢进性出血筛选试验的应用 1. FDP和D-D都正常 2. FDP阳性，D-D阴性 3. FDP阴性，D-D阳性，此时FDP可能是假阴性 4. FDP和D-D

13、都阳性 二、出血性疾病 （一）血小板疾病 1. 免疫性血小板减少症（ITP） 2. 血小板功能异常（二）遗传性凝血因子缺陷症 1. 血管性血友病 2. 血友病：A型和B型是性连锁隐性遗传 （三）获得性凝血因子缺乏血管性血友病vWD病因：构成因子复合物中的vWF因子基因的合成与表达缺陷导致vWF质或（和）量的异常所引起的出血性疾病。临床表现：皮肤、粘膜出血，很少有关节腔和肌肉群等深部组织的出血倾向。实验室检查： 筛选：血小板计数（正常）、BT延长、APTT延长； 确证：F:C、vWF:Ag、vWF:Rcof及vWF多聚体等。血友病hemophilia病因：性连锁隐性遗传；基因缺陷导致激活凝血酶原

14、酶的功能发生障碍所引的出血性疾病。 临床特征：出血常发生在负重的大关节腔内和负重的肌肉群内。 实验诊断： 筛选：APTT延长、PT正常 确证：凝血因子活性检测 临床分型： 重型：Ag,:Ag活性5%40%之间 获得性凝血因子缺乏1. 肝脏疾病 2. 维生素K依赖因子缺乏症（，） 3. 肝素样抗凝物质增多 4. 抗凝血药物和溶栓药物的使用 口服抗凝剂：INR 23 溶栓治疗：Fg在1.21.5g/L；TT是正常对照值1.52.5倍；FDP在300400mg/L为宜。 应用肝素：APTT维持在正常对照值1.52.5倍。 抗血小板药： 第四节 常见血栓性疾病的实验诊断一、遗传性易栓症 thrombo

15、philia包括易引起血栓栓塞的抗凝因子缺陷、凝血因子缺陷、纤溶因子缺陷以及代谢障碍等一类疾病。 1.抗凝血酶缺陷症：常染色体显性遗传 2.蛋白C缺陷症：基因突变 3.蛋白S缺陷症：基因突变二、获得性血栓性疾病1.深静脉血栓形成和肺栓塞 （1）deep vein thrombosis,DVT： （2）pulmonary infarction,PI （3）pulmonary embolism,PE2.弥散性血管内凝血获得性血栓性疾病DIC Disseminated introvescular coagulation 由多种致病因素，导致全身微血管内微血栓的形成，消耗了大量的血小板和凝血因子，并引起继发性纤溶亢进，造成临床血栓-出血综合征。本章小结：掌握： 凝血途径、抗凝血途径、纤溶途径 APTT、PT、D-D检测DIC熟悉： 出血